PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOT

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
Nama FKTP
Kepala FKTP
Bendahara
Bulan

:
:
:
:

No. BKU
1

Jan-15

Tanggal
2
1

0001.a/BO2
0001/BO2
0002.a/BO2
0002/BO2
0002.a/BO2
0002.b/BO2
0002.c/BO2
0002.d/BO2
0003.a/BO2
0003/BO2
0003.a/BO2
0003.b/BO2
0004/BO2
0005/BO2

No. Dokumen
3

5-Jan
8-Jan CHQ.....
8-Jan
25-Jan CHQ.....
25-Jan
25-Jan
25-Jan
25-Jan
25-Jan
31-Jan CHQ.....
31-Jan
31-Jan
31-Jan
31-Jan
31-Jan

0001
0002
0002.a
0002.b
0002.c
0002.d
0003
0002.a
0002.b
0004
0005

TOTAL
Kas di Bendahara :
132,110,000
( Seratus Tiga Puluh Dua Juta Seratus Sepuluh Ribu Rupiah)
Terdiri dari :
a. Tunai
b. Saldo Bank
132,110,000
c. Pajak Belum disetor
Mengetahui :
Kepala FKTP....................

....................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU KAS UMUM
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Uraian
4

Kode Rek.
5

Penerimaan
6

Saldo Awal Bulan Januari

50,000,000
300,000

Diterima Dana Kapitasi JKN Januari

Tarik Tunai

byr pd XXXX cs SPPD....

5.2.2.15.01
2,100,000

Tarik Tunai

byr pada Toko Jaya pembelian ATK

diterima PPN an Toko Jaya sesuai BKU No 0002
disetor PPN an Toko Jaya sesuai BKU No 0002
diterima PPh 22 an Toko Jaya sesuai BKU No 0002
disetor PPh 22 an Toko Jaya sesuai BKU No 0002

5.2.2.01.01
190,909
28,636
15,490,000

Tarik Tunai

bayar jasa pelayanan bln januari An.xxx

diterima PPh 21 an XXX sesuai BKU No 0003
disetor PPh 21 an XXX sesuai BKU No 0003
bayar pada .... Pembelian materai/benda pos
bayar pada .... Pembelianbbm operasional puskel BA

TOTAL

epuluh Ribu Rupiah)

5.1.1.02.01
500,000
5.2.2.01.04
5.2.2.01.06

68,609,545

Pengeluaran
7

28,636
15,490,000
15,000,000
500,000
90,000
400,000

Saldo
8
100,000,000
150,000,000
150,000,000
149,700,000
149,700,000
147,600,000
147,790,909
147,600,000
147,628,636
147,600,000
147,600,000
132,600,000
133,100,000
132,600,000
132,510,000
132,110,000

36,499,545

132,110,000

300,000
300,000
2,100,000
2,100,000
190,909

132,110,000

......., xx ......................... 201x

Bendahara Dana Kapitasi JKN

....................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PAJAK
Nama FKTP
Kepala FKTP
Bendahara
Jenis Pajak
No
Urut
1
1
2

:
:
:
: PPh 21

Tanggal

No. BKU

Uraian

31-Jan
31-Jan

0003.a/BO2 diterima PPh 21 an XXX sesuai BKU No 0003

0003.b/BO2 disetor PPh 21 an XXX sesuai BKU No 0003

Jumlah Bulan ini

Jumlah s.d Bulan Lalu
Jumlah s.d Bulan ini

Mengetahui :
Kepala FKTP....................

....................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PAJAK
Nama FKTP
Kepala FKTP
Bendahara
Jenis Pajak
No
Urut
1

:
:
:
: PPN

Tanggal

No. BKU

Uraian

1
2

25-Jan
25-Jan

0002.a/BO2 diterima PPN an Toko Jaya sesuai BKU No 0002

0002.b/BO2 disetor PPN an Toko Jaya sesuai BKU No 0002

Jumlah Bulan ini

Jumlah s.d Bulan Lalu
Jumlah s.d Bulan ini

Mengetahui :
Kepala FKTP....................

....................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PAJAK
Nama FKTP
Kepala FKTP
Bendahara
Jenis Pajak
No
Urut
1
1
2

:
:
:
: PPh 22

Tanggal

No. BKU

Uraian

25-Jan
25-Jan

0002.c/BO2 diterima PPh 22 an Toko Jaya sesuai BKU No 0002

0002.d/BO2 disetor PPh 22 an Toko Jaya sesuai BKU No 0002

Jumlah Bulan ini

Jumlah s.d Bulan Lalu
Jumlah s.d Bulan ini

Mengetahui :
Kepala FKTP....................

....................................
NIP.

A PULUH KOTA

Pemotongan
(Rp.)
5

Penyetoran
(Rp.)
6

500,000
500,000

500,000

500,000

500,000

500,000

Sisa
(Rp.)
7
500,000
-

......., xx ......................... 201x

Bendahara Dana Kapitasi JKN

....................................
NIP.

A PULUH KOTA

Pemotongan
(Rp.)
5

Penyetoran
(Rp.)
6

Sisa
(Rp.)
7

190,909
-

190,909

190,909

190,909

190,909

190,909

190,909
-

......., xx ......................... 201x

Bendahara Dana Kapitasi JKN

....................................
NIP.

A PULUH KOTA

Pemotongan
(Rp.)
5

Penyetoran
(Rp.)
6

28,636
-

28,636

28,636

28,636

28,636

28,636

Sisa
(Rp.)
7
28,636
-

......., xx ......................... 201x

Bendahara Dana Kapitasi JKN

....................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PEMBANTU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
TAHUN ANGGARAN 2015
Nama FKTP

Tanggal
1
2-Jan
5-Jan
8-Jan
25-Jan
31-Jan

No. BKU
2

Uraian
3
Saldo Awal Januari
Diterima Dana Kapitasi JKN Januari
0001/BO2 Pergeseran Uang
0002/BO2 Pergeseran Uang
0003/BO2 Pergeseran Uang

Mengetahui :
Kepala FKTP....................

....................................
NIP.

Penerimaan
4
50,000,000

ULUH KOTA
BANK
I JKN
5

Pengeluaran
5

300,000
2,100,000
15,490,000

Saldo
6
100,000,000
150,000,000
149,700,000
147,600,000
132,110,000

......., xx ......................... 201x

Bendahara Dana Kapitasi JKN

....................................
NIP.

Contoh Transaksi di Januari 2015

1 Saldo awal Januari 2015 di Bank Rp.100.000.000,2 Tanggal 5 Januari 2015 diterima Dana Kapitasi bulan Januari 2015 sebesar Rp.50.000.000,3 Tanggal 8 Januari 2015 Bayar Biaya Perjalanan Dinas An. XXXX Cs tgl 6 dan 7 Januari (3 Orang
4 Tanggal 25 Januari 2015 Belanja ATK ke Toko JAYA Rp.2.100.000.5 Tanggal 31 Januari 2015 Bayar jasa pelayanan bulan januari 2015 an...... Rp.15.000.000 (terdap
6 Tanggal 31 Januari 2015 beli materai 3.000 sebanyak 10 buah dan materai 6.000 sebanyak 10 b
7 Tanggal 31 Januari 2015 beli BBM operasional puskel BA...... Rp.400.000 (Materai Rp.3.000)

sebesar Rp.50.000.000,s tgl 6 dan 7 Januari (3 Orang, 2 Hari) Rp.300.000

an...... Rp.15.000.000 (terdapat PPh 21 sebesarRp500.000)

materai 6.000 sebanyak 10 buah
00.000 (Materai Rp.3.000)