PERMINTAAN DAN BERITA ACARA PENERIMAAN VAKSIN RUTIN

PUSKESMAS TANJUNG PATI

Pada hari ini . tanggal .. tahun 2016, kami yang bertanda tangan di baw
Puskesmas Tanjung Pati, telah menerima sejumlah Vaksin rutin seperti terdaftar di bawah ini :

No

Nama Vaksin

Jumlah
Sisa Stok
Satuan
Pemakaian
Puskesmas
Permintaan

Vaksin BCG

Ampul

Pelarut BCG

Ampul

DPT / HB

Vial

Polio

Vial

Pipet Polio

Vial

Campak

Vial

Pelarut Campak

DPT / HB - Hib

Unijeck HB

Ampul
Vial
Schak

10 Vaksin TT

Vial

11 Vaksin DT

Vial

12 Vaksin TD

Vial

13 Spuit 0.05 ml

Schak

14 Spuit 0.5 ml

Schak

15 Spuit 5 ml

Schak

16 Safety Box
Diketahui
Kepala Puskesmas Tanjung Pati

Tanjung Pati,
Koordinator Imunisasi

dr. Eka Fetria

Nip. 19790204 200604 2 017

Iksir Jauhari
Nip. 19810912 200604 2 009

Yang Menerima

Tanjung Pati,
Instalasi Farmasi Kabupaten Lim
Yang Menyerahkan

.
Nip. .

BUJANG
Nip. 19650808 199103 1 004

MAAN VAKSIN RUTIN

PATI

yang bertanda tangan di bawah ini Kepala

erdaftar di bawah ini :

Jumlah
Di
Berikan

No.
Batch

Exp.
Date

ng Pati,
dinator Imunisasi

19810912 200604 2 009

ng Pati,
lasi Farmasi Kabupaten Lima Puluh Kota
Menyerahkan

19650808 199103 1 004