LAPORAN PENELITIAN SPJ

BULAN :
UNIT KERJA
KEGIATAN

:
:

PERHITUNGAN PERTANGGUNGJAWABAN :
1. Jumlah Anggaran

Rp

2. Sisa Bulan Lalu

Rp

3. SP2D

Tanggal :

Nomor :

Rp

SP2D

Tanggal :

Nomor :

Rp

SP2D

Tanggal :

Nomor :

Rp

SP2D

Tanggal :

Nomor :

Rp

SP2D

Tanggal :

Nomor :

Rp

Jumlah SP2D

Rp

4. SPJ ( Surat Pertanggungjawaban )

Rp

5. Sisa Bulan ini

Rp

HASIL PENELITIAN
Pernyataan Bukti-Bukti :

Jumlah SPJ yang

dipertanggungjawabkan
Rp

Jumlah keseluruhan yang

harus dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp

Ada

Tidak

1.

Surat Pengantar Nomor :

Tanggal :
Ditandatangani Pengguna Anggaran dan Stempel SKPD.

2.

Buku Kas Umum

3.

Daftar Pengumpul

4.

Foto Copy SP2D Bulan Lalu

5.

6.

Laporan Pertanggungjawaban SPJ :

- Fungsional ke BUD/DPPKA
- Administratif ke Pengguna Anggaran
Surat Pengesahan SPJ

7.

Berita Acara Pemeriksaan Kas ( Minimal 3 bulan sekali )

Jumlah Keseluruhan Yang

Bisa Dimintakan SP2D
Rp

Korektor
Parap

Nama
:
Nip.
:
Tanggal :

c
SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D

: DINAS KESEHATAN
: PUSKESMAS KESESI I
: Honorarium Jasa Pelayanan Kesehatan
: Rp87,360,000

Bukti A2

Rp87,360,000

KETERANGAN

Ada Tidak
Tidak
1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang
dimintakan SP2D

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Rp87,360,000

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

JASA PELEYANAN PUSKESMAS

Ada

Tidak

16.

SK Bupati Pekalongan/SK Kepala Dinas

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Perintah/Surat Tugas

Lengkapi/dirubah

18.

SK Pendidikan, SK Jab dan SK terakhir Kepegawaian yg dimilik Lengkapi/dirubah

19.

Sasaran Kinerja Pegawai/SKP

Lengkapi/dirubah

20.

Daftar Hadir

Lengkapi/dirubah

21.

Daftar Penerimaan

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang
dimintakan SP2D

22.

SSP PPh Pasal 21 PNS Gol III 5% dan Gol IV 15%

Lengkapi/dirubah

Rp87,360,000

Non PNS 6%

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D

BUKTI A2
Ada

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Pengadaan Alat Kesehatan Penunjang Puskesmas
Rp 200.000,-

Rp 200.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp 200.000,-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

HONORARIUM KEGIATAN
Ada
Tidak
16.
Surat Keputusan/Surat Perintah

Lengkapi/dirubah

17.

Daftar Penerimaan Honor

Lengkapi/dirubah

18.

SSP PPh Pasal 21 PNS Gol III 5% dan Gol IV 15%

Non PNS 5%

Lengkapi/dirubah

19.

Untuk honor profesional fee ditambah kelengkapan:

Daftar Hadir

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp 200.000,-

Lengkapi/dirubah

20.

Bukti Kompetensi/Keprofesionalan

Lengkapi/dirubah

21.

Materi yang disampaikan

Lengkapi/dirubah

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp 200.000,-

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

UPAH HARIAN/BORONGAN/MINGGUAN
Ada
Tidak
16.
Surat Keputusan/Surat Perintah

Lengkapi/dirubah

17.

Daftar Penerimaan Honor

Lengkapi/dirubah

18.

Daftar Hadir

Lengkapi/dirubah

SSP PPh Pasal 21 untuk non PNS 5% setelah

dikurangi PTKP bila per hari lebih dari 150.000,dan bila per bulan > 1.320.000,-

Lengkapi/dirubah

19.

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

LEMBUR
Ada
16.

Rp

Tidak
Surat Perintah

Lengkapi/dirubah

17.

Jadwal Lembur

Lengkapi/dirubah

18.

Daftar Hadir Lembur

Lengkapi/dirubah

19.

Daftar Penerimaan Lembur

Lengkapi/dirubah

20.

SSP PPh Pasal 21 PNS Gol III 5% dan Gol IV 15%

Non PNS 5%

Lengkapi/dirubah

Laporan Hasil Lembur

Lengkapi/dirubah

21.

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D
Bukti A2

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Pelayanan Administrasi Perkantoran
Rp .225.000,-

: Rp .225.000,-

KETERANGAN

Ada Tidak
Tidak
1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp .225.000,-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Rp .225.000,-

BELANJA SURAT MENYURAT

Ada

Tidak

16.

Nota Perangko, Meterai, dan Benda Pos

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

Lengkapi/dirubah

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup

No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp .225.000,-

BUKTI A2
Ada

: Rp. 9.760.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA ALAT TULIS KANTOR

Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 9.760.000,-

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Lengkapi/dirubah

Rp. 9.760.000,-

22.

Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan PPh

Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP (keduanya
dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

BUKTI A2
Ada

; Rp. 14.850.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
14,850,000.00

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA BARANG CETAK

Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah
Lengkapi/dirubah

22.
Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan
PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP
(keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 14.850.000,-

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 14.850.000,-

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
BLUD
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D
BUKTI A2

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KESESI I
Belanja Foto copy
Rp. 672.600,-

Rp. 672.600,-

KETERANGAN

Ada Tidak
Tidak
1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp. 672.600,-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA PENGGANDAAN
Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)
Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

22.

Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% Lengkapi/dirubah

dan PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber
NPWP (keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan
Pajak)

Rp. 672.600,-

Lengkapi/dirubah

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 672.600,-

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BELANJA BAHAN MAKMIN HARIAN DAN TAHAN LAMA PASIEN

Ada

Tidak

16.

Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah

Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan

PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP
(keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

Lengkapi/dirubah

22.

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D

BUKTI A2
Ada

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas
Rp. 40.000,-

: Rp. 40.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA MAKAN DAN MINUM RAPAT

Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan ( > 1 juta Rp.)

Lengkapi/dirubah

18.

Undangan dan Tanda terima undangan

Lengkapi/dirubah

19.

Daftar Hadir

Lengkapi/dirubah

20.

Notulen

Lengkapi/dirubah

21.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

22.

jika pembelian di warung / catering SSP PPh Pasal 23 =

2%.ber NPWP/4% tdk ber NPWP (dihitung dari DPP jika
transaksi > Rp.1.000.000,- dan jika s/d Rp.1.000.000,dihitung dari bruto)

Lengkapi/dirubah

Jika pembelian bahan makanan & makanan di toko >

Rp.1.000.000,-dikenakan PPN 10% dan jika > Rp.
2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan SSP PPh 22
1,5% berNPWP dan 3% tidak berNPWP (dihitung dari DPP)

Lengkapi/dirubah

23.

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 40.000,-

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Rp. 40.000,-

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA MAKAN DAN MINUM HARIAN PEGAWAI

Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan (Harian Pegawai, Rapat > 1 juta rp.)

Lengkapi/dirubah

18.

Presensi (Daftar hadir)

Lengkapi/dirubah

19.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

20.

Jika pembelian di warung/catering SSP PPh Pasal 23 =

2%.ber NPWP/4% tdk ber NPWP (dihitung dari DPP
jika transaksi > Rp.1.000.000,- dan jika s/d
Rp.1.000.000,- dihitung dari bruto)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika pembelian bahan makanan dan makanan di toko >

Rp.1.000.000,-dikenakan PPN 10% dan jika > Rp.
2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan SSP PPh 22
1,5% berNPWP dan 3% tidak berNPWP (dihitung dari
DPP)

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Rp

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA MAKAN DAN MINUM TAMU

Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan ( > 1 juta Rp.)

Lengkapi/dirubah

18.

Undangan (menyesuaikan)

Lengkapi/dirubah

19.

Daftar Hadir tamu

Lengkapi/dirubah

20.

Jika > Rp.10.000.000,harus LS (kelengkapan

disesuaikan dengan Perpres 54/2010 & Perbup No. 50
Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika pembelian di warung / catering SSP PPh Pasal 23

= 2%.ber NPWP/4% tdk ber NPWP (dihitung dari DPP
jika transaksi > Rp.1.000.000,- dan jika s/d
Rp.1.000.000,- dihitung dari bruto)

Lengkapi/dirubah

22.

Jika pembelian bahan makanan & makanan di toko >

Rp.1.000.000,-dikenakan PPN 10% dan jika > Rp.
2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan SSP PPh 22
1,5% berNPWP dan 3% tidak berNPWP (dihitung dari
DPP)

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Rp.

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA MAKAN DAN MINUM EXTRA FOODING

Ada
Tidak
16.
Nota (Harian Pegawai, Rapat)

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan (Harian Pegawai, Rapat > 1 juta rp.)

Lengkapi/dirubah

18.

SK Bupati

Lengkapi/dirubah

19.

Daftar tanda terima

Lengkapi/dirubah

20.

Daftar Hadir

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp.10.000.000,harus LS (kelengkapan

disesuaikan dengan Kepres 80/2003 & SE Bupati Pkl
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

22.

Jika pembelian di warung / catering SSP PPh Pasal 23

= 2%.ber NPWP/4% tdk ber NPWP (dihitung dari DPP
jika transaksi > Rp.1.000.000,- dan jika s/d
Rp.1.000.000,- dihitung dari bruto)

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Rp.

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA MAKAN DAN MINUM MINGGUAN

Ada
Tidak
16.
Nota (Harian Pegawai, Rapat)

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan (Harian Pegawai, Rapat > 1 juta rp.)

Lengkapi/dirubah

18.

SK Bupati

Lengkapi/dirubah

19.

Daftar tanda terima

Lengkapi/dirubah

20.

Daftar Hadir

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp.10.000.000,harus LS (kelengkapan

disesuaikan dengan Kepres 80/2003 & SE Bupati Pkl
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

22.

Jika pembelian di warung / catering SSP PPh Pasal 23

= 2%.ber NPWP/4% tdk ber NPWP (dihitung dari DPP
jika transaksi > Rp.1.000.000,- dan jika s/d
Rp.1.000.000,- dihitung dari bruto)

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Rp.

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
:
FKTP
:
KEGIATAN
:
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D:

BUKTI A2

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas
Rp. 360.000,-

: Rp. 360.000,-

KETERANGAN

Ada Tidak
Tidak
1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp. 360.000,-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 360.000,-

BELANJA TRANSPORTASI & AKOMODASI

Ada

Tidak

16.

Daftar Hadir

Lengkapi/dirubah

17.

Daftar Penerimaan

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

18.

Nota Akomodasi

Lengkapi/dirubah

Rp. 360.000,-

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

SPJ PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS KESESI I BULAN JULI 2015

SPJ PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS KESESI I BULAN JULI 2015

SPJ PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS KESESI I BULAN JULI 2015

32
8

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA SEWA
Ada
Tidak
16.

Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Perjanjian Sewa

Lengkapi/dirubah

18.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

19.

Sewa tanah dan bangunan dikenakan PPh 23

10 % bersifat final

Lengkapi/dirubah

20.

Selain sewa tanah dan bangunan dikenakan PPh ps.23

2% berNPWP / 4% tdk berNPWP, bila < 1 juta dihitung
dari dari brutto, bila > 1 juta ditambah PPN 10%
Dihitung dari DPP

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA DOKUMENTASI
Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Jika pembelian untuk keperluan dokumentasi > 1

juta(seperti roll film, batu baterai dll) sama seperti
kelengkapannya pengadaan barang/jasa dan dikenakan
PPN 10%

Lengkapi/dirubah

18.

Jika pembelian untuk keperluan dokumentasi > 2

juta(seperti roll film, batu baterai dll) sama seperti
kelengkapannya pengadaan barang/jasa dan dikenakan
PPN 10% dan PPh Ps 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber
NPWP (keduanya dihitung dari DPP)

Lengkapi/dirubah

19.

Untuk jasa dokumentasi/foto dikenakan PPh Ps 23 2%

ber NPWP/4% tdk ber NPWP dihitung dari Bruto. Jika
lebih dari Rp 1 juta dikenakan PPN 10% dan PPh 23
(keduanya dihitung dari DPP)

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
BLUD
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D
BUKTI A2

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Belanja Telepone
Rp. 712.919,-

: Rp. 712.919,-

KETERANGAN

Ada Tidak
Tidak
1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp. 712.919,-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 712.919,-

BELANJA JASA KOMUNIKASI, SUMBER DAYA AIR DAN LISTRIK

Ada

Tidak

16.

Rekening Telepon

Lengkapi/dirubah

17.

Rekening Air

Lengkapi/dirubah

18.

Rekening Listrik

Lengkapi/dirubah

19.

Rekening Kawat/Fax/Internet

Lengkapi/dirubah

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 712.919,-

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUME

SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Pelayanan Administrasi Perkantoran
Rp 2.446.700,-

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
BLUD
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D
BUKTI A2

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Belanja kawat/internet
Rp. 454.800,-

: Rp. 454.800,-

KETERANGAN

Ada Tidak
Tidak
1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp. 454.800,-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 454.800,-

BELANJA JASA KOMUNIKASI, SUMBER DAYA AIR DAN LISTRIK

Ada

Tidak

16.

Rekening Telepon

Lengkapi/dirubah

17.

Rekening Air

Lengkapi/dirubah

18.

Rekening Listrik

Lengkapi/dirubah

19.

Rekening Kawat/Fax/Internet

Lengkapi/dirubah

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp. 454.800,-

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUME

SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Pelayanan Administrasi Perkantoran
Rp 2.446.700,-

BUKTI A2
Ada

Rp. 2.421.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
2,421,000.00

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA ALAT LISTRIK ELEKTRONIK

16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak
Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah

Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan

PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP
(keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

Rp

2,421,000.00

Lengkapi/dirubah

17.

22.

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Lengkapi/dirubah

Rp

2,421,000.00

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA DEKORASI
Ada
Tidak
16.

Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Jika pembelian untuk keperluan dekorasi > 1 juta Rp.

(seperti pembuatan spanduk dll) sama seperti
kelengkapannya pengadaan barang/jasa dan dikenakan
PPN 10% dan bila > 2 juta ditambah PPh Ps 22
1,5%ber NPWP/3% tdk ber NPWP (dihitung dari DPP)

Lengkapi/dirubah

18.

Jika spanduk, dilengkapi daftar lokasi pemasangan

Lengkapi/dirubah

18.

Jika > Rp.10.000.000,- harus LS (kelengkapan

disesuaikan dengan Kepres 80/2003 & SE Bupati Pkl
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

19.

Bukti visual (foto)

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D
BUKTI A2

: DINAS KESEHATAN
: BLUD PUSKESMAS KESESI I
: Belanja Surat Kabar
: Rp 240.000,.;
Rp 240.000,-

KETERANGAN

Ada Tidak
Tidak
1.

A2 Asli bermaterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp 240.000,-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA SURAT KABAR/MAJALAH

Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di Lengkapi/dirubah

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp 240.000,-

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

22.

Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% Lengkapi/dirubah

dan PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber
NPWP (keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan
Pajak)

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

Rp 240.000,-

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D

BUKTI A2
Ada

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Pengadaan Alat Kesehatan Penunjang Puskesmas
Rp 9.250.000,-

Rp 60.541.976,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp 9.250.000,-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA MODAL
Ada
Tidak
16.

Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah
Lengkapi/dirubah

22.
Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan
PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP
(keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp 9.250.000,-

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp 9.250.000,-

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

SKPD
FKTP
KEGIATAN
JUMLAH YANG DIMINTAKAN SP2D

:
:
:
:

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESESI I
Pengadaan Alat Kesehat
Rp 980.000,-

LENGKAPAN DOKUMEN
PUSKESMAS KESESI I
Pengadaan Alat Kesehatan Penunjang Puskesmas

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA PENYEDIAAN JASA TENAGA TEKNIS DAN ADMINISTRASI

Ada
Tidak
16.
SK Bupati Pekalongan

Lengkapi/dirubah

17.

Daftar Hadir

Lengkapi/dirubah

18.

Daftar Penerimaan

Lengkapi/dirubah

19.

SSP PPh Psl 21 Non PNS = 5% sehari >Rp.150.000,atau sebulan > Rp. 1.350.000,-

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH/LUAR DAERAH

Ada
Tidak
16.
Surat Perintah Tugas

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

Lengkapi/dirubah

18.

Daftar Perincian Penerimaan SPPD

Lengkapi/dirubah

19.

Tiket/Karcis Kendaraan Umum/Kereta Api/Pesawat

Terbang/Kapal

Lengkapi/dirubah

20.

Nota Penginapan

Lengkapi/dirubah

21.

Nota Bensin/Solar/Premix untuk Kendaraan Dinas

Lengkapi/dirubah

22.

Laporan Hasil Perjalanan Dinas

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

Untuk perjalanan dinas khusus studi banding ditambah dengan:

23.

Surat permohonan untuk melaksanakan studi banding

ke instansi yang akan dituju

Lengkapi/dirubah

24.

Surat jawaban dari instansi yang akan dituju

Lengkapi/dirubah

25.

Daftar materi pertanyaan studi banding

Lengkapi/dirubah

Keterangan : Pembayaran disesuaikan dengan

real / kenyataannya ( Transport PP, Penginapan dll)
serta perjlnan dinas dalam daerah disesuaikan dg
standarisasi harga

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BUKTI A2
Ada

Rp. 440.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
440,000.00

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

440,000.00

BELANJA JASA SERVIS KENDARAAN

Ada
Tidak
16.

Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

(apabila ada
penggantian suku cadang, nota agar dipisahkan)

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Kartu Pemeliharaan

Lengkapi/dirubah

19.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

20.

SSP PPh Ps 23 = 2%ber NPWP/4% tdk ber NPWP

dihitung dari bruto, jika transaksi > 1 juta juga
dikenakan PPN 10% dan PPh 23 dihitung dari DPP

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

440,000.00

BUKTI A2
Ada

Rp 2.060.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
2,060,000.00

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

2,060,000.00

BELANJA PENGGANTIAN SUKU CADANG

Ada

Tidak

Lengkapi/dirubah

16.

Nota / Kwitansi / SPK/ Kontran(apabila ada jasa servis,

nota dipisahkan)

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah

22.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan

PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP
(keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

Lengkapi/dirubah
Jumlah Yang Bisa
Dimintakan SP2D
Rp

2,060,000.00

BUKTI A2

Rp.180.000,-

KETERANGAN

Ada Tidak
Tidak
1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
180,000.00

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

180,000

BELANJA BAHAN BAKAR MINYAK/GAS DAN PELUMAS

Ada

Tidak

Lengkapi/dirubah

17.

Nota / Kwitansi / SPK/ Kontran(apabila ada jasa

servis, nota dipisahkan)
Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di Lengkapi/dirubah

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

21.

Atas pembelian pelumas diatas 1 juta dikenakan

PPN 10% dan jika > 2 juta dilengkapi PPh Ps.22
1,5% berNPWP/3% tidak BerNPWP (dihitung dari
DPP)

16.

Lengkapi/dirubah

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

180,000.00

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BELANJA JASA KIR

Ada

Tidak

16.

Nota/Bukti Pembayaran

Lengkapi/dirubah

17.

Fotokopi Kartu Pemeliharaan

Lengkapi/dirubah

18.

Daftar kendaraan yang dikir

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BELANJA STNK

Ada

Tidak

16.

Nota/Bukti Pembayaran

Lengkapi/dirubah

17.

Foto copy STNK

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BUKTI A2
Ada

Rp 292.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
292,000.00

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

292,000.00

BELANJA SERVIS PERALATAN KANTOR

Ada
Tidak
16.

Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

(apabila ada
penggantian suku cadang, nota agar dipisahkan)

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Kartu Pemeliharaan

Lengkapi/dirubah

19.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

Lengkapi/dirubah

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup

No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)
20.

SSP PPh Ps 23 = 2%ber NPWP/4% tdk ber NPWP

dihitung dari bruto, jika transaksi > 1 juta juga
dikenakan PPN 10% dan PPh 23 dihitung dari DPP

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Lengkapi/dirubah

Rp

292,000.00

BUKTI A2
Ada

Rp 8.000.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
8,000,000.00

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

BELANJA DOKUMEN/TENDER
Ada
Tidak
16.
Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak
Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah

Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan

PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP
(keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

Lengkapi/dirubah

22.

Rp

8,000,000.00

Lengkapi/dirubah

17.

21.

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

8,000,000.00

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BELANJA JASA PENGUMUMAN LELANG/PENYAMPAIAN INFORMASI

Ada

Tidak

16.

Nota

Lengkapi/dirubah

17.

Foto Copy Bukti Pengumuman Lelang / Penyampaian

informasi di Media Massa

Lengkapi/dirubah

18.

SSP PPh Ps 23 = 2%ber NPWP/4% tdk ber NPWP

dihitung dari bruto, jika transaksi > 1 juta juga
dikenakan PPN 10% dan PPh 23 dihitung dari DPP

Lengkapi/dirubah

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BUKTI A2
Ada

Rp. 870.000,-

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
870,000.00

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

870,000.00

BELANJA BAHAN BAKU

Ada

Tidak

16.

Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah

Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan

PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP
(keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

Lengkapi/dirubah

22.

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

870,000.00

BUKTI A2
Ada

Rp..

KETERANGAN

Tidak
Tidak

1.

A2 Asli bermeterai

Lengkapi/dirubah

2.

Tahun Anggaran/Nomor

Lengkapi/dirubah

3.

Tulisan nilai nominal dengan angka

Lengkapi/dirubah

4.

Tulisan nilai nominal dengan huruf

Lengkapi/dirubah

5.

Uraian Pembayaran

Lengkapi/dirubah

6.

Uraian Pekerjaan/Keperluan

Lengkapi/dirubah

7.

Uraian Kegiatan

Lengkapi/dirubah

8.

Kode Rekening

Lengkapi/dirubah

9.

Tanggal Pembayaran

Lengkapi/dirubah

10.

Tanda Tangan yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

11.

Nama Terang yang Berhak Menerima Uang

Lengkapi/dirubah

12.

Alamat Penerima Uang

Lengkapi/dirubah

13.

Legalisasi dari PA/KPA/PPTK/Bendaharawan Pengeluaran/

Lengkapi/dirubah

Jumlah yang harus

dilengkapi/dirubah
SPJnya
Rp
-

Bendaharawan Pembantu Pengeluaran

14.

Stempel SKPD

Lengkapi/dirubah

15.

Keterangan telah masuk buku persediaan/Inventarisasi/

Lengkapi/dirubah

Jumlah Kotor/Pajak/Upah/Jumlah Bersih telah diisi

Jumlah Yang Bisa

Dimintakan SP2D
Rp

BELANJA PERALATAN KEBERSIHAN DAN BAHAN PEMBERSIH

Ada

Tidak

16.

Nota / Kwitansi / SPK / Kontrak

Lengkapi/dirubah

17.

Surat Pesanan > Rp.1.000.000,-

Lengkapi/dirubah

18.

Surat Pengiriman Barang

Lengkapi/dirubah

19.

Berita Acara Penerimaan Barang

Lengkapi/dirubah

20.

> Rp. 10.000.000,- harus LS (Kelengkapan di

sesuaikan dengan Perpres 54/2010 dan Perbup
No. 50 Tahun 2010 tgl 8 Desember 2010)

Lengkapi/dirubah

21.

Jika > Rp 1.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10%

Lengkapi/dirubah

22.

Jika > Rp 2.000.000,- dilengkapi SSP PPN 10% dan

PPh Pasal 22 1,5% ber NPWP/3% tdk ber NPWP
(keduanya dihitung dari Dasar Pengenaan Pajak)

Lengkapi/dirubah
Jumlah Yang Bisa
Dimintakan SP2D
Rp

CEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPP - LSB

PENGADAAN BARANG ( 100% )
Puskesmas

: Kesesi I

Kegiatan
Pelaksana
Nilai Kontrak

: Pengadaan Alat Kesehatan Penunjang Puskesmas

: PT RAJAWALI NUSINDO
: Rp.185.132.000,-

No

Nama Dokumen

Buku Dokumen kontrak

Dokumen Pemilihan Penyedia Kontrak Barang
Surat Perjanjian ( Kontrak ) / Surat Perintah Kerja
Surat Pesanan
Jaminan Pelaksanaan ( Untuk Nilai Kontrak diatas 200.000 juta )

Kelengkapan Dokumen
BA Pelaksanaan Kontrak
BA Pemeriksaan Barang
BA Uji Coba
BA Serah Terima Hasil Pekerjaan
BA Serah Terima Barang
BA Penerimaan Barang
Foto Kegiatan 100 %

Dokumen SPP - LSB

Surat Pengantar SPP ( No Tgl )
Lembar Kelengkapan Dok. SPP ( Tgl Nama & tanda Tangan )
Ringkasan SPP ( No Tgl )
SSP dan Faktur Pajak PPN ( Besarnya, tanda tangan wajib pajak pungut )
Surat perintah membayar
Berita Acara Pembayaran ( No. Tgl. Tanda tangan )
Bend. A2 ( Tanda tangan para pihak )

Surat Ket Denda dari PPTK di ketahui PPK ( Bila Ada )

Di Teliti Pada Tanggal

Oleh PPK SKPD

drg. Titien Agustina

NIP 19590814 198701 2 002

Keterangan
Cek ada/Tidak
sesuai/tidak
ada (V/-)
sesuai

SPJ
ADMINISTRASI PERKANTORAN
PUSKESMAS KESESI I
BULAN OKTOBER 2015
Rp. 47.394.305,-

SPJ
ADMINISTRASI PERKANTORAN
PUSKESMAS KESESI I
BULAN OKTOBER 2015
Rp. 47.394.305,-

SPJ
ADMINISTRASI PERKANTORAN
PUSKESMAS KESESI I
BULAN OKTOBER 2015
Rp. 47.394.305,-

90759218
89001000

47394305
8000000
55394305