PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PROFIL KELEMBAG

LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF PENGURUS WILAYAH N

LPM PWNU JAWA TENGAH
1. File ini terdiri dari 2 sheet :
a. Sheet "Petunjuk" : berisi petunjuk pengisian data profil lembaga Satuan Pendidikan TP 2018/2019
b. Sheet "Lembaga Satuan Pendidikan" : berisi format pemutakhiran data profil lembaga Satuan Pendidikan TP 2
2. Format data pada sheet "Lembaga Satuan Pendidikan" hanya sebagai alat bantu untuk pemutakhiran data profil le
Silahkan diisi pada kotak-kotak isian yang tersedia atau print format data pada sheet "Lembaga Satuan Pendidikan"
3. Penjelasan Kolom-Kolom Data :

I. PROFIL LEMBAGA

A. Data Umum Madrasah/Sekolah

1. NSM : Isikan dengan Nomor Statistik Madrasah/Sekolah (NSM) yang terbaru
2. NPSN : Isikan dengan NPSN sesuai yang tertera pada situs http://referensi.dat
3. Nama Madrasah/Sekolah : Isikan dengan Nama Madrasah/Sekolah-nya dengan lengkap (dengan m
Contoh penulisan : MA NU Miftahul Ulum
4. Status Madrasah/Sekolah : Pilih pada salah satu pilihan kategori Status Madrasah/Sekolah, dengan
5. Waktu Belajar : Pilih pada salah satu pilihan kategori Waktu Belajar, dengan pilihan jaw
Pilih Pagi, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengaja
Pilih Siang, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar menga
Pilih Kombinasi, jika pelaksanaan kegiatan belajar mengajar sebagian
dimulai pada siang sampai sore hari.
6. Jurusan/Program : Beri tanda ceklis ( Ö ) untuk jurusan/program yang diselenggarakan (b
7. Jenis/Bahasa Asing : Beri tanda ceklis ( Ö ) untuk Jenis Bahasa yang diselenggarakan, khusu
lebih dari satu pilihan).
8. Kategori Madrasah/Sekolah : Pilih pada salah satu pilihan Kategori Madrasah/Sekolah, dengan piliha
3 (Madrasah/Sekolah Keagamaan) atau 4 (Madrasah/Sekolah Regule
9. NPWP : Isikan dengan NPWP lembaga secara lengkap (jika memiliki). Contoh p
10. Kode Satker : Isikan dengan Nomor Kode Satker yang dimiliki (khusus Madrasah/Sek
11. Nomor DIPA Tahun 2016 : Isikan dengan Nomor Nomor DIPA Tahun Terakhir yang dimiliki atau Ta
12. Penempatan DIPA Tahun 2016 : Pilih pada salah satu pilihan kategori Penempatan DIPA Tahun 2016 (kh
1 (Kanwil Kemenag), 2 (Kemenag Kab./Kota) atau 3 (Madrasah/Sekolah

B. Lokasi Madrasah/Sekolah
1. Jalan/Kampung & RT/RW : Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana lembaga And
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Be
2. Desa/Kelurahan : Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana lembaga Anda ber
3. Kecamatan : Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana lembaga Anda berada.
4. Kabupaten/Kota : Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana lembaga Anda be
5. Provinsi : Isikan dengan Nama Provinsi lokasi dimana lembaga Anda berada. Con
6. Kode Pos : Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat lembaga Anda. Contoh p
7. Titik Koordinat
a. Latitude (Lintang) : Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan l
Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.
Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau
b. Longitude (Bujur) : Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan l

8. Kategori Geografis Wilayah
9. Kategori Khusus Wilayah
C. Kontak Madrasah/Sekolah
1. Nomor Telepon Madrasah/Sekolah
2. Nomor Fax Madrasah/Sekolah
3. Alamat Website Madrasah/Sekolah
4. Alamat Email Madrasah/Sekolah
D. Jarak Madrasah/Sekolah ke Lokasi Tertentu
1. Jarak ke Kemenag Provinsi
2. Jarak ke Kemenag Kab./Kota
3. Jarak ke MTs Terdekat
4. Jarak ke SMP Terdekat
5. Jarak ke Satuan Pendidikan Terdekat :
6. Jarak ke SMA Terdekat
7. Jarak ke PTKI Terdekat
8. Jarak ke PTU Terdekat
E. Dokumen Perijinan & Sertifikasi ISO
1. No. SK Pendirian
2. Tanggal SK Pendirian
3. No. SK Izin Operasional
4. Tanggal SK Izin Operasional
5. Kepemilikan Sertifikasi ISO
F. Akreditasi Madrasah/Sekolah Terakhir
1. Status Akreditasi Terakhir
2. No. SK Akreditasi Terakhir
3. TMT SK Akreditasi Terakhir
4. Tanggal Berakhir Akreditasi
5. Nilai Akreditasi Terakhir
G. Riwayat Akreditasi Madrasah/Sekolah
Diisi dengan riwayat akreditasi yang pernah diberikan kepada madrasah bersangkutan (dari awal sampai akhir)
1. Status Akreditasi
2. No. SK Akreditasi
3. TMT SK Akreditasi
4. Tanggal Berakhir Akreditasi
Contoh penulisan : 101.0123456
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Wilayah Geografis lokasi dimana
1 (Pesisir Pantai), 2 (Dataran Rendah) atau 3 (Pegunungan).
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Khusus Wilayah lokasi dimana m
1 (Daerah Terpencil/Terbelakang), 2 (Daerah Masyarakat Adat), 3 (Da
4 (Daerah Perbatasan)
: Isikan dengan Nomor Telepon madrasah (tambahkan kode area di awa
: Isikan dengan Nomor Faksimili madrasah (tambahkan kode area di aw
: Isikan dengan Alamat Website madrasah (jika memiliki). Contoh penul
: Isikan dengan Alamat Email madrasah (jika memiliki). Contoh penulisa
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah/Sekolah Anda
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah/Sekolah Anda
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah/Sekolah Anda
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah/Sekolah Anda
Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah/Sekolah Anda
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah/Sekolah Anda
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah/Sekolah Anda
: Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah/Sekolah Anda
: Isikan dengan Nomor SK Pendirian Lembaga secara lengkap.
: Isikan dengan Tanggal SK Pendirian secara Lengkap (format : DD/MM/
Contoh penulisan : jika 1 April 1990 ditulis 01/04/1990
: Isikan dengan Nomor SK Izin Operasional secara lengkap.
: Isikan dengan Tanggal SK Izin Operasional secara Lengkap (format : DD
Contoh penulisan : jika 12 Oktober 2010 ditulis 12/10/2000
: Pilihlah Kode Kepemilikan Sertifikasi ISO yang dimiliki lembaga Anda,
: Pilihlah Status Akreditasi Terakhir yang dimiliki lembaga. Pilihan kode
1:A 2:B 3:C
: Isikan dengan Nomor SK Akreditasi secara lengkap yang diperoleh dar
: Isikan dengan TMT SK Akreditasi tersebut secara lengkap yang diperol
Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012
: Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara Lengkap (format
Contoh penulisan : jika 31 Desember 2015 ditulis 31/12/2015
: Isikan Nilai Akreditasi terakhir yang didapatkan.
: Isilah dengan Kode Status Akreditasi yang pernah dimiliki lembaga (da
1:A 2:B 3:C
: Isikan dengan Nomor SK Akreditasi secara lengkap (untuk setiap statu
: Isikan dengan TMT SK Akreditasi tersebut secara lengkap (untuk setia
(format : DD/MM/YYYY). Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/
: Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara lengkap (untuk se
 (format : DD/MM/YYYY). Contoh penulisan : jika 31 Desember 2015 di
5. Nilai Akreditasi Terakhir : Isikan Nilai Akreditasi yang pernah didapatkan (untuk setiap status akr

H. Kelompok Kerja Madrasah/Sekolah (KKM), Komite Madrasah/Sekolah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM
2. Jumlah Anggota KKM
3. Induk KKM
4. Status Komite Madrasah/Sekolah
5. Asrama Siswa
6. Daya Tampung Asrama
: Pilihlah Status Keikutsertaan Madrasah/Sekolah Anda dalam Kelompok
1 (Induk), 2 (Anggota) atau 3 (Tidak Masuk KKM)
: Isikan dengan Jumlah Anggota KKM (juka Madrasah/Sekolah Anda ber
: a. Isikan dengan Nama Induk KKM (apabila Madrasah/Sekolah Anda be
b. Isikan dengan NSM Induk KKM (apabila Madrasah/Sekolah Anda be
: Pilihlah Status Keberadaan Komite Madrasah/Sekolah, dengan pilihan
: Pilihlah Status Keberadaan Asrama Siswa di Madrasah/Sekolah Anda, d
: Isikan dengan Kapasitas Daya Tampung Asrama Siswa (diisi dengan ju

I. Penyelenggara Madrasah/Sekolah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah/Sekolah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah/Sekolah
2. Organisasi Keagamaan
3. Naungan Pondok Pesantren
4. a. Nama Pondok Pesantren
b. NSPP
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Penyelenggara Madrasah/Seko
1 (Organisasi Keagamaan), 2 (Yayasan) atau 3 (Perorangan)
: Beri tanda ceklis (Ö ) pada salah satu pilihan kategori organisasi afilias
Jika nama organisasi penyelenggara tidak tersedia pada salah satu pilih
: Pilihlah salah satu jawaban 1 (Ya) atau 2 (Tidak) untuk pertanyaan Apa
: Isikan dengan Nama Pondok Pesantren, jika Madrasah/Sekolah Anda b
: Isikan dengan Nomor Statistik Pondok Pesantren, jika Madrasah/Sekol

J. Data Kepala Madrasah/Sekolah

1. Nama Lengkap (tanpa gelar)
2. a. Gelar Akademik (Depan)
b. Gelar Akademik (Belakang)
3. Jenis Kelamin
4. Status Kepegawaian
5. NIP
6. Pendidikan Terakhir
7. Status Sertifikasi
8. Nomor Telepon/HP
: Isikan dengan Nama Lengkap Kepala Madrasah/Sekolah (tanpa gelar a
: Isikan dengan Gelar Akademik Kepala Madrasah/Sekolah yang biasa di
: Isikan dengan Gelar Akademik Kepala Madrasah/Sekolah yang biasa di
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala Mad
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepa
: Isikan dengan NIP dari Kepala Madrasah/Sekolah yang bersangkutan (a
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepal
: Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Sertifikasi dari Kepala M
: Isikan dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala Madrasah/Sekolah yang

K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah/Sekolah (untuk Seluruh Madrasah/Sekolah baik Negeri maupu
1. Status Penerimaan BOS : Isikan Status Penerimaan BOS sesuai dengan pilihan yang tersedia, de
Jika jawaban nomor 1 adalah "Bersedia", maka pertanyaan nomor 2 s/d 6 harap diisi.
2. Nama Bendahara BOS : Isikan dengan Nama Bendahara Pengelola BOS (Bantuan Operasional
3. Nomor Rekening BOS : Isikan dengan Nomor Rekening yang digunakan untuk pengelolaan da
4. Pemilik Rekening BOS : Isikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang digunakan untuk pen
5. Nama Bank : Isikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasa
6. Cabang Bank : Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening dana BOS

II. SARANA PRASARANA MADRASAH

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

1. Luas Tanah : Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan b
meter persegi) menurut sumber kepemilikan dan status sertifikat tana
- Hak Milik Sendiri : Tanah yang merupakan hak milik madra
- Wakaf : Tanah hak milik pihak lain yang sudah di
- Hak Guna Bangunan : Hak yang diberikan negara untuk dapat
 oleh negara untuk jangka waktu tertentu
- Sewa/Kontrak : Hak untuk menggunakan tanah dan/ata
dengan membayar menurut jangka wak
- Pinjam/Menumpang : Hak untuk menggunakan tanah dan/ata
dalam jangka waktu tertentu tanpa adan
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilik
oleh instansi yang berwenang (Badan Pe
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak ke
dikeluarkan oleh instansi yang berwenan

2. Penggunaan Tanah : Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan b
meter persegi) menurut jenis penggunaan, status sertifikat tanah, stat
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilik
oleh instansi yang berwenang (Badan Pe
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak ke
dikeluarkan oleh instansi yang berwenan
- Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan
1 (Milik Sendiri)
- Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan
1 (Hanya Digunakan Sendiri)

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Isikan dengan Jumlah Bangunan/Ruang sarana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menur
total luas bangunannya (dalam meter persegi).
Keterangan Kondisi Bangunan :
Baik : Kondisi fisik bangunan masih baik dan layak pakai.
Rusak Ringan : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 10% s/d 29% da
Rusak Sedang : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 30% s/d 64% da
Rusak Berat : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan cukup parah/minimal k
resiko buruk.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis bangunan/ru
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
Total Luas Bangunan : Isikan dengan Total Luas Bangunan dari masing-masing jenis banguna

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran untuk masing-masing jenis sarana prasarana menu
Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.
Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika d
Jumlah Ideal Yang Seharusnya Ada : Jumlah ideal setiap item sarpras yang seharusnya ters
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap sar
1 (Milik Sendiri)

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Lainnya untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kon
Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.
Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika d
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap sar
1 (Milik Sendiri)

E. Rincian Data Ruang Kelas

 Isikan data rinci dari setiap ruang kelas yang digunakan untuk proses belajar mengajar.
Keterangan : Nama Ruang Kelas : Isikan dengan Nama dari setiap Ruang Kelas yang ada
Jenis Lantai : Isikan dengan Kode Jenis Lantai dari setiap ruang kelas
1 (Keramik/Ubin)
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap rua
1 (Milik Sendiri)
Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan dari setiap rua
1 (Hanya Digunakan Sendiri)
Kondisi Bangunan : Isikan dengan kode kondisi bangunan dari ruang kelas
1 (Baik)
Tahun Dibangun : Isikan dengan Tahun Pembangunan ruang kelas terseb
Panjang Ruangan (m) : Isikan dengan ukuran Panjang Ruang Kelas yang ada (d
Lebar Ruangan (m) : Isikan dengan ukuran Lebar Ruang Kelas yang ada (dal

F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Sumber Listrik yang digunakan s
2. Daya Listrik : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Daya Listrik yang digunakan ses

G. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Kecukupan Air yang digunakan
2. Sumber Air Sanitasi : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Sumber Air Sanitasi yang diguna
3. Air Minum Untuk Siswa : Pilihlah pada salah satu jenis Ketersediaan Air Minum untuk Siswa yan

H. Jaringan Internet
1. Kualitas Akses Internet : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Kualitas Akses Internet yang dig
2. Akses Internet Tersedia : Pilihlah pada salah satu jenis Akses Internet yang digunakan sesuai de

III. REKAP PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

A. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan

1. Jumlah Kepala Madrasah/Sekolah
2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah/Sekolah
3. Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil)
4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi
5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional
6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13
7. Jumlah Tenaga Kependidikan
: Isikan dengan Kepala Madrasah/Sekolah menurut statu
: Isikan dengan Jumlah Wakil Kepala Madrasah/Sekolah
: Isikan dengan Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Waki
: Isikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Sertifikasi
: Isikan dengan Jumlah Pendidik Berprestasi Nasional m
: Isikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Mengikuti
jenis kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Tenaga Kependidikan menurut s

IV. REKAP SISWA

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kelas 10 - TP 2016/2017

1. Daya Tampung Madrasah/Sekolah
2. Jumlah Pendaftar
3. Jumlah Siswa Baru Diterima
4. Total Nilai UN Tertinggi Diterima
5. Total Nilai UN Terendah Diterima
: Isikan dengan Jumlah Maksimum Siswa Baru di Tingkat 10 yang dapat
: Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Kelas 10 pada P
: Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 10 pada PPD
: Isikan dengan Total Nilai UN SMP/MTs Tertinggi Siswa Baru Yang Diter
: Isikan dengan Total Nilai UN SMP/MTs Terendah Siswa Baru Yang Dite

B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 10 TP 2016/2017
1. Jumlah Pendaftar : Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Tingkat 10 pada
Jenis Kelamin
 2. Jumlah Siswa Baru Diterima
Keterangan "Asal Sekolah"
C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
1. Nama Rombel
2. Tingkat/Kelas
3. Jurusan
4. Kurikulum
5. Nama Ruang Kelas
6. Jumlah Siswa
7. Nama Wali Kelas
D. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Lalu)
1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat
8. Jumlah Siswa Lulus
9. Jumlah Rombel
: Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 10 pada PP
Kelamin
: 1. MTs : Siswa yang berasal dari Madrasah/S
2. SMP : Siswa yang berasal dari SMP di bawa
3. SMP Terbuka : Siswa yang berasal dari SMP Terbuka
4. SMP Luar Biasa (SMPLB) : Siswa yang berasal dari SMP Luar Bia
5. Paket B : Siswa yang berasal dari Program Pen
6. Salafiyah Wustha : Siswa yang berasal dari Pondok Pesa
7. SMP di Luar Negeri : Siswa yang berasal dari SMP yang be
8. Mu'adalah MTs : Siswa yang berasal dari Pondok Pesa
9. Lainnya : Siswa yang berasal dari Jenis Satuan
: Isikan dengan Nama Rombongan Belajar yang ada di masing-masing ti
Contoh : Tingkat 10 kelas paralel A, maka ditulis 10A; Kelas 11 kelas p
: Isikan dengan Tingkat/Kelas dari Rombel tersebut. Contoh : Kelas 10, m
: Isikan dengan Jurusan yang diselenggarakan Madrasah/Sekolah, denga
Kode Jurusan
0 Belum Ada
1 IPA
2 IPS
3 Bahasa
4 Agama
: Isikan dengan Kurikulum yang digunakan di masing-masing Tingkat/K
Kode Jenis Kurikulum
1 Kurikulum 2013
2 KTSP 2006
3 Mandiri
: Isikan dengan Nama Ruang Kelas dari masing-masing Tingkat/Kelas da
Ejaan Nama Ruang Kelas harus sama dengan Ejaan Nama Ruang yang
: Isikan dengan Jumlah Siswa Total dari masing-masing rombel tersebut
: Isikan dengan Nama Wali Kelas dari masing-masing rombel tersebut.
Ejaan Nama Wali Kelas harus tertulis sama dengan yang terdaftar di da
: Isikan dengan Jumlah Siswa pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Tin
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Masuk selama TP 2015/2016
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Keluar selama TP 2015/2016
: Isikan dengan Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah selama TP 2015/
: Isikan dengan Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pad
kembali pada TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
: Isikan dengan Jumlah Siswa pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Tin
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Naik Tingkat pada Akhir TP 2015/20
(untuk siswa tingkat 10 dan tingkat 11).
: Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Lulus pada Akhir TP 2015/2016 berd
: Isikan dengan Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Akhir TP 20
 V. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR DAN EKSTRAKURIKULER

A. Kegiatan Belajar Mengajar

1. Kurikulum Yang Digunakan
2. Durasi 1 Jam Tatap Muka
3. Jam Belajar
4. Buku Penunjang Pembelajaran
5. Kegiatan Rutin Keagamaan
6. Program/Bidang Keterampilan
Yang Diselenggarakan
: Pilih salah satu jenis Kurikulum yang digunakan dalam proses belajar m
2 (KTSP 2006), 3 (Kurikulum Mandiri) atau 4 (Kombinasi).
: Pilih Durasi Waktu 1 jam tatap muka dalam proses belajar mengajar, d
atau 3 (> 45 menit).
: Isikan dengan Jam Mulai Belajar dan Jam Selesai Belajar setiap hari.
: Isikan dengan kondisi ketersediaan Buku Teks Siswa, Buku Teks Guru da
semua mata pelajaran, dengan pilihan jawaban : 1 (Lengkap), 2 (Kuran
: Pilih jenis Kegiatan Keagamaan yang secara rutin diselenggarakan, bai
Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada.
: Pilih jenis Program/Bidang Keterampilan yang diselenggarakan untuk
Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada. Jika

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah/Sekolah

1. Apakah Diselenggarakan?
2. Jumlah Siswa Yang Mengikuti
3. Prestasi Yang Pernah Diraih
: Isikan dengan kode : 1 jika "Ya (Jika kegiatan ekstrakurikuler tersebut
: Isikan dengan Jumlah Siswa Madrasah/Sekolah Yang Mengikuti setiap
: Isikan dengan Prestasi Tertinggi yang pernah diraih untuk setiap jenis e
0 : Belum Ada Prestasi
1 : Juara Tingkat Kecamatan
2 : Juara Tingkat Kabupaten/Kota
3 : Juara Tingkat Provinsi
4 : Juara Tingkat Nasional
5 : Juara Tingkat Internasional

VI. KEUANGAN DAN KEBUTUHAN MADRASAH

A. Penerimaan Keuangan Madrasah/Sekolah selama Tahun 2015

Isikan dengan jumlah dana yang diterima madrasah (pemasukan keuangan) selama Tahun 2015 (dalam satuan rupi
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang diterima pada salah satu jenis sumber penerimaan.
Keterangan Sumber Penerimaan :
1. Pemerintah Pusat (APBN) : Dana yang berasal dari APBN Kementerian Agama.
a. DIPA/RKA-KL (Madrasah/Sekolah Negeri) : Anggaran yang melekat pada DIPA Satker (khusus Mad
b. Bantuan Pemerintah Pusat (Madrasah/Sekolah Swa : Bantuan yang berasal dari APBN Kementerian Agama (
maupun Kemenag Kab./Kota) yang diterima oleh madr
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) : Dana yang berasal dari bantuan APBD Pemerintah Dae
3. Iuran Orangtua Siswa : Dana yang berasal dari iuran rutin orangtua siswa (ber
4. Sumbangan Masyarakat : Dana yang berasal dari sumbangan atau partisipasi ma
5. Sumbangan Alumni : Dana yang berasal dari sumbangan alumni madrasah y
6. Sumbangan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta : Dana yang berasal dari sumbangan atau bantuan BUM
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru : Dana yang berasal dari biaya pendaftaran calon pesert
8. Hasil Wirausaha Madrasah/Sekolah : Dana yang berasal dari hasil wirausaha madrasah, misa
dikelola oleh pihak madrasah (siswa, guru dan tenaga
9. Sumber Lainnya : Dana yang berasal dari sumber lainnya selain yang dise

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah/Sekolah selama Tahun 2015

Isikan dengan jumlah pengeluaran madrasah untuk membiayai proses belajar mengajar selama Tahun 2015 (dalam
 Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang dikeluarkan untuk salah satu jenis pengeluaran.
Keterangan Jenis Pengeluaran :
1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS
2. Honorarium Guru Honorer & Pegawai Honorer
3. Pembelian Sarana Prasarana Madrasah/Sekolah (kursi, meja, dll)
4. Pembangunan Gedung
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah/Sekolah
6. Pengembangan Perpustakaan
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll)
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba)
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK & Surat Menyurat)
13. Pengeluaran lainnya
: Dana yang dikeluarkan untuk gaji dan tu
: Dana yang dikeluarkan untuk honorarium
: Dana yang dikeluarkan untuk pembelian
mengajar di madrasah, seperti kursi mur
: Dana yang dikeluarkan untuk membang
ruang perpustakaan, ruang laboratorium
: Dana yang dikeluarkan untuk pemelihar
: Dana yang dikeluarkan untuk meningkat
buku-buku, rak buku, sistem informasi p
: Dana yang dikeluarkan untuk membayar
: Dana yang dikeluarkan untuk membiaya
biaya latihan dan biaya mengikuti lomba
: Dana yang dikeluarkan untuk membiaya
atau kegiatan sejenis dalam rangka men
: Dana yang dikeluarkan untuk biaya pela
soal, penggandaan soal, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiaya
tahun pelajaran.
: Dana yang dikeluarkan untuk pembelian
seperti pembelian kertas, tinta, amplop,
: Dana yang dikeluarkan untuk untuk jeni
diatas.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ?
2. Jika "Ada" iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan tersebut
3. Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS
: Pilih pada salah satu pilihan jawaban, de
: Isikan dengan rata-rata besarnya iuran b
(diisi hanya jika pertanyaan No. 1 di ata
: Isikan dengan rata-rata besarnya honora
: Isikan dengan rata-rata besarnya honora
satuan rupiah.

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah/Sekolah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang palin
Isikan urutan kebutuhan yang dirasakan oleh madrasah Anda sesuai dengan skala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pa
dirasakan paling prioritas silahkan beri nomor urut 1. Kebutuhan yang menempati prioritas berikutnya beri nomor ur
pada prioritas terakhir (yang paling tidak dibutuhkan) beri nomor urut 10.

E. Bantuan Yang Pernah Diterima Madrasah/Sekolah (3 Tahun Terakhir)

Isikan dengan Bantuan yang pernah diterima Madrasah/Sekolah Anda dalam kurun waktu 3 tahun terakhir (2014-201

F. Program Indonesia Pintar (PIP)/Bantuan Siswa Miskin (BSM)

1. Isikan Pertanyaan tentang ada/tidak siswa yang pernah menerima PIP/BSM (dalam kurun waktu 3 tahun terakhi
2. Isikan dengan Jumlah Siswa Penerima PIP/BSM di madrasah Anda menurut Tahun dan Kategori Menerima PIP/
 AN PROFIL KELEMBAGAAN SATUAN PENDIDIKAN
PENGURUS WILAYAH NAHDLATUL ULAMA
U JAWA TENGAH

ndidikan TP 2018/2019
fil lembaga Satuan Pendidikan TP 2018/2019
untuk pemutakhiran data profil lembaga Satuan Pendidikan TP 2018/2019
heet "Lembaga Satuan Pendidikan"

ROFIL LEMBAGA

rasah/Sekolah (NSM) yang terbaru sesuai dengan Pedoman Nomor Statistik Lembaga
tera pada situs http://referensi.data.kemdikbud.go.id
olah-nya dengan lengkap (dengan menambahkan kata MA atau MTS).

ri Status Madrasah/Sekolah, dengan pilihan jawaban : 1 (Negeri) atau 2 (Swasta).

ri Waktu Belajar, dengan pilihan jawaban : 1 (Pagi), 2 (Siang) atau 3 (Kombinasi).
ksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada pagi sampai siang/sore hari.
aksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada siang sampai sore hari.
egiatan belajar mengajar sebagian rombel dimulai pada pagi hari dan sebagian rombel

n/program yang diselenggarakan (boleh lebih dari satu pilihan).

ahasa yang diselenggarakan, khusus untuk Satuan Pendidikan penyelenggara Program Bahasa (bisa

ri Madrasah/Sekolah, dengan pilihan jawaban : 1 (Madrasah/Sekolah Akademik), 2 (Madrasah/Sekolah Kejuruan),

atau 4 (Madrasah/Sekolah Reguler).
ra lengkap (jika memiliki). Contoh penulisan : 49.598.628.3-407.000
ang dimiliki (khusus Madrasah/Sekolah Negeri)
Tahun Terakhir yang dimiliki atau Tahun 2016 (khusus Madrasah/Sekolah Negeri)
ri Penempatan DIPA Tahun 2016 (khusus Madrasah/Sekolah Negeri), dengan pilihan jawaban :
ab./Kota) atau 3 (Madrasah/Sekolah).

ng dan RT/RW dimana lembaga Anda berada.

ontoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
an, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
an lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
kasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Sawangan
ta lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota Depok
dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
gan alamat lembaga Anda. Contoh penulisan : 17550

Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.

da Lintang Selatan.
a berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)
Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
 ri Wilayah Geografis lokasi dimana madrasah tersebut berada, dengan pilihan jawaban :
ah) atau 3 (Pegunungan).
ri Khusus Wilayah lokasi dimana madrasah tersebut berada, dengan pilihan jawaban :
2 (Daerah Masyarakat Adat), 3 (Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial) atau

rasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350

drasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
rasah (jika memiliki). Contoh penulisan : www.man1klaten.sch.id
sah (jika memiliki). Contoh penulisan : man1klaten@kemenag.go.id

aban Jarak Madrasah/Sekolah Anda ke Kanwil Kemenag Provinsi setempat

aban Jarak Madrasah/Sekolah Anda ke Kantor Kemenag Kab./Kota setempat
aban Jarak Madrasah/Sekolah Anda ke MTs Terdekat
aban Jarak Madrasah/Sekolah Anda ke SMP Terdekat
aban Jarak Madrasah/Sekolah Anda ke Satuan Pendidikan Terdekat
aban Jarak Madrasah/Sekolah Anda ke SMA Terdekat
aban Jarak Madrasah/Sekolah Anda ke Perguruan Tinggi Keagamaan Islam (PTKI) Terdekat
aban Jarak Madrasah/Sekolah Anda ke Perguruan Tinggi Umum (PTU) Terdekat

Lembaga secara lengkap.

secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
ditulis 01/04/1990
sional secara lengkap.
asional secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
2010 ditulis 12/10/2000
si ISO yang dimiliki lembaga Anda, sesuai dengan pilihan yang tersedia.

ang dimiliki lembaga. Pilihan kode :

4 : Tidak Terakreditasi
secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
rsebut secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
ditulis 01/07/2012
Akreditasi secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
er 2015 ditulis 31/12/2015
didapatkan.

utan (dari awal sampai akhir)

si yang pernah dimiliki lembaga (dari awal sampai terakhir). Pilihan kode :
4 : Tidak Terakreditasi
secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
rsebut secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
nulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012
Akreditasi secara lengkap (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).
 nulisan : jika 31 Desember 2015 ditulis 31/12/2015
didapatkan (untuk setiap status akreditasi yang pernah dimiliki).

sah/Sekolah Anda dalam Kelompok Kerja Madrasah/Sekolah (KKM), dengan pilihan jawaban :
k Masuk KKM)
(juka Madrasah/Sekolah Anda berstatus sebagai Induk KKM)
apabila Madrasah/Sekolah Anda berstatus sebagai Anggota KKM). Contoh : MAN 1 Sragen
pabila Madrasah/Sekolah Anda berstatus sebagai Anggota KKM). Contoh : 131133140001
Madrasah/Sekolah, dengan pilihan jawaban : 1 (Sudah Terbentuk) atau 2 (Belum Terbentuk)
Siswa di Madrasah/Sekolah Anda, dengan pilihan jawaban : 1 (Tersedia) atau 2 (Tidak Tersedia)
pung Asrama Siswa (diisi dengan jumlah maksimal siswa yang dapat ditampung).

gori Penyelenggara Madrasah/Sekolah Anda, dengan pilihan jawaban :

san) atau 3 (Perorangan)
u pilihan kategori organisasi afiliasi dari organisasi/yayasan penyelenggara.
tidak tersedia pada salah satu pilihan, mohon sebutkan Nama Organisasi.
au 2 (Tidak) untuk pertanyaan Apakah Madrasah/Sekolah di bawah naungan Pondok Pesantren?
ren, jika Madrasah/Sekolah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.
ok Pesantren, jika Madrasah/Sekolah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.

a Madrasah/Sekolah (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim

la Madrasah/Sekolah yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
la Madrasah/Sekolah yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll
gori Jenis Kelamin dari Kepala Madrasah/Sekolah bersangkutan
gori Status Kepegawaian dari Kepala Madrasah/Sekolah bersangkutan
asah/Sekolah yang bersangkutan (apabila berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002
gori Pendidikan Terakhir dari Kepala Madrasah/Sekolah bersangkutan
gori Status Sertifikasi dari Kepala Madrasah/Sekolah bersangkutan
ari Kepala Madrasah/Sekolah yang bersangkutan. Contoh : 081212345678

drasah/Sekolah baik Negeri maupun Swasta)

ai dengan pilihan yang tersedia, dengan pilihan : 1 (Bersedia) atau 2 (Tidak Bersedia)

ngelola BOS (Bantuan Operasional Sekolah) pada madrasah Anda.

g digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda.
Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda.
dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.
tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.

RASARANA MADRASAH

unakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda (dalam satuan
pemilikan dan status sertifikat tanah.
h yang merupakan hak milik madrasah sendiri tanpa ada batas waktu berakhirnya.
h hak milik pihak lain yang sudah diserahkan pemiliknya untuk kepentingan madrasah.
yang diberikan negara untuk dapat mendirikan bangunan di atas tanah-tanah yang dikuasai
negara untuk jangka waktu tertentu.
untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan madrasah
an membayar menurut jangka waktu tertentu.
untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan madrasah
m jangka waktu tertentu tanpa adanya kewajiban untuk membayar kepada pemilik.
iliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan
instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
m memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
uarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).

unakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda (dalam satuan
gunaan, status sertifikat tanah, status kepemilikan dan status penggunaan.
iliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan
instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
m memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang
uarkan oleh instansi yang berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
n dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis penggunaan tanah.
2 (Bukan Milik Sendiri)
n dengan Kode Status Penggunaan dari setiap jenis penggunaan tanah.
nya Digunakan Sendiri) 2 (Digunakan Bersama dengan Madrasah/Sekolah/Lembaga Lain)

masing-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya, status kepemilikan dan

dan layak pakai.

kerusakan sekitar 10% s/d 29% dari Kondisi Baik.
kerusakan sekitar 30% s/d 64% dari Kondisi Baik.
kerusakan cukup parah/minimal kerusakan 65%. Jika digunakan dapat menimbulkan

ikan dari setiap jenis bangunan/ruangan yang ada.

(Bukan Milik Sendiri)
dari masing-masing jenis bangunan/ruangan yang ada.

asing jenis sarana prasarana menurut kondisinya dan status kepemilikan.

arana masih baik dan layak pakai.
arana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.
item sarpras yang seharusnya tersedia untuk mendukung proses pembelajaran.
e Status Kepemilikan dari setiap sarana prasarana pendukung pembelajaran yang ada.
2 (Bukan Milik Sendiri)

enis sarana prasarana menurut kondisinya dan status kepemilikan.

arana masih baik dan layak pakai.
arana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.
e Status Kepemilikan dari setiap sarana prasarana pendukung lainnya yang ada.
2 (Bukan Milik Sendiri)
a dari setiap Ruang Kelas yang ada. Misalnya : Ruang Kelas 1, Ruang Kelas 2, dan lain-lain.
Jenis Lantai dari setiap ruang kelas yang ada.
2 (Semen Plesteran) 3 (Kayu) 4 (Tanah)
Status Kepemilikan dari setiap ruang kelas yang ada.
2 (Bukan Milik Sendiri)
Status Penggunaan dari setiap ruang kelas yang ada.
2 (Digunakan Bersama dengan Madrasah/Sekolah/Lembaga Lain)
kondisi bangunan dari ruang kelas yang ada dengan pilihan yang tersedia.
2 (Rusak Ringan) 3 (Rusak Sedang) 4 (Rusak Berat)
n Pembangunan ruang kelas tersebut. Contoh : 2012
an Panjang Ruang Kelas yang ada (dalam satuan meter). Contoh : jika 8 meter, tuliskan 8.
an Lebar Ruang Kelas yang ada (dalam satuan meter). Contoh : jika 6 meter, tuliskan 6.

ori Sumber Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
ori Daya Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

ori Kecukupan Air yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
ori Sumber Air Sanitasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
ediaan Air Minum untuk Siswa yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

ori Kualitas Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.

AN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

la Madrasah/Sekolah menurut status kepegawaian & jenis kelamin.

ah Wakil Kepala Madrasah/Sekolah menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
ah Pendidik (di luar Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
ah Pendidik Yang Sudah Sertifikasi menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
ah Pendidik Berprestasi Nasional menurut status kepegawaian & jenis kelamin.
ah Pendidik Yang Sudah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut status kepegawaian &

ah Tenaga Kependidikan menurut status kepegawaian & jenis kelamin.

REKAP SISWA

iswa Baru di Tingkat 10 yang dapat ditampung di madrasah pada awal TP 2016/2017
Yang Mendaftar di Kelas 10 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017
ang Diterima di Kelas 10 pada PPDB TP 2016/2017
MTs Tertinggi Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 10 pada PPDB TP 2016/2017
MTs Terendah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 10 pada PPDB TP 2016/2017

Yang Mendaftar di Tingkat 10 pada PPDB Awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah dan
 ang Diterima di Tingkat 10 pada PPDB Awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah & Jenis

iswa yang berasal dari Madrasah/Sekolah Tsanawiyah

iswa yang berasal dari SMP di bawah Kemdikbud
iswa yang berasal dari SMP Terbuka di bawah Kemdikbud
iswa yang berasal dari SMP Luar Biasa setingkat SMP
iswa yang berasal dari Program Pendidikan Kesetaraan Paket B
iswa yang berasal dari Pondok Pesantren Salafiyah Wustha
iswa yang berasal dari SMP yang berada di luar wilayah negara Indonesia
iswa yang berasal dari Pondok Pesantren Penyelenggara Mu'adalah setara MTs
iswa yang berasal dari Jenis Satuan Pendidikan Lainnya yang tidak masuk kategori 1 s/d 8

elajar yang ada di masing-masing tingkat/kelas.

, maka ditulis 10A; Kelas 11 kelas paralel C, maka ditulis 11C
ombel tersebut. Contoh : Kelas 10, maka ditulis : 10
ggarakan Madrasah/Sekolah, dengan pilihan kode sebagai berikut :

nakan di masing-masing Tingkat/Kelas tersebut, dengan pilihan kode sebagai berikut :

ari masing-masing Tingkat/Kelas dan rombel tersebut.

a dengan Ejaan Nama Ruang yang tertera di tabel E (Bagian Sarpras).
ari masing-masing rombel tersebut berdasarkan jenis kelamin.
i masing-masing rombel tersebut.
s sama dengan yang terdaftar di data Detil PTK (Personal).

wal TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.

Mutasi Masuk selama TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
Mutasi Keluar selama TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
ut/Putus Sekolah selama TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
ernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkan
sarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
khir TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.
aik Tingkat pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin

ulus pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Jenis Kelamin (khusus siswa tingkat 12).
mbongan Belajar) pada Akhir TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat.
MENGAJAR DAN EKSTRAKURIKULER

g digunakan dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : 1 (Kurikulum 2013),
ri) atau 4 (Kombinasi).
a dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : 1 (< 45 menit), 2 (45 menit)

n Jam Selesai Belajar setiap hari.

Buku Teks Siswa, Buku Teks Guru dan Buku Referensi Lainnya secara umum untuk
han jawaban : 1 (Lengkap), 2 (Kurang Lengkap) atau 3 (Tidak Ada).
g secara rutin diselenggarakan, baik harian, mingguan, bulanan ataupun tahunan.
esuai dengan kondisi yang ada.
mpilan yang diselenggarakan untuk menambah keterampilan siswa siswi madrasah.
esuai dengan kondisi yang ada. Jika Lainnya, mohon disebutkan.

kegiatan ekstrakurikuler tersebut diselenggarakan)" atau 0 jika "Tidak".

ah/Sekolah Yang Mengikuti setiap jenis ekstrakurikuler yang diselenggarakan tersebut.
ng pernah diraih untuk setiap jenis ekstrakurikuler tersebut. Isikan dengan kode :

AN KEBUTUHAN MADRASAH

ma Tahun 2015 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan.

dari APBN Kementerian Agama.

ekat pada DIPA Satker (khusus Madrasah/Sekolah Negeri), termasuk dana BOS.
al dari APBN Kementerian Agama (baik DIPA Ditjen Pendis Pusat, Kanwil Kemenag
Kab./Kota) yang diterima oleh madrasah swasta, termasuk dana BOS.
dari bantuan APBD Pemerintah Daerah setempat.
dari iuran rutin orangtua siswa (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).
dari sumbangan atau partisipasi masyarakat umum.
dari sumbangan alumni madrasah yang bersangkutan.
dari sumbangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Swasta.
dari biaya pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pelajaran.
dari hasil wirausaha madrasah, misalnya dengan menjual hasil perkebunan yang
madrasah (siswa, guru dan tenaga lainnya).
dari sumber lainnya selain yang disebutkan di atas.

engajar selama Tahun 2015 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis pengeluaran.
 yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan guru dan pegawai PNS.
yang dikeluarkan untuk honorarium guru dan pegawai honorer.
yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar
gajar di madrasah, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,
g perpustakaan, ruang laboratorium, dll.
yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana madrasah.
yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian
-buku, rak buku, sistem informasi perpustakaan, dll.
yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.
yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasuk
latihan dan biaya mengikuti lomba-lomba.
yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihan
kegiatan sejenis dalam rangka mendukung kegiatan belajar mengajar.
yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan
penggandaan soal, dll.
yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi calon peserta didik baru di awal

yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat),
rti pembelian kertas, tinta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.
yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan

pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : 1 (Ada) atau 2 (Tidak Ada).
n dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua siswa dalam satuan rupiah
hanya jika pertanyaan No. 1 di atas jawabannya Ada).
n dengan rata-rata besarnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.
n dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam

gan prioritas kebutuhan yang paling dirasakan Madrasah/Sekolah Anda) !

prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yang
prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang berada

n waktu 3 tahun terakhir (2014-2016).

dalam kurun waktu 3 tahun terakhir) sesuai dengan jawaban yang tersedia (2014-2016).
Tahun dan Kategori Menerima PIP/BSM (bilamana pernah ada siswa yang menerima).

Semarang, Januari 2019

Ttd

Bagian Data, Sistem Informasi dan Teknologi

LPM PWNU Jawa Tengah
h Kejuruan),
 7da7da7da50dd7da50dd 1 7da50dd 1
PWNU JAWA TENGAH
LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF
Format Data Kelembagaan Satuan Pendidikan

I. Profil Lembaga
A. Data Umum Madrasah/Sekolah
1. NSM/NSSP : (12 digit)

2. NPSN : (8 digit)

3. Nama Madrasah/Sekolah :

4. Status Madrasah/Sekolah : 1 : Negeri 2 : Swasta

5. Waktu Belajar : 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)

6. Jurusan/Program : IPA IPS Bahasa

(Boleh lebih dari 1 pilihan)

7. Kelompok Jurusan : Teknologi dan Rekayasa Seni, kerajinan dan Pariwisata

Khusus SMK dan boleh memilih
lebih dari 1 pilihan Teknologi Informasi dan Komunikasi Agrobisnis dan Agroteknologi
Kesehatan Bisnis dan Manajemen

8. Jenis Bahasa Asing : Bahasa Arab Bahasa Mandarin Bahasa Jepang

(jika memiliki jurusan Bahasa &
bisa lebih dari 1 pilihan) Bahasa Perancis Bahasa Jerman Bahasa Asing Lain

9. Kategori Madrasah/Sekolah : 1 : MI 2 : SD 3 : MTS 4 : SMP

5 : MA 6 : SMA 7 : SMK 8 : Lainnya

10. NPWP : . . . -

B. Lokasi Madrasah/Sekolah
1. Jalan/Kampung & RT/RW :
2. Desa/Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten/Kota :
5. Provinsi :
6. Kode Pos : (5 digit)

7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : b. Longitude (Bujur) :

8. Kategori Geografis Wilayah : 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah

9. Kategori Wilayah Khusus : 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masyarakat Ada

 3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial 4 : Daerah Perbatasan

C. Kontak Madrasah/Sekolah
1. Nomor Telepon Madrasah/Sek : - (Kode Area + Nomor Telepon)

2. Nomor Fax Madrasah/Sekolah : - (Kode Area + Nomor Telepon)

3. Alamat Website Madrasah/Se :

4. Alamat Email Madrasah/Sekol :

D. Jarak Madrasah/Sekolah ke Lokasi Tertentu

1. Ke Kanwil Kemenag Provinsi : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

2. Ke Kankemenag Kab./Kota : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

3. Jarak ke MTs Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

4. Jarak ke SMP Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

5. Jarak ke MA Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

6. Jarak ke SMA Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

7. Jarak ke PTKI Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

8. Jarak ke PTU Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km

E. Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO

1. No. SK Pendirian :

2. Tanggal SK Pendirian : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

3. No. SK Ijin Operasional :

4. Tanggal SK Ijin Operasional : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. Kepemilikan Sertifikat ISO : 1 : Sudah 2 : Dalam Proses 3 : Belum

F. Akreditasi Madrasah/Sekolah Terakhir

1. Status Akreditasi Terakhir : 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

2. No. SK Akreditasi Terakhir :

3. TMT SK Akreditasi Terakhir : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

4. Tanggal Berakhir Akreditasi : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. Nilai Akreditasi Terakhir :

G. Riwayat Akreditasi Madrasah/Sekolah

Status Nomor SK TMT Tanggal Berakhir Nilai

Akreditasi 1) Akreditasi Akreditasi Akreditasi Akreditasi
 1) Status Akreditasi : 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

H. Kelompok Kerja Madrasah/Sekolah (KKM/KKS), Komite Madrasah/Sekolah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM/KKS : 1 : Induk KKM/KKS 2 : Anggota KKM/KKS 3 : Tidak Masuk KKM/

2. Jika sebagai Induk KKM/KKS, berapa jumlah anggota KKM/KKS : Madrasah/Sekolah

3. Jika sebagai Anggota, sebutkan : a. Nama Madrasah/Sekola :
b. NSM Madrasah/Sekolah :
4. Status Komite Madrasah/Seko : 1 : Sudah Terbentuk 2 : Belum Terbentuk

5. Asrama Siswa : 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia

6. Daya Tampung Asrama : siswa

I. Penyelenggara Madrasah/Sekolah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah/Sekolah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah/Sek : 1 : LPMAARIF 2 : Yayasan (BHPNU) 3 : Yayasan dibawah koordinas

2. Jika "Yayasan dibawah koordinasi Maarif", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI
DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI
Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI
Mandiri

3. Madrasah/Sekolah berada di bawah naungan Pondok Pesantren : 1 : Ya 2 : Tidak

4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren :

b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) :

J. Data Kepala Madrasah/Sekolah

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang
3. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki P : Perempuan

4. Status Kepegawaian : 1 : PNS 2 : Non-PNS

5. NIP :
6. Pendidikan Terakhir : 1 : ≤ SLTA 2 : D1 3 : D2
5 : D4 6 : S1 7 : S2
 7. Status Sertifikasi : 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi

8. Nomor Telepon/HP :

K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah/Sekolah (untuk Seluruh Madrasah/Sekolah N

1. Status Menerima BOS : 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia

II. Sarana Prasarana Madrasah/Sekolah

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah
Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Status Kepemilikan
Bersertifikat Belum Sertifikat Total

1. Hak Milik Sendiri 0

2. Wakaf 0
3. Hak Guna Bangunan 0
4. Sewa/Kontrak 0
5. Pinjam/Menumpang 0

2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2)
Status
Penggunaan Kepemilikan
No.
Tanah Belum
Bersertifikat Total 1)
Sertifikat

1. Bangunan 0
2. Lapangan Olahraga 0
3. Halaman 0
4. Kebun/Taman 0
5. Belum Digunakan 0
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/Madrasah/Se

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
Status
No. Jenis Bangunan Kepemi-
Rusak Rusak Rusak
Baik likan 1)
Ringan Sedang Berat

1. Ruang Kelas
2. Ruang Kepala Madrasah/Sekolah
3. Ruang Guru
4. Ruang Tata Usaha
 5. Laboratorium Fisika
6. Laboratorium Kimia
7. Laboratorium Biologi
8. Laboratorium Komputer
9. Laboratorium Bahasa
10. Laboratorium PAI
11. Ruang Perpustakaan
12. Ruang UKS
13. Ruang Keterampilan
14. Ruang Kesenian
15. Toilet Guru
16. Toilet Siswa
17. Ruang Bimbingan Konseling (BK)
18. Gedung Serba Guna (Aula)
19. Ruang OSIS
20. Ruang Pramuka
21. Masjid/Mushola
22. Gedung/Ruang Olahraga
23. Rumah Dinas Guru
24. Kamar Asrama Siswa (Putra)
25. Kamar Asrama Siswi (Putri)
26. Pos Satpam
27. Kantin
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Jumlah Ideal
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Sarpras

1. Kursi Siswa
2. Meja Siswa
3. Loker Siswa
4. Kursi Guru di Ruang Kelas
5. Meja Guru di Ruang Kelas
6. Papan Tulis
7. Lemari di Ruang Kelas
8. Komputer/Laptop di Lab. Komputer
9. Alat Peraga PAI
10. Alat Peraga Fisika
 11. Alat Peraga Biologi
12. Alat Peraga Kimia
13. Bola Sepak
14. Bola Voli
15. Bola Basket
16. Meja Pingpong (Tenis Meja)
17. Lapangan Sepakbola/Futsal
18. Lapangan Bulutangkis
19. Lapangan Basket
20. Lapangan Bola Voli
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak

1. Laptop (di luar yang ada di Lab. Komputer)

2. Komputer (di luar yang ada di Lab. Komputer)
3. Printer
4. Televisi
5. Mesin Fotocopy
6. Mesin Fax
7. Mesin Scanner
8. LCD Proyektor
9. Layar (Screen)
10. Meja Guru & Pegawai
11. Kursi Guru & Pegawai
12. Lemari Arsip
13. Kotak Obat (P3K)
14. Brankas
15. Pengeras Suara
16. Washtafel (Tempat Cuci Tangan)
17. Kendaraan Operasional (Motor)
18. Kendaraan Operasional (Mobil)
19. Mobil Ambulance
20. AC (Pendingin Ruangan)
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

E. Ketersediaan Listrik
 1. Sumber Listrik : 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedia

2. Daya Listrik (Watt) : 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W

(Jika sudah memiliki 4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
listrik)
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W

F. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

2. Sumber Air Sanitasi : 1 : Ledeng/PAM 2 : Air Tanah/Sumur 3 : Belum Tersedia

3. Air Minum untuk Siswa : 1 : Disediakan Madrasah/Sekolah 2 : Tidak Disediakan

G. Ketersediaan Jaringan Internet

1. Kualitas Akses Internet : 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

2. Akses Internet Tersedia : 1 : Mobile Access (menggunakan HP sebagai modem)

(Jika sudah memiliki akses 2 : Langganan Provider Internet Broadband (IndoHome, Firs Media, dll)
internet)
3 : VSAT (Very Small Aperture Terminal)
4 : DSL (Digital Subcriber Line)
5 : Dial-Up (menggunakan sambungan telepon)
6 : Lainnya

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala Madrasah/Sekolah, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan
PNS Non-PNS
No. Uraian
Lk. Pr. Lk.

1. Jumlah Kepala Madrasah/Sekolah

2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah/Sekolah
3. Jumlah Pendidik 1)

4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi 2)

5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional 2)

6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek Kurikulum 2)

7. Jumlah Tenaga Kependidikan

1) Di luar Kepala dan Wakil Kepala Madrasah/Sekolah 2) Termasuk Kepala dan Wakil Kepala Madrasah/Sekolah

IV. Rekap Siswa

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
1. Daya tampung Madrasah/Sekolah untuk siswa baru :
 2. Jumlah Pendaftar pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) :

3. Jumlah Siswa Baru Yang Diterima :

4. Total Nilai UN Jenjang Sebelumnya Tertinggi Siswa Baru Diterima :

5. Total Nilai UN Jenjang Sebelumnya Terendah Siswa Baru Diterima :

B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima

Jumlah Pendaftar Jumlah Siswa Baru Diterima
No. Asal Sekolah
Lk. Pr. Lk.
1. RA/MI/MTs
2. TK/SD/SMP
3. TK/SD/SMP Terbuka
4. TK/SD/SMP Luar Biasa (SMPLB)
5. Paket A/B
6. Pesantren Salafiyah Ula/Wustha
7. TK/SD/SMP di Luar Negeri
8. Mu'adalah MI/MTs
9. Lainnya

C. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir Tahun Pelajaran Lalu

JUMLAH
No. Uraian Siswa & Rombel
Lk. Pr.
1. Jumlah Siswa Awal TP
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat
8. Jumlah Siswa Lulus
9. Jumlah Rombel

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar

1. Kurikulum Yang Digunakan : 1 : Kurikulum 2013 3 : Kurikulum Mandiri

2 : KTSP 2006 4 : Kombinasi

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka : 1 : < 45 Menit 2 : 45 Menit 3 : > 45 Menit

3. Jam Belajar : Mulai pukul : sampai pukul :

 4. Buku Penunjang Pembelajaran
a. Buku Teks Siswa : 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap 3 : Tidak Ada

b. Buku Teks Guru : 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap 3 : Tidak Ada

c. Buku Referensi Lainnya : 1 : Lengkap 2 : Kurang Lengkap 3 : Tidak Ada

5. Kegiatan Rutin Keagamaan : Pesantren Kilat Sholat Berjamaah

(Jika memiliki dan boleh lebih dari
1 pilihan) Sholat Dhuha Baca Tulis Qur'an
Sholat Tarawih Latihan Dakwah

6. Program/Bidang Keterampilan : Pertanian/Perkebunan Perikanan/Kelautan

Yang Diselenggarakan
(Jika memiliki dan boleh lebih dari Kehutanan Perdagangan
1 pilihan) Bengkel Otomotif Bengkel Elektronik
Tata Busana

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah/Sekolah

Apakah Jumlah Siswa
No. Jenis Ekstrakurikuler
Diselenggarakan? 1) Yang Mengikuti

1. Pramuka
2. Palang Merah Remaja (PMR)
3. Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa
4. Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra)
5. Karya Ilmiah Remaja (KIR)
6. Marching Band
7. Robotik
8. Matematika
9. Sepakbola/Futsal
10. Bola Basket
11. Bulutangkis
12. Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll)
13. Catur
14. Renang
15. Grup Band
16. Seni Suara/Vocal Grup
17. Seni Musik/Alat Musik
18. Seni Tari Tradisional/Daerah
19. Seni Tari Modern
20. Seni Drama/Teater
21. Pecinta Alam
 22. Jurnalistik
23. Marawis/Nasyid
24. Kaligrafi
25. Lainnya
1) Apakah Diselenggarakan? 2) Prestasi Yang Pernah Diraih :
1 : Ya 0 : Belum Ada 3 : Tingkat Provinsi
0 : Tidak 1 : Tingkat Kecamatan 4 : Tingkat Nasional
2 : Tingkat Kab./Kota 5 : Tingkat Internasional

VI. Keuangan dan Bantuan

A. Penerimaan Keuangan Madrasah/Sekolah selama Tahun 2017
No. Sumber Penerimaan Jumlah (Rp)
1. Pemerintah Pusat (APBN)
a. DIPA/RKA-KL (untuk Madrasah/Sekolah Negeri) Rp.
b. Bantuan Pemerintah Pusat (untuk Madrasah/Sekolah Swasta) Rp.
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) Rp.
3. Iuran Orangtua Siswa (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp.
4. Sumbangan Masyarakat Rp.
5. Sumbangan Alumni Rp.
6. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp.
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp.
8. Hasil Wirausaha Madrasah/Sekolah Rp.
9. Sumber Lainnya Rp.
Jumlah Rp.

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah/Sekolah selama Tahun 2017

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS Rp.
2. Honorarium Guru dan Pegawai Honorer Rp.
3. Pembelian Sarana Prasarana Madrasah/Sekolah (Kursi, Meja, dll) Rp.
4. Pembangunan Gedung Rp.
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah/Sekolah Rp.
6. Pengembangan Perpustakaan Rp.
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp.
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba) Rp.
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru Rp.
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian Rp.
 11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru Rp.
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp.
13. Pengeluaran lainnya Rp.
Jumlah Rp.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ? 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp.
3. Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS ? : Rp.
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS ? : Rp.

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah/Sekolah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas keb
paling dirasakan Madrasah/Sekolah Anda) !
Peningkatan Mutu Laboratorium IPA (Fisika, Biologi, Kimia)
Tambahan Ruang Kelas Baru Laboratorium Bahasa
Rehabilitasi Ruang Kelas Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)
Pengembangan Perpustakaan Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, d
Laboratorium Komputer Tambahan Guru

VII. Data Pelangkap

A. Jumlah Tenaga Pendidik yang sudah PKP (Pelatihan Kader Penggerak) NU adalah

B. Jumlah Tenaga Pendidik yang belum PKP (Pelatihan Kader Penggerak) NU adalah

C. Apakah di sekolah sudah ada IPNU? Ya

D. Apakah di sekolah sudah ada IPPNU? Ya

Data Maarif Valid, Aswaja Annahdliyah Jaya

 1

kan

ombinasi (Pagi dan Siang)

Agama

, kerajinan dan Pariwisata

bisnis dan Agroteknologi
s dan Manajemen

Bahasa Jepang
Bahasa Asing Lainnya

tude (Bujur) :
3 : Pegunungan
2 : Daerah Masyarakat Adat
4 : Daerah Perbatasan

e Area + Nomor Telepon)

e Area + Nomor Telepon)

4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km
4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 Km

ulisan : dd/mm/yyyy)

ulisan : dd/mm/yyyy)

Terakreditasi

ulisan : dd/mm/yyyy)

ulisan : dd/mm/yyyy)

Nilai
Akreditasi
& Asrama Siswa
3 : Tidak Masuk KKM/KKS

drasah/Sekolah

kolah Swasta)
ayasan dibawah koordinasi Maarif

ah satu jawaban) :

2 : Tidak

4 : D3
8 : S3
Madrasah/Sekolah Negeri dan Swasta)

Status Sertifikat

Total

0
0
0
0
0

Status Status
Kepemilikan Penggunaan
1) 2)

gan Lembaga/Madrasah/Sekolah Lain

Status
Total Luas
Kepemi-
Bangunan (m2)
likan 1)
 Status
Jumlah Ideal Kepemilikan
Sarpras 1)
 Status
1)
Kepemilikan
3 : Belum Tersedia

9 : > 6600 W

3 : Tidak Ada
3 : Belum Tersedia
2 : Tidak Disediakan

3 : Belum Tersedia

ome, Firs Media, dll)

TK)

Non-PNS

Lk. Pr.

Kepala Madrasah/Sekolah

siswa
 pendaftar

siswa

mlah Siswa Baru Diterima

Pr.

er

3 : > 45 Menit
3 : Tidak Ada
3 : Tidak Ada
3 : Tidak Ada
Tadarus
Qiyamul Lail
Lainnya

Peternakan
Teknologi Informasi

Meubelair

Prestasi Yang
Pernah Diraih 2)
at Internasional

Jumlah (Rp)

Jumlah (Rp)
 -

per bulan
per bulan
per bulan

dengan prioritas kebutuhan yang

op, Printer, Internet, dll)

Media Pembelajaran, dll)

orang

orang