Provinsi Tulis nama provinsi secara lengkap dan jelas Kab/kota Tulis nama kabupaten/kota secara lengkap dan jelas Triwulan Tulis triwulan pembuatan laporan Bulan Tulis bulan pembuatan laporan Tahun Tulis tahun pembuatan laporan URAIAN Stok pada hari pertama triwulan Tulis jumlah dan tanggal kedaluwarsa stok pada hari (stok awal) terakhir Logistik non-OAT yang dilaporkan pada triwulan sebelumnya Jumlah diterima dalam triwulan Tulis jumlah dan tanggal kedaluwarsa Logistik non-OAT yang diterima oleh Kabupaten/kota pada triwulan yang dilaporkan Jumlah dipakai/dikirim ke fasyankes Tulis jumlah dan tanggal kedaluwarsa Logistik non-OAT (dalam triwulan) yang dikirim oleh Kabupaten/kota ke fasyankes pada triwulan yang dilaporkan Stok pada hari terakhir triwulan Tulis jumlah dan tanggal kedaluwarsa OAT yang tersisa (stok akhir) pada triwulaln yang dilaporkan yang didapat dari hasil “stok pada hari pertama triwulan” ditambah “jumlah OAT yang diterima” dikurangi “jumlah OAT yang dipakai/dikirim ke fasyankes” atau {baris (1) + baris (2)} - baris (3) Total stok akhir Tulis total stok logistik non-OAT akhir triwulan Junlah NON-OAT yang tidak dapat digunakan Kedaluwarsa Tulis jumlah Non-OAT yang tidak dapat digunakan karena sudah kedaluwarsa Rusak Tulis jumlah Non-OAT yang tidak dapat digunakan karena rusak Hilang Tulis jumlah Non-OAT yang tidak dapat digunakan karena hilang Jumlah Tulis total jumlah Non-OAT yang tidak dapat digunakan Jumlah Non-OAT yang dapat Tulis jumlah Non-OAT yang dapat digunakan (Total stok digunakan akhir dikurang Jumlah yang tidak dapat digunakan)