SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kholish
Tempat/tanggal lahir : Bangkalan, 15 September1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No KTP : 3526061509880006
Alamat : Dsn. Talon Billeh Ds. Banyoneng Dajah Kec. Geger Kab. Bangkalan

Dengan ini memberitahukan adanya kesalahan penulisan data pada STR lama saya
yaitu mengenai nomor ijazah dan tanggal lulus sebagai berikut:
1. Data nomor ijazah sebelumnya : Ns/0340/ik/2014
Data nomor ijazah yang benar : Ns/0340/IK/2014
2. Data tanggal lulus sebelumnya : 21 Maret 2014
Data tanggal lulus yang benar : 14 Maret 2014

Mohon agar dapat dilakukan penyesuaian dan perubahan data sesuai data diatas.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan kerja sama bapak/ibu saya ucapkan terima
kasih.
Bangkalan , 09 Juni 2022
Yang membuat pernyataan

Kholish