SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Nuriyah

Tempat/tanggal lahir : Bangkalan, 12 Juni 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
No KTP : 3526055206890003
Alamat : Dsn. Pocogan 2 RT 007 RW 002 Kel. Lajing Kec. Arosbaya Kab.
Bangkalan

Dengan ini memberitahukan adanya kesalahan penulisan data pada STR lama saya
yaitu mengenai tanggal lulus sebagai berikut:
1. Data tanggal lulus sebelumnya : 24 Oktober 2015
Data tanggal lulus yang benar : 06 Februari 2016

Mohon agar dapat dilakukan penyesuaian dan perubahan data sesuai data diatas.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan kerja sama bapak/ibu saya ucapkan terima
kasih.
Bangkalan , 13 Juni 2022
Yang membuat pernyataan

Siti Nuriyah