STATUS UJIAN PASIEN

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM ARJAWINANGUN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Hari/Tanggal

Nama

NIM

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Suku Bangsa
:
Agama
:
Status
:
Nomor RM
:
II.ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pengobatan yang pernah didapat :

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
- Tekanan Darah
:
- Nadi
:
- Suhu
:
- Respirasi
:
- Berat Badan
:
- Keadaan Umum :
- Kesadaran
:
- Kepala
:
- Leher
:
- Mulut
:
- Thoraks
:
- Abdomen
:
- Ekstremitas
:
B. Status Venerologis

Lokalis :
Eflorsensi :
Penyebaran :
IV.

RESUME

V.

DIAGNOSIS BANDING
1. ...
2. ...
3. ...

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII.

DIAGNOSIS KERJA

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa
- Topikal

Sistemik/Oral
1. ...
2. ...
3. ...

B. Anjuran/Saran
1. ...
2. ...
3. ...

4. ...
5. ...

IX.

PROGNOSIS
- Ad Vitam
- Ad Sanam

:
:

DOKTER MUDA

Ferry Juniansyah
110.2011.105