STATUS KULIT

dr. Syahfori Widiyani, M.Sc., Sp.KK

I. IDENTITAS PASIEN
a. No Rekam Medis (RM) :
b. Identitas / Jenis Kelamin : Laki-Perempuan
c. Tanggal Lahir :
d. Umur :
(tahun/bulan/hari)
e. Alamat :
f. Pekerjaan :
g. Hobi Khusus :
h. Alamat :
i. Kontak personal / Tlp :
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama

b. Keluhan Tambahan

c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Umum (Status Generalis)
Tensi : mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Suhu : 0C
BB : Kg TB : Kg

Kepala :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah :
b. Kulit (Status Dermatologi)
IV.RINGKASAN

V. PERMASALAHAN KLINIS

VI.DIAGNOSIS BANDING

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG /
ANJURAN

VIII.DIAGNOSIS PASTI / DIAGNOSIS

KERJA
IX. PENATALAKSANAAN
a. Non Medikamentosa

b. Medikamentosa (Sebutkan obat, dosis)

c. Penulisan Resep
R/
X. PROGNOSIS
a. Quo Ad Vitam :
b. Quo Ad Functionam :
c. Quo Ad Sanactionam :
d. Qua Ad Cosmeticum :