Anda di halaman 1dari 6

UJIAN STASE ILMU KULIT DAN KELAMIN

oleh:

Pembimbing : dr.Rully S.A., Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : : : :

Tanggal Pemeriksaan : No. RM :

II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat hipertensi 3. Riwayat asma 4. Riwayat alergi 5. Riwayat DM 6. Riwayat trauma : : : : : :

D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat asma 3. Riwayat alergi : : :

E. Riwayat Kehamilan 1. Riwayat merokok 2. Riwayat minum obat-obatan,jamu,dll 3. Riwayat minum minuman keras : : :

F. Riwayat Kesehatan Lingkungan Riwayat penyakit serupa :

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran T : .......... mmHg N : ...........x/menit : : Rr : .......x/menit S : ......o C

B. Pemeriksaan Fisik (status dermatologi)

1.

Lokasi

2.

Deskripsi

V.

RESUME

VI.

DIAGNOSIS

VII.

DIAGNOSA BANDING

VII.

PROGNOSIS

VIII.

PENATALAKSANAAN

Anda mungkin juga menyukai