KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal dalam Satu Rumah

No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik Ket

Bentuk Keluarga Siklus Keluara

: :

A. Nama

IDENTITAS PASIEN :

Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Suku Tanggal periksa B.

: : : : : : : :

Status Perkawinan :

ANAMNESIS : : :

1. Keluhan Utama
Harapan Kekhawatiran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. -

Riwayat Penyakit Dahulu: : : : : : : : l :

Riwayat sakit serupa Riwayat mondok Riwayat sakit gula Riwayat penyakit jantung Riwayat hipertensi Riwayat sakit kejang Riwayat alergi obat Riwayat alergi makanan

4.
-

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa :

5. -

Riwayat hipertensi Riwayat sakit gula Riwayat jantung Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok Riwayat minum alkohol Riwayat olah raga Riwayat pengisian waktu luang : : : :

: : :

6.

Riwayat Sosial Ekonomi

7.

Riwayat Gizi

C. 1. Kulit 2. Kepala 3. Mata 4. Hidung 5. Telinga 6. Mulut

ANAMNESIS SISTEM : : : : : : : : : : :

7. Tenggorokan 8. Pernafasan 9. Kadiovaskuler 11. Genitourinaria 12. Neurologik

10. Gastrointestinal :

13. Muskuloskeletal : 14. Ekstremitas o Atas kiri o Bawah kanan o Bawah kanan D. 1. Keadaan Umum 2. Tanda Vital BB TB BMI Tensi Nadi Suhu 3. Kepala 4. Mata 5. Hidung 6. Mulut 7. Telinga 8. Tenggorokan 9. Leher 10. Toraks 11. Abdomen 12. Sistem Collumna Vertebralis 13. Ektremitas: 14. Sistem genetalia: 15. Pemeriksaan Neurologik 16. Pemeriksaan Psikiatrik : : : : : : : : : : : o Atas kanan

PEMERIKSAAN FISIK

Pernafasan :

Pemeriksaan laboratorium (Penunjang)

F. RESUME : (Merupakan Resume dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan)

G.

DIAGNOSIS HOLISTIK (Memperhatikan dari 5 aspek diagnosis holistic yang meliputi aspek personal, klinis, resiko internal, resiko external dan psikososial, serta derajad fungsional penderita) 1. Diagnosis dari segi biologis :

2. Diagnosis dari segi psikologis :

3. Diagnosis dari segi sosial : Aspek Personal

Aspek Klinis

Aspek Resiko Internal

Aspek Resiko External

Aspek Fungsional

IDENTIFIKASI FUNGSI- FUNGSI KELUARGA A. FUNGSI HOLISTIK

1. 2.

Fungsi Biologis Fungsi Psikologis

: :

3.

Fungsi Sosial Kesimpulan:

B. FUNGSI FISIOLOGIS ADAPTATION PARTNERSHIP GROWTH AFFECTION RESOLVE Skoring : Hampir selalu Kadang kadang : 2 poin : 1 poin

Hampir tak pernah : 0 poin

C. FUNGSI PATOLOGIS DENGAN ALAT SCREEM SCREEM

SUMBER Social Cultural Religius Economy Education Medical

PATHOLOGY

KET

Kesimpulan :

D. GENOGRAM : Error: Reference source not found

E. INFORMASI POLA INTERAKSI KELUARGA

Manajemen Penatalaksanaan:
(Merupakan penatalaksanaan dengan pendekatan pelayanan kedokteran keluarga dengan memperhatikan aspek-aspek dari diagnosis holistic dan 9 prinsip pendekatan pelayanan kedokteran keluarga)

Langkah 1: Menjembatani doctor-patient gap

Langkah 2: Mendiskusikan rencana manajemen

Langkah 3: Intervensi Edukasi

Planing Medical monitoring rutin

Medikamentosa:

Planning Pemeriksaan lanjutan (untuk mengetahui komplikasi dan komorbid):

10

Langkah 4 : Monitoring (Follow up)

11