6th week Morning Report

Identitas
Nama: An. E
Umur: 3 bln
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat: Karang Tengah,Ponggok
Agama: Islam
Suku: Jawa
Tgl MRS: 1Januari 2014
 Anamnesis
Keluhan Utama: sesak dan batuk sejak tadi pagi
RPS: awalnya Px mulai batuk sejak 3 hari yang
lalu, batuk muncul sewaktu-waktu, dahak (+)
jarang keluar, warna putih kental, Px mulai
demam sumer-sumer sejak kemarin sore.Px
mulai sesak sejak tadi pagi, Px diberikan obat
puyer penurun demam dan anti mual dari bidan
desa, Ma/Mi(+/+), BAK/BAB (+/+), mual(-
),muntah (-)
 Anamnesis
RPD: Px belum pernah menderita penyakit
serupa, Px hanya pernah batuk dan pilek
biasa
R.Alergi: keluarga Px menyangkal ada
riwayat alergi obat atau makanan.
 Pemeriksaan fisik
KU: Cukup, gizi cukup, GCS (456), compos mentis, turgor Baik
VS :N : 156x/menit, S : 379 C, BB: 6,7 kg.
Kepala : Anemis/Icteric /Dyspnea/Cyanosis, -/-/-/-, normocephal.bekas luka jahitan
(-)

Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), pilek (+)

Mulut
Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-).

Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-).

Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), batuk (+),

Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, KGB membesar (-),
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Normo chest, simetris, pernapasan
thorakoabdominalis, retraksi (-/-), spider
naevi (-/-),
Cor : (Dalam batas normal) (batas
jantung terkesan normal)
Auskultasi: Bunyi jantung III intensitas
normal, regular, bising (-), murmur (-),
gallop (-).
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : tidak didapatkan masa, fokal fremitus tidak menurun
N N
N N
N N

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

S S
S S
S S

+ +
Auskultasi : suara dasar vesikuler, Wheezing + +
ronchi + + + -
+ +
+ +
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen : I: flat
A: BU (+), Normal
P: soefl, nyeri tekan epigastrik
(-)
P:Tympani
Extremitas : Akral Hangat (+/+), Edema (-/-
)
 Pemeriksaan Penunjang
DL: Uji widal :
Hb:12.6 Typhi O : +1/320
Leuko : 14.200 Typhi H : -
Diff Count:2/1/2/63/24/8 Paratyphi A :+1/160
LED : # Paratyphi B:+1/320
Eritrosit: 5.200.000 Foto thorak AP:
Thrombo:345.000 kesan bronchovascular
PCV:39.5% pattern meningkat pada
MCV/MCH/MCHC:75,9/ kedua lapang paru
24.2/31,9
 Problem List
- Batuk 3 hari
- Dahak putih kental
- Sesak nafas
- Demam sumer-sumer
- Leukositosis
- Titer widal >+1/200
 WDx
Bronchopneumonia
Susp.Typhoid Fever
 penatalaksanaan
IVFD D5% 15 tpm
Aminophylin drip 2cc
Ampicillin 3x250 mg Inj
Chloramphenicole 3x100mg Inj
Dexamethasone 3x1/2 cc
Nebulizer: combivent + PZ = 1 cc/3cc