HEAD TRAUMA

1. PENDAHULUAN CEDERA KEPALA 50 % dari kematian karena trauma berhubungan dengan trauma kepala, dan lebih dari 60 % kematian trauma kendaraan bermotor akibat injury pada kepala. Untuk menyangka sebuah injury kepala nilailah dengan seksama keadaan kerusakan benda / barang yang dibentur kepala korban atau kerusakan kendaraan yang berhungan dengan korban. Gerakan yang terjadi pada trauma kepa a ! Kepala yang menabrak benda diam sering mnyebabkan injury otak dan tengkorak yang multiple. Bagian kepala yang membentur langsung benda diam akan mengalami kemungkinan fraktur tulang dan otak di balik tulang itu mengalami memar !ontusio " Bagian yang berla#anan dengan benturan langsung bisa mengalami perdarahan akibat dari peregangan jaringan di tempat itu $ukulan atau benda bergerak terhadap kepala yang sedang diam, akan menyebabkan fra!tur pada daerah yang terpukul terimpak ", jika fragment tulang berlanjut menekan otak maka kontusio atau bahkan laserasi otak dapat terjadi "". ANAT#M" DAN $"%"#L#G" KEPALA ! A. Ku it Kepa a & %'a p ( mempunyai ) api*an ! %. Kulit

ATLS doc. Head Trauma

&. (. *. 5.

'aringan sub !utis )alea aponeurotika 'aringan penunjang longgar loose areolar tissue " $eriosteum dari peri!ranium +oose areolar tissue yang memisahkan antara galea dengan peri!ranium adalah tempat , a. Untuk terjadinya hematom subgaleal b. -lap luas dan . s!alping . injury Kulit kepala ini bisa nmengalami perdarahan banyak, tetapi mudah diatasi hanya dengan menekan sebentar saja daerah yang berdarah dan perdarahan akan berhenti. $ada anak, laserasi kulit kepala berakibat kehilangan darah masif.

+. Tu ang Tengk,rak & Cranium ( /erdiri dari , a. 0al1arium, tipis pada regiotemporalis b. Basis Kranii 2ongga tengkorak dasar di bagi ( fosa , %. -osa anterior, tempat lobus frontalis &. -osa 3edia, /empat lobus temporalis (. -osa posterior, ruang bagi batang otak ba#ah dan !erebelum /ulang tengkorak yang tipis adalah daerah temporal, bagian dasar tengkorak tidak rata dan tidak teratur sehingga memudahkan memar atau laserasi otak manakala otak bergerak tidak bersamaan dengan tengkorak seperti pada benturan atau truma. C. Meningen & *e aput yang menutupi *e uru- ,tak ( 4ntara tl. Kepala dan otak terdapat ( lapisan meningeal , %. 5ura mater, jaringan fibrous kuat, tebal dan kaku merupakan jaringan ikat. 6pasi epidural terletak antara tulang tengkorak dengan duramater, dispasi ini terdapat arteri meningeal, apabila terjadi perlukaan didaerah ini dapat menyebabkan perdarahan epidural. &. 4ra!hnoid membrane, tipis transparan menyerupai sarang laba7 laba 5iba#ah membrane ini terdapat spasi yang disebut sub7ara!hnoid spa!e, dimana terdapat !airan otak Cere.r, %pina $ uid " dan

ATLS doc. Head Trauma

1ena meningeal. 0edera di spasi ini akan menyebabkan hematom subdural. (. $ia mater, melekat erat pada permukaan korte8 otak lapisan yang membungkus otak" D. #tak 3enempati 90 % rongga tengkorak terdiri dari tiga bagian , %. 0erebrum otak besar", berfungsi untuk intelektual, alat sensor dan kontrol fungsi motorik &. 0erebellum otak ke!il", merupaka pusat koordinasi gerak dan keseimbangan (. Batang otak brain stem", adalah tempat fusat kesadaran, pusat pernafasan dan pusat kontrol listrik jantung 5ari batang otak ini keluar syaraf7syaraf kranial, syaraf yang penting untuk pasien trauma kepala adalah syaraf kranial ::: ;er1us o!!ulomotor" yang mengontrol !onstriksi pupil. 4pabila terjadi gangguan pada ; ::: menyebabkan pupil bereaksi lambat terhadap !ahaya atau sama sekali tidak bereaksi dan dalam keadaan dilatasi. E. Cairan *re.r, *pina & Cere,.r, *pina / uid( 5ihasilkan oleh pleksus kloroideus dengan ke!epatan produksi sebanyak (0 !!/jam -ungsi !airan ini sebagai sho!k absorber antara otak dengan tengkora. 4danya darah dalam 066 dapt menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan 066 dan menyebabkan kenaikan tekanan intra kranial hidrosefalus komunikans" $.Tent,rium Bagian dura yang menutup !erebellum Bagian tengah tentorium ini berlubang, tempat le#atnya batang otak dari otak besar ke arah medulla spinalis, lubang ini di sebut :;0:6U24.

""". $"%"#L#G"
A. Tekanan "ntrakrania

ATLS doc. Head Trauma

Kenaikan /:K sering merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak. /:K normal pada #aktu istirahat , %0 mm<g %(6 mm <&=" /ik tidak normal , > &0 mm <g /:K kenaikan berat , > *0 mm <g 6emakin tinggi /:K setelah !edera kepala, semakin buruk prognosisnya. +. D,krin M,nr,0Ke ie 6uatu konsep sederhana yang menerangkan pengertian /:K. 5imana 1olume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya rongga yang tidak mungkin mekar. C. Tekanan Per/u*i #tak &TP#( /$= adalah indikator yang sama pentingnya dengan /:K. -ormula /$= ? /42 @ /:K 3empertahankan /$= adalah prioritas yang sangat penting dalam penetalaksanaan penderita !edera kepala berat D. A iran Dara- ke #tak &AD#( 45= normal ke dalam otak kira7kira 50 m+/gr jaringan otak per menit 45= &0 @ &5 ml/%00 gr/mt aktifitas AA) akan hilang 45= 5 ml/%00 gr/mt sel7sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan yang menetap

"1. KLA%"$"AK%"
0edera kepala diklasifikasikan dalam ( deskripsi , A. Mekani*me Cedera 3ekanisme !edera kepala dibagi , a. 0edera kepala tumpul, berkaitan dengan ke!elakaan mobil7 motor, jatuh atau pukulana benda tumpul b. 0edera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan 4danya penetrasi selaput dura menentukan suatu !edera tembus atau !edera tumpul. +. +eratnya Cedera )06 )lasgo# 0oma 6!ale", untuk menilai se!ara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai se!ara umum dalam deskripsi beratnya !edera kepala. 5an digunakan juga untuk menilai tingkat kesadaran penderita akibat penyebab lain. C. M,r/, ,gi* Cedera 6e!ara morfologis !edera kepala dapat dibagi ,

ATLS doc. Head Trauma

1. $raktur Kranium 5apat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dapat berbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka dan tertutup -raktur kranium terbuka atau komplikata mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepala dan permukaan otak karena robeknya selaput dura 2. Le*i "ntrakrania +esi intarkranial diklasifikasikan dalam , a. Perdara-an Epidura <ematom Apidural terletak diluar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan !irinya menyerupai lensa !embung, sering terletak di area temporal atau tempral7parietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningeal mengakibatkan retaknya tulang tengkorak. )umpalan darah dapat berasal dari arteri atau 1ena. $erdarahan epidural jarang terjadi, namun harus memerlukan tindakan diagnosis maupun operatif yang !epat. $ertolongan se!ara dini prognosisnya sangat baik, karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan otak tidak berlangsung lama. 6ering menunjukan adanya "nter3a Lu'id, dimana penderita yang semula mampu berbi!ara lalu tiba7tiba meninggal talk and die" .. Perdara-an %u.dura $erdarahan subdural lebih sering daripada perdarahan epidural $erdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak diba#ahnya lebih berat dan prognosisnya lebih buruk. 4ngka kematian lebih tinggi $embedahan yang !epat dan penatalaksanaan medikamentosa yang agresif akan menurunkan angka kematian $erdarahan sering terjadi akibat robeknya 1ena71ena yang terletak antara korteks !erebri dan ninus 1enous tempat 1ena bermuara, atau dapat juga terjadi akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak '. K,ntu*i, dan Perdra-an "ntra'ere.ra d. Cedera Di/u*

1. PENATALAK%ANAAN CEDERA KEPALA

ATLS doc. Head Trauma 5

". CEDERA KEPALA R"NGAN &GC% 4 15 6 1) ( :dealnya semua penderita !edera kepala diperiksa dengan 0/ s!an, terutama bila dijumpai adanya kehilangan kesadaran yang !ukup bermakna, amnesia atau sakit kepala hebat. ( % penderita 0K. 2ingan ditemukan fraktur tengkorak Klinis , a. Keadaan penderita sadar b. 3engalami amnesia yang berhubungna dengan !edera yang dialaminya !. 5apat disertai dengan hilangnya kesadaran yang singkat $embuktian kehilangan kesadaran sulit apabila penderita diba#ah pengaruh obat7obatan / alkohol. d. 6ebagain besar penderita pulih sempurna, mungkin ada gejala sisa ringan -ra!tur tengkorak sering tidak tampak pada foto ronsen kepala, namun indikasi adanya fra!tur dasar tengkorak meliputi , a. Akimosis periorbital b. 2hinorea !. =torea d. <emotimpani e. BattleBs sign $enilaian terhadap -oto ronsen meliputi , a. -ra!tur linear/depresi b. $osisi kelenjar pineal yang biasanya digaris tengah !. Batas udara @ air pada sinus7sinus d. $neumosefalus e. -ra!tur tulang #ajah f. Benda asing $emeriksaan laboratorium , a. 5arah rutin tidak perlu b. Kadar alkohol dalam darah, Cat toksik dalam urine untuk diagnostik / medikolagel /herapy , a. =bat anti nyeri non narkotik b. /oksoid pada luka terbuka $enderita dapat diobser1asi selama %& @ &* jam di 2umah 6akit

ATLS doc. Head Trauma

"". CEDERA KEPALA %EDANG & GC% 4 7 18 ( $ada %0 % kasus , 3asih mampu menuruti perintah sederhana /ampak bingung atau mengantuk 5apat disertai defisit neurologis fokal seperti hemi paresis $ada %0 @ &0 % kasus , 3engalami perburukan dan jatuh dalam koma <arus diperlakukan sebagai penderita 0K. Berat. /indakan di U)5 , 4namnese singkat 6tabilisasi kardiopulmoner dengan segera sebelum pemeriksaan neulorogis $emeriksaan 0/. s!an $enderita harus dira#at untuk diobser1asi $enderita dapat dipulangkan setelah dira#at bila , 6tatus neulologis membaik 0/. s!an berikutnya tidak ditemukan adanya lesi masa yang memerlukan pembedahan $enderita jatuh pada keadaan koma, penatalaksanaanya sama dengan 0K. Berat. 4ir#ay harus tetap diperhatikan dan dijaga kelan!arannya """. CEDERA KEPALA +ERAT & GC% 8 6 9 ( Kondisi penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana #alaupun status kardiopulmonernya telah distabilkan 0K. Berat mempunyai resiko morbiditas sangat tinggi 5iagnosa dan therapy sangat penting dan perlu dengan segara penanganan /indakan stabilisasi kardiopulmoner pada penderita 0K. Berat harus dilakukan se!epatnya. A. Primary *ur3ey dan re*u*ita*i 5i U)5 ditemukan , (0 % hypoksemia $=& D 65 mm<g " %( % hypotensia tek. 5arah sistolik D E5 mm<g " 3empunyai mortalitas & kali lebih banyak dari pada tanpa hypotensi
ATLS doc. Head Trauma 7

 %& % 4nemia <t D (0 % " 1. Air:ay dan .reat-ing 6ering terjadi gangguan henti nafas sementara, penyebab kematian karena terjadi apnoe yang berlangsung lama :ntubasi endotra!heal tindakan penting pada penatalaksanaan penderita !edera kepala berat dengan memberikan oksigen %00 % /indakan hyepr1eltilasi dilakukan se!ara hati7hati untuk mengoreksi sementara asidosis dan menurunkan /:K pada penderita dengan pupil telah dilatasi dan penurunan kesadaran $0o& harus dipertahankan antara &5 @ (5 mm <g %irku a*i ;ormalkan tekanan darah bila terjadi hypotensi <ypotensi petunjuk adanya kehilangan darah yang !ukup berat pada kasus multiple truama, trauma medula spinalis, !ontusio jantung / tamponade jantung dan tension pneumothora8. 6aat men!ari penyebab hypotensi, lakukan resusitasi !airan untuk mengganti !airan yang hilang U)6 / la1ase peritoneal diagnostik untuk menentukan adanya akut abdomen

2.

+. *e',nady *ur3ey $enderita !edera kepala perlu konsultasi pada dokter ahli lain. C. Pemerik*aan Neur, ,gi* 5ilakukan segera setelah status !ardio1as!ular penderita stabil, pemeriksaan terdiri dari , )06 2eflek !ahaya pupil )erakan bola mata /es kalori dan 2eflek kornea oleh ahli bedah syaraf 6angat penting melakukan pemeriksaan minineurilogis sebelum penderita dilakukan sedasi atau paralisis /idak dianjurkan penggunaan obat paralisis yang jangka panjang )unakan morfin dengan dosis ke!il * @ 6 mg " :F

ATLS doc. Head Trauma

+akukan pemijitan pada kuku atau papila mame untuk memperoleh respon motorik, bila timbul respon motorik yang ber1ariasi, nilai repon motorik yang terbaik 0atat respon terbaik / terburuk untuk mengetahui perkembangan penderita 0atat respon motorik dari e8tremitas kanan dan kiri se!ara terpisah 0atat nilai )06 dan reaksi pupil untuk mendeteksi kestabilan atau perburukan pasien.

D. Pr,*edur Diagn,*i* 1"". TERAP; MED"KAMENT#%A UNTUK TRAUMA KEPALA /ujuan utama pera#atan intensif ini adalah men!egah terjadinya !edera sekunder terhadap otak yang telah mengaalami !edera A. Cairan "ntra3ena 0airan intra 1ena diberikan se!ukupnya untuk resusitasi penderita agar tetap normo1olemik $erlu diperhatikan untuk tidak memberikan !airan berlebih $enggunaan !airan yang mengandung glu!osa dapat menyebabkan hyperglikemia yang berakibat buruk pada otak yangn !edera 0airan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah ;a0l o,E % atau 2l Kadar ;atrium harus dipertahankan dalam batas normal, keadaan hyponatremia menimbulkan odema otak dan harus di!egah dan diobati se!ara agresig +. Hyper3enti a*i /indakan hyper1entilasi harus dilakukan se!ara hati7hati, <F dapat menurunkan $0o& sehingga menyebabkan 1asokonstriksi pembuluh darah otak <F yang lama dan !epat menyebabkan iskemia otak karena perfusi otak menurun $0o& D &5 mm<g , <F harus di!egah $ertahankan le1el $0o& pada &5 @ (0 mm<g bila /:K tinggi. C. Manit, 5osis % gram/kg BB bolus :F

ATLS doc. Head Trauma

:ndikasi penderita koma yang semula reaksi !ahaya pupilnya normal, kemudian terjadi dilatasi pupil dengan atau tanpa hemiparesis 5osis tinggi tidak boleh diberikan pada penderita hypotensi karena akan memperberat hypo1olemia D. $ur,*emid 5iberikan bersamaan dengan manitol untuk menurunkan /:K dan akan meningkatkan diuresis 5osis 0,( @ 0,5 mg/kg BB :F E. %ter,id 6teroid tidak bermanfaat $ada pasien !edera kepala tidak dianjurkan $. +ar.iturat Bermanfaat untuk menurunkan /:K /idak boleh diberikan bila terdapat hypotensi dan fase akut resusitasi, karena barbiturat dapat menurunkan tekanan darah G. Anti',n3u a*an $enggunaan anti!on1ulsan profilaksisi tidak bermanfaat untuk men!egaah terjadinya epilepsi pas!a trauma $henobarbital G $henytoin sering dipakai dalam fase akut hingga minggu ke : =bat lain diaCepam dan loraCepam 1""". PENATALAK%ANAAN PEM+EDAHAN A. Luka Ku it kepa a <al penting pada !edera kepala adalah men!ukur rambut disekitar luka dan men!u!i bersih sebelum dilakukan penjahitan $enyebab infeksi adalah pen!u!ian luka dan debridement yang tidak adekuat $erdarahan pada !edera kepala jarang mengakibatkan syok, perdarahan dapat dihentikan dengan penekanan langsung, kauteraisasi atau ligasi pembuluh besar dan penjahitan luka +akukan insfeksi untuk fraktur dan adanya benda asing, bila ada 066 pada luka menunjukan adanya robekan dura. 0onsult ke dokter ahli bedah saraf +akukan foto teengkorak / 0/ 6!an /indakan operatif +. $ra'tur depre*i tengk,rak

ATLS doc. Head Trauma

10

/indakan operatif apabila tebal depresi lebih besar dari ketebalan tulang di dekatnya 0/ 6!an dapat menggambarkan beratnya depresi dan ada tidaknya perdarahan di intra kranial atau adanya suatu kontusio C. Le*i ma*a "ntrakrania /repanasi dapat dilakukan apabila perdarahan intra kranial dapat mengan!am ji#a dan untuk men!egah kematian $rosedur ini penting pada penderita yang mengalami perburukan se!ara !epat dan tidak menunjukan respon yang baik dengan terapy yang diberikan /repanasi dilakukan pada pasien koma, tidak ada respon pada intubasi endotra!heal , hiper1entilasi moderat dan pemberian manitol "<. PR#GN#%"% $enderita lansia mempunyai kemungkinan lebih rendah untuk pemuluhan dari !edera kepala $enderita anak7anak memiliki daya pemulihan yang baik <. R"NGKA%AN

"1. K a*i/ika*i ! 0edera kepala diklasifikasikan dalam beberapa aspek, se!ara prakatis dikenal ( deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan , A. Mekani*me 'edera kepa a. %. 0edera kepala tumpul, berhubungan dengan ke!elakaan mobil / motor, jatuh atau pukulan benda tumpul &. 0edera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau luka tusuk

ATLS doc. Head Trauma

11

4danya penetrasi selaput dura menentukan apakah suatu !edera termasuk !edera tembus atau !edera tumpul. +. +eratnya )06 penelaian se!ara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai se!ara umum untuk menilai beratnya !edera kepala. )06 ( @ 9 dikatakan koma dimana penderita tidak mampu melaksanakan perintah, tidak dapat mengeluarkan suara dan tidak dapat membuka mata. )06 %5 dikatakan sadar dimana penderita mampu membuka kedua mata dengan spontan, mematuhi perintah dan berorientasi baik. C. M,r/, ,gi 6e!ara morfologi !edera kepala dibagi atas , 1. $raktur kranium= dapat terjadi pada dasar atau atap tengkorak, dapat berbentuk garis / bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. -raktur dasar tulang tengkorak ditandai , 2a!oon eyes sign BattleBs sign Kebo!oran 066 rembesan !airan 066 di hidung atau di telinga" $aresis ner1us fasialis 2. Le*i intra krania Keadaan yang mungkin terjadi pada trauma kepala a. Perdara-an epidura &-emat,ma epidura ( /erjadi karena pembuluh darah antara duramater dan permukaan dalam tengkorak robek, umumnya akibat robekan arteri meningeal media. /rauma akibat dari ke!epatan lemah misanya H kena tinju,
ATLS doc. Head Trauma 12

bola baseball, robekan arteri !ounter!oup atau akibat la!erasi karena duramaternya tertarik dan robek Apidural hematom !epat menghasilkan peninggian :0$, gejalanya H hemiparese berla#anan dengan kepala yang terkena, mengeluh rasa pusing dan mengantuk. .. Perdara-an *u.dura Biasanya terjadi kerusakan otak diba#ahnya. 1. A'ut %u.dura -emat,ma, memberi gejala dalam &* jam, umumya akibat ke!elakaan dengan ke!epatan tinggi. 2. %u.a'ute %u.dura -emat,ma, memberi gejala &5 @ 65 jam setelah kejadian, akibat high 1elo!ity impa!t. 8. C-r,ni' %u.dura -emat,ma, bisa mulai bergejala beberapa minggu sampai bulan setelah kejadian trauma ringan atau trauma yang tidak disadari oleh penderita. '. K,ntu*i, &memar ,tak( 4kibat de!elerasi atau a!!elerasi yang hebat sering mengakibatkan kerusakan jaringan otak atau pembuluh darah atau bahkan laserasi. Bila jaringan otak yangb memar !ukup luas, maka peninggian :0$ bisa terjadi. Kehilanagn kesadaran 5 menit bahkan lebih. 4da defisit memori dan defisit neulogis. $ra'tur &Retak tu ang tengk,rak( 3ekanisme trauma kepala perlu diketahui dengan baik untuk memprediksi berat ringannya atau fraktur tengkorak, karena diagnosa dengan Iry !ukup sulit.

ATLS doc. Head Trauma

13

-raktur Basis kranii didaerah muka atau depan menyebabkan ra!oonBs eyes, didaerah basis belakang ditandai dengan battleBs sign. /anda lain dari fra!tur basis !ranii adalah adanya rembesarn liJuor atau darah dari hidung dan telinga. Hemat,m intra'ere.ra )ejala yang paling umum adanya kejang Umunya karena luka penetrasi seperti luka tembak atau dasar otak terseret di dasar tulang tengkorak. 0ontusio 0ommosio !erbri ? gegar otak " 4kibat otak yang diko!ok gegar", tanpa disertai kerusakan otak yang berarti. 5itandai dengan kehilangan kesadaran sebentar, penderita kelihatan !emas dan bertanya pada hal7hal yang tidak perlu.

ATLS doc. Head Trauma

14