REFERAT

SINDROM NEFROTIK
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Profesi Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Ardyasih, Sp.PD

Diajukan Oleh : Avysia Tri Marga wulan J 500 050 052

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SURAKARTA 2010

REFERAT

SINDROM NEFROTIK
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Profesi Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Ardyasih, Sp.PD

Diajukan Oleh : Avysia Tri Marga wulan J 500 050 052

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SURAKARTA 2010

BAB I PENDAHULUAN

Sindrom

nefrotik

(SN)

merupakan

salah

satu

manifestasi

klinik

glomerulonefritis (GN) yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuri masif 3.5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduri. Pada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala tersebut harus ditemukan. Proteinuri masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang berat yang disertai kadar albumin serum rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang, proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN. Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang serta hormon tiroid sering dijumpai pada SN. Umumnya pada SN fungsi ginjal normal kecuali sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) (Prodjosudjadi W., 2006). Kondisi proteinuri yang berat, hematuri, hipoalbumniemia,

hiperkolesterolemia, edema dan hipertensi yang tidak terdiagnosa atau tidak teratasi akan berkembang secara progresif menjadi kerusakan gromeruli yang akan menurunkan Laju Filtrasi Gromerulus (LFG) yang akhirnya menjadi gagal ginjal (Braunwald E,et all., 2008) Penyakit ini terjadi tiba - tiba terutama pada anak-anak, biasanya berupa oliguria dengan urin berwarna gelap, atau urin yang kental akibat proteinuria berat. Pada dewasa yang jelas terlihat adalah edema pada kaki dan genitalia (Mansjoer A,,dkk.,2001 ) Di Amerika Serikat Insiden sindrom nefrotik dengan nefropati diabetik adalah yang paling umum dan sejak PGTA karena nefropati tersebut mencapai rata-rata 100 kasus perjuta populasi, kasus SN tersebut mencapai rata-rata 50 kasus perjuta populasi (Cohen E.P., 2009).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Sindrom Nefrotik (SN) merupakan salah satu gambaran klinik penyakit gromerular yang ditandai dengan proteinuri masif >3.5 gram/ 24 jam/ 1.73 m2 disertai hipoalbuminemia, edema anasarka, hiperlipidemia, lipiduria dan hiperkoagulabilitas (Hartoko B., 2008).

B. Klasifikasi dan Etiologi I. Sindrom nefrotik pada anak-anak / infantil. Sindrom nefrotik infantil adalah sindrom nefrotik yang terjadi pada usia tiga bulan sampai satu tahun, sedangkan jika terjadi sebelum usia tiga bulan disebut sebagai sindrom nefrotik kongenital. Indonesia dilaporkan ada enam per 100.000 anak per tahun menderita sindrom nefrotik. a. Sindrom nefrotik infantil Sangat jarang ditemukan, sindrom ini dapat disebabkan nail patella syndrome, pseudohermaphroditism, XY gonadal disgenesis, tumor Wilms, intoksikasi merkuri, sindrom hemolitik uremik, dan infeksi seperti sifilis, virus sitomegalo, hepatitis, rubela, malaria, dan toksoplasmosis. Prognosis sindrom nefrotik infantil umumnya buruk tetapi masih lebih baik daripada prognosis sindrom nefrotik kongenital (Pardede S.O., 2002). b. Sindrom nefrotik kongenital. Merupakan penyakit familial, timbul dalam beberapa hari/ minggu setelah lahir. Biasa menimbulkan kematian sebelum bayi berusia satu tahun (Himawan S., 1979)

II. Sindrom nefrotik pada dewasa: a. Glomerulonefritis primer (Sebagian besar tidak diketahui sebabnya). 1) Glomerulonefritis membranosa Jarang menjadi penyebab SN pada anak tetapi sering pada dewasa. Hampir semua pada orang dewasa. Pada mikroskop biasa terlihat gambaran penebalan dinding kapiler, pada mikroskop elektron terlihat kelainan membrana basalis. Kelainan ini jarang memberikan respon terhadap steroid dan prognosis mortalitas lebih kurang 50% (Himawan S., 1979).

Gambar 1: Histopatologi Glomerulonefritis Membranosa (Sumber: Orth S.R.& Berhard E., 1998) 2) Glomerulonefritis Kelainan Minimal Merupakan penyebab utama SN anak-anak, Pada dewasa hanya 20%. Dengan mikroskop biasa tidak tampak kelainan yang jelas pada glomerulus sedangkan ada mikroskop elektron dapat dilihat sel epitel kapiler glomerulus yang membengkak dan bervakuol. Fungsi ginjal biasanya tidak banyak terganggu dan tidak ada hipertensi

(Himawan S, 1979).

Penampakan yang tidak biasa yaitu hipertensi (30% pada anakanak dan50% pada dewasa), hematuri (20% pada anak-anak dan 30% pada dewasa) dan penurunan fungsi ginjal (kurang dari 5% pada anakanak dan 30% pada dewasa) (Braunwald E., 2008). Prognosis kelainan ini relatif paling baik. Pengobatannya ialah dengan pemberian steroid. Sering mengalami remisi spontan, akan tetapi sering pula kambuh (Himawan S., 1979).

3) Glomerulonefritis membranoproliferatif Biasa ditemukan pada anak besar dan orang dewasa muda. Perjalanan penyakit progresif lambat, tanpa remisi dan berakhir dengan payah ginjal. Ciri khasnya adalah kadar komplemen serum yang rendah (Himawan S., 1979).

Gambar 2: Glomerulonefritis membranoproliferatif, penipisan membran basal kapiler perifer telah ditandai dengan pewarnaan trichrome masson. (Sumber: Orth S.R. & Berhard E., 1998)

4) Glomerulonefritis pasca streptokok b. Glomerulonefritis sekunder akibat: 1) Infeksi i. HIV, hepatitis virus B dan C ii. Sifilis, malaria, skistosoma iii. Tuberkulosis, lepra 2) Keganasan Adenokarsinoma paru, kanker payudara, kolon, bronkus, limfoma hodgkin, myeloma multiple, dan karsinoma ginjal 3) Penyakit jaringan penghubung Lupus eritematosus sistemik, arthritis reumatoid, MCTD (Mixed connective tissue disease) 4) Efek Obat dan Toksin Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAIN), preparat emas, penisilamin, kaptopril, heroin 5) Lain-lain: Diabetes mellitus, amiloidosis, pre-eklampsia, rejeksi alograf kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan lebah. (Prodjosudjadi W., 2006).

Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab yang paling sering (Prodjosudjadi W, 2006). Perlu diingat bahwa penyakit-penyakit yang termasuk golongan nefrosis, yaitu penyakit yang terutama mengenai tubulus, tidak ada yang menyebabkan SN (Himawan S., 1979). Menurut tinjauan dari Robson pada lebih dari 1400 kasus, beberapa jenis glomerulonefritis primer merupakan penyebab dari 78% sindrom nefrotik pada orang dewasa dan 93% pada anak-anak. Pada 22% orang dewasa keadaan ini disebabkan oleh gangguan sistemik (terutama diabetes, amiloidosis, dan thrombosis vena renalis), dimana ginjal terlibat secara sekunder atau karena mengalami respon abnormal terhadap obat atau alergen lain

(Wilson L.M.,1995).

Tabel 1: Tabel Frekwensi Relatif Penyakit Glomerular Primer pada Anak-anak dan
Dewasa Tabel Frekwensi Relatif Penyakit Glomerular Primer pada Anak-anak dan Dewasa Penyakit Anak-anak Dewasa 60 tahun Glomerulopati Kelainan minimal Fokal Segmental Glomerulosclerosis Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis membranoproliferatif Penyakit lain 76 8 7 4 5 20 15 40 7 18 Dewasa 60 tahun 20 2 39 0 39

Sumber: (Orth S.R. & Berhard E., 1998). C. Patofisiologi Sindrom nefrotik dapat terjadi karena perubahan struktur glomerulus yang dapat terjadi karena kerusakan permukaan endotel, kerusakan membrana basalis dan atau kerusakan podosit oleh beberapa faktor yang disebutkan diatas. Satu atau lebih mekanisme ini akan terjadi pada salah satu tipe SN (Cohen E.P., 2009).

Gambar 3: Gambar Skematik Barier Glomeruler (Sumber: Cohen E.P., 2009)

8

D. Manifestasi Klinis Gejala utama yang ditemukan adalah: 1. Proteinuri >3.5 g/ hari pada dewasa atau 0.05 g/ kg BB/ hari pada anakanak. 2. Hipoalbuminemia < 30 g/ l 3. Edema generalisata, edema terutama jelas dikaki, namun dapat ditemukan edema muka, ascites dan efusi pleura. 4. Hiperlipidemia. umumnya ditemukan hiperkolesterolemia. 5. Hiperkoagulabilitas; yang akan meningkatkan risiko trombosis vena dan arteri. (Mansjoer A.,dkk., 2001). Kadang-kadang tidak semua tidak semua gejala tesebut diatas ditemukan. Ada yang berpendapat bahwa proteinuria, terutama albuminuria yang masif serta hipoalbuminemia sudah cukup untuk menengakkan diagnosis SN (Himawan S., 1979). a. Proteinuria Nefrotik diabetika adalah penyebab paling sering dari nefrotik proteinuria (Orth S.R. & Berhard E., 1998) Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal mambrana basalis glomerulus (MBG) mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama

berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge Barrier) pada SN keduanya terganggu. Proteinuria dibedakan menjadi proteinuria selektif dan non-selektif berdasarkan

ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuri selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul yang kecil misalnya albumin, sedangkan non-selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul besar seperti immunoglobulin. Selektivitas proteinuri ditentukan oleh keutuhan struktur MBG (Prodjosudjadi W., 2006).

b. Hipoalbuminemia Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis albumin hati dan kehilangan protein melalui urin. Pada SN

hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria masif dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma. Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati berusaha meningkatkan sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin hati tidak berhasil menghalangi timbulnya hipoalbuminemia. Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin. Hipoalbuminemia dapat juga terjadi akibat peningkatan reabsorbsi dan katabolisme albumin oleh tubulus proksimal

(Prodjosudjadi W., 2006). c. Edema Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskuler ke jaringan intertisium dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi

hipovolemi, dan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskuler tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut. Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraseluler

meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan LFG akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut ditemukan pada SN. Faktor seperti asupan natrium, efek diuretik atau terapi steroid, derajat gangguan fungsi ginjal, jenis lesi gromerulus, dan keterkaitan dengan penyakit jantung atau hati akan menentukan mekanisme mana yang lebih berperan (Prodjosudjadi W., 2006).

10

Mekanisme underfill dapat dilihat pada gambar 4 dan Overfill pada gambar 5.
proteinuria hipoalbuminemia

Tekanan osmotik plasma

Volume plasma

Sistem RAA ADH Retensi air Retensi Na Retensi EDEMA ANP N/

Gambar 4: Skema mekanisme underfill (Sumber: Effendi I.& Pasaribu R., 2006)

11

Defek tubulus primer Retensi Na Volume plasma ADH/N aldosteron ANP

Tubulus resisten terhadap ANP EDEMA

Gambar 5: Skema mekanisme Overfill (Sumber: Effendi I.& Pasaribu R., 2006)

E. Komplikasi a. Keseimbangan nitrogen Proteinuri masif pada SN menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi negatif. Penurunan masa otot sering ditemukan (10% - 20%) tetapi gejala ini tertutup oleh gejala edema anasarka, dan baru tampak setelah edema menghilang. b. Hiperlipidemia dan lipiduri Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan trigliserid bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi. Peningkatan kolesterol disebabkan peningkatan LDL ( Low Density Lipoprotein ), lipoprotein utama

pangangkut kolesterol, LDL yang tinggi ini disebabkan peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. lipiduri ditandai dengan akumulasi lipid pada debris sel cast seperti badan lemak berbentuk oval (Oval Fat Boddies) dan Fatty cast .

12

c. Hiperkoagulasi Kelainan ini disebabkan oleh perubahan tingkat dan aktifitas berbagai faktor koagulasi intinsik dan ekstrinsik. Mekanisme hiperkoagulasi pada SN cukup komplek meliputi peningkatan fibrinogen, hiperagregasi trombosit dan penurunan fibrinolisis. d. Metabolism kalsium dan tulang Vitamin D merupakan unsur yang penting dalam metabolisme kalsium dan tulang pada manusia. Vitamin D yang terikat protein akan diekresikan melalui urin sehingga menyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar 25(OH)D dan 1,25 (OH)2D plasma juga ikut menurun sedangkan kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan. Karena fungsi ginjal pada SN umumnya normal maka osteomalasi dan hipoparatiroidisme yang tak terkontrol jarang dijumpai. e. Infeksi Infeksi pada SN terjadi akibat defek imunitas humoral, selular dan gangguan sistem komplemen. Penurunan kadar IgG, IgA, dan Gamma Globulin sering ditemukan pada pasien SN oleh karena sintesis yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlah sel T dalam sirkulasi berkurang yang menggambarkan gangguan imunitas seluler. Hal ini dikaitkan dengan keluarnya transferin dan Zinc yang dibutuhkan oleh sel T agar dapat berfungsi dengan normal. f. Gangguan fungsi ginjal Penurunan volume plasma dan atau sepsis sering menyebabkan timbulnya nekrosis tubuler akut, mekanisme lain yang menjadi penyebab gagal ginjal akut adalah edema intrarenal yang menyebabkan kompresi pada tubulus ginjal. g. Komplikasi lain Malnutrisi kalori protein dapat terjadi pada pasien SN dewasa terutama apabila disertai proteinuri masif, asupan oral yang kurang dan proses katabolisme yang tinggi. Hipertensi tidak jarang ditemukan sebagai

13

komplikasi SN terutama dikaitkan dengan retensi natrium dan air (Prodjosudjadi W., 2006).

F. Diagnosa a. Anamnesis: Bengkak seluruh tubuh & buang air kecil warna keruh b. Pemeriksaan fisik: edema anasarka & asites c. Laboratorium: proteinuri masif, hiperlipidemia, hipoalbuminemia, (<3.5 gr/ l) lipiduria, hiperkoagulabilitas. d. Pemeriksaan penunjang Urinalisis, ureum, creatinin, tes fungsi hati, profil lipid, elektrolit. Gula darah, hemostasis, pemeriksaan imunologi, biopsi ginjal,proteiun urin kuantitatif (Hartoko B, 2008).

Pada pemeriksaan analisis darah, kadar BUN dan kreatinin mungkin bisa atau tidak naik. Jika BUN dan kreatinin meningkat berarti pasien mempunyai penyakit gagal ginjal dan prognosisnya buruk. Biasanya ditemukan penurunan kalsium plasma. Diagnosis pasti melalui biopsi ginjal. Walaupun SN merupakan indikasi utama biopsi ginjal, namun ada pengecualian: anak berusia 1 tahun - pubertas. biasanya jenis perubahan minimal dan responsif terhadap steroid. Biopsi perlu dilakukan untuk sindrom nefrotik kongenital

(Mansjoer A.,dkk., 2001).

G. Diagnosa Banding a. Sembab non-renal : gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, edema hepatal, edema Quincke. b. Glomerulonefritis akut c. Lupus sistemik eritematosus.

14

H. Penatalaksanaan 1. Tentukan penyebab (biopsi ginjal). Pada orang dewasa, tidak perlu seperti anak-anak dimana dilakukan terapi steroid sebagai bagian dari penegakkan diagnosis, kelainan minimal hanya menjadi penyebab pada 10-20% kasus. terapi disesuaikan dengan diagnosis dan penyebab yang mendasari (Mansjoer A,dkk., 2001). Nefropati membranosa idiopatik menunjukkan efek yang

menguntungkan pada pemberian obat imunosupresif. Pada nefropati jenis ini dapat terjadi remisi spontan yang tidak diinduksi oleh pemberian terapi imunosupresif tersebut tetapi karena karakteristik penyakitnya sendiri, Pada pasien dengan proteinuria berat jarang terjadi remisi spontan. (Polanco N.et all., 2010) 2. Penatalaksanaan edema Dianjurkan tirah baring dan memakai stocking yang menekan, terutama untuk pasien usia lanjut. Hati-hati dalam pemberian diuretik karena adanya proteinuria berat dapat menyebabkan gagal ginjal atau hipovolemik. Harus diperhatikan dan dicatat keseimbangan cairan pasien, biasanya diusahakan penurunan berat badan dan cairan 0.5-1 kg/ hari. Dilakukan pengawasan terhadap kalium plasma, natrium plasma, kreatinin dan ureum. Bila perlu diberikan tambahan kalium. Diuretik yang biasa diberikan adalah diuretik ringan, seperti tiazid dan furosemid dosis rendah, dosisnya dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan. 3. Garam dalam diet dan cairan dibatasi bila perlu. pemberian albumin intravena hanya diperlukan pada kasus-kasus refrakter, terutama bila terjadi kekurangan volume intravaskuler atau oliguria. 4. Mencegah infeksi Biasanya diberikan antibiotik profilaksis untuk menghindari infeksi, terutama terhadap pneumokok

15

5. Pertimbangkan obat anti koagulasi Dilakukan pada pasien dengan sindrom nefrotik berat kecuali bila terdapat kontra indikasi. Terapi (biasanya warfarin) dipertahankan sampai penyakitnya sembuh (Mansjoer A.,dkk., 2001). 6. Memperbaiki nutrisi Dianjurkan pemberian makanan tinggi kalori dan rendah garam. Manfaat diet tinggi protein tidak jelas dan mungkin tidak sesuai karena adanya gagal ginjal, biasanya cukup dengan protein 50-60 g/hari ditambah kehilangan dari urin. Atau restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram /KgBB ideal/ hari + eskresi protein dalam urin/24 jam 7. Diet rendah kolesterol <600 mg/hari 8. Berhenti merokok. 9. Pengobatan proteinemia dengan penghambat ACE dan/ atau antagonis reseptor Angiotensin II 10. Pengobatan dislipidemia dengan obat golongan statin dengan kerja menurunkan kolesterol darah, misalnya lovastatin. 11. Pengobatan hipertensi dengan target tekanan darah < 125/75 mmHg. Penghambat ACE dan antagonis reseptor Angiotensin II sebagai pilihan obat utama (Hartoko B., 2008). 12. Transplantasi ginjal, pengobatan dengan transplantasi masih kontroversial. 13. Rituximab (RIT) Rituximab adalah Antibodi monoklonal yang bekerja menghambat CD20 - sel B mediasi - sel proliferasi dan diferensiasi. CD20 adalah suatu protein membran pada sel B yang terdapat pada sel maligna misalnya pada Non Hodgkins Lymphoma. Francois et al melaporkan bahwa pada pasien dewasa dengan multi relaps SN dengan perubahan minimal sukses menggunakan RIT sukses menurunkan kejadian remisi SN ( Ahmed M.S.& Wong C.F., 2007)

16

14. Terapi untuk beberapa penyakit glomerulus primer yang menyebabkan SN bisa dilihat dari tabel dibawah ini.

Tabel 2: Tabel Terapi Imun untuk Beberapa Penyakit Glomerulus Primer yang Umum Penyebab Sindrom Nefrotik Terapi Imun untuk Beberapa Penyakit Glomerulus Primer yang Umum Penyebab Sindrom Nefrotik Penyakit Perubahan Minimal glomerulopaty Terapi Kortikosteroid ( alklating agen, siklosporin) Kortikosteroids (alkilating agen, siklosporin); immunoabsorbsion Kortikosteroid ditambah alkilating agen; siklolosporin

Fokal segmental glomerulosclerosis

Glomerulonefritis Membranosa (Sumber: Orth S.R.& Berhard E., 1998)

Pada orang dewasa dengan perubahan minimal glomerulopati digunakan 1mg prednisolon/ kgBB/hr selama kurang lebih delapan minggu, bila tidak memberikan respon yang memuaskan digunakan cicklophospamide 1-2

mg/kgBB/hr selama delapan minggu jika pasien mempunyai karakteristik yang berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal (lelaki, hipertensi, merokok, peningkatan kreatinin serum atau proteinuri yang massif)

(Orth S.R & Berhard E, 1998).

17

BAB III PENUTUP

Sindrom Nefrotik (SN) merupakan salah satu gambaran klinik penyakit gromerular yang ditandai dengan proteinuri masif >3.5 gram/ 24 jam/ 1.73 m2 disertai hipoalbuminemia, edema anasarka, hiperlipidemia, lipiduria dan hiperkoagulabilitas. Karena banyak komplikasi yang dapat timbul dari keadaan ini, misalnya penurunan massa otot karena gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulasi, osteoporosis, infeksi karena defek faktor - faktor imunologi, dan gangguan ginjal yang dapat berakhir menjadi penyakit ginjal Tahap akhir (PGTA) maka penatalaksanaan secara dini akan sangat berguna untuk mencegah gagal ginjal. Penatalaksanaannya meliputi pemberian obat imunosupresif, penatalaksanaan edema, diuretik ringan, seperti tiazid dan furosemid dosis rendah, pemberian albumin intravena, antibiotik profilaksis, obat anti koagulasi (asetosal), nutrisi tinggi kalori dan rendah garam,berhenti merokok.

18

DAFTAR PUSTAKA
Ahmed M.S.& Wong C.F., 2007. Rituximab and nephrotic syndrome: a new therapeutic hope? Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1719 Braunwald E., 2008. Sindrom Nefrotic dalam Anthony S.F., Eugene B., Dennis L., Kasper S.L. H., Don L.L., Joseph L.,(Eds). Principles of Internal Medicine. Edisi 17, Volume II. Mc Graw Hill Companies Inc.1874-75 Cohen E.P., 2009. Nephrotic Syndrome. www.emidicine.com. Effendi I.& Pasaribu R., 2006.Edema Patofisiologi dan Penanganan dalam Aru W.S., Bambang S., Idrus A., Marcellius S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hal.513-15 Hartoko B., 2008. Art of Therapy. Yogyakarta. Pustaka Cendikia Press Yogyakarta. Hal. 69-70 Himawan S., 1979. Patologi Anatomi . Jakarta. Balai Penerbit FKUI. Hal. 264-65 Mansjoer A., Kuspuji T., Rakhmi S., Wahyu I.W., Wiwiek S.,(Ed). 2001. Sindrom nefrotic dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta. Penerbit Media Aesculapius FKUI. Hal. 525-27 Orth S.R.& Berhard E., 1998. The Nephrotic Syndrome. NEJM. Volume 338. No.17. Hal 1202-11. Pardede S.O., 2002. Sindrom Nefrotik Infantil. Cermin Dunia kedokteran. No.134. Hal. 32-37 Polanco N., Gutie E., Covars A., Ariza F., Carren., et all.,2010. Spontaneous Remission of Nephrotic Syndrome in Idiopathic Membranous Nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology doi: 10.1681/ASN.2009080861 Prodjosudjadi W., 2006. Sindrom Nefrotik dalam Aru W.S., Bambang S., Idrus A., Marcellius S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hal. 1174 - 81 Wilson L.M., 1995. Gagal Ginjal Kronik dalam Price S.A.& Wilson L.M., (Ed). Patofisiologi. Konsep Klinis Proses - Proses penyakit. Edisi IV. Jilid II. Hal.832-33

19

20

21