PROFIL RS SANTO ANTONIUS JOPU

GAMBARAN UMUM RS SANTO ANTONIUS JOPU

RS BERDIRI PADA TGL 01 SEPTEMBER 1967
HANCUR SAAT GEMPA BUMI 12/12/1992
NYARIS TUTUP DANA
SDM
SARANA-PRASANA
BELUM PERNAH DIAKREITASI
LOGO RS SANTO ANTONIUS JOPU
SIMBOL:
a.Salib : Melambangkan keselamatan
b.Hati : Melambangkan cinta tanpa batas
c. Segitiga : melambangkan persatuan

Warna :
-Merah : Berani berkorban untuk melayani sesama
yang menderita
-Biru : Memberi ketenangan dalam pelayanan
-Putih : Melayani dengan hati yang tulus
 VISI:

MENJADI RS TERBAIK DI WILAYAH ENDE LIO

DAN SEKITARNYA DENGAN MENGUTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN MELALUI PELAYANAN
YANG BERKUALITAS
 1. Memberikan pelayanan kesehatan holistik yang
berkualitas kepada masyarakat tanpa
M membedakan suku, Ras dan agama.
I 2. Meningkatkan Profesionalisme SDM
S 3. Meningkatkan sarana dan prasarana
4. Menjalin kemitraan dengan pemerintah dan
I swasta
5. Mengupayakan biaya yang efisien
 MOTO:
CARITAS CHRISTI URGET NOS
Falsafah:
Pasien adalah presentasi
kehadiran Yesus yang nyata
 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

DIREKTUR

KOMITE – KOMITE SPI

SEKRETARIS

HUMAS SIRS

BIDANG PELAYANAN BIDANG BIDANG PENUNJANG BAGIAN UMUM BAGIAN SDM BAGIAN
MEDIK KEPERAWATAN MEDIK KEUANGAN

SUBBAG.
SUBBAGIAN
INTALASI SUBBAGIAN KESEJAHTERAAN
AKUNTANSI
INSTALASI FARMASI RUMAH TANGGA
GAWAT DARURAT SUBBAG
KETENAGAKERJAAN SUBBAGIAN
SUBBAGIAN
PERENCANAAN
INSTALASI LOGISTIK
RADIOLOGI
INSTALASI RAWAT
JALAN DIKLAT
INSTALASI SUBBAGIAN BENDAHARA
LABORATORIUM PEMELIHARAAN
Di tetapkan di Jopu
INSTALASI RAWAT
INAP
INSTALASI
REKAM MEDIK
SUBBAGIAN Tgl 03J uni 2017
PEMULASARAN
JENAZAH Ketua Pengurus Yayasan Efata
INSTALASI GIZI
INSTALASI
BEDAH SENTRAL
INSTALASI PUSAT
STERILISASI
Sr. Ferdinanda, CIJ
PASTORAL CARE
 JENIS PELAYANAN
1.Pelayanan rawat jalan
2.Pelayanan Rawat Inap
3.Pelayanan gawat Darurat
4.Pelayanan Bedah Mata
 JUMLAH TEMPAT TIDUR

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 I SOLASI

4 8 36 2
SDM RS SANTO ANTONIUS JOPU
NO JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 DOKTER UMUM 4 FT
2 DOKTER GIGI 1 PT
3 DOKTER SPESIALIS 2 PT
TOTAL 7
 JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN
Perawat 22 FT
Perawat Gigi 1 FT
Bidan 1 FT
Apoteker 2 FT
Ass. Apoteker 1 FT
Analis Kesehatan 3 FT
Radiografer 1 FT
Nutrisionis 1 FT
D3 Perekam Medik 2 FT
AKL 1 FT
Elektromedik 1 FT
Total Profesi 36
Tenaga Non Profesi 29
Total 73
GRAFIK PERBANDINGAN INDIKATOR
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
PERIODE 2013 - 2016

45 30.78 40.86
40 24.05
35
30 24
24.28 BOR
25 21.04 LOS
19.6
20 13 TOI
12 14
15 9.35 BTO
2.44 6.76
10 2.04 2.54
5 2.5

0
2013 2014 2015 2016
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIUS JOPU

 Pasal 40: UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
 Output/
Input Proses
Outcome

Kebijakan Tata laksana

pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasia Pelayanan
SPO
n
• Standar  Survei kepuasan
SDM  Pengukuran Mutu :
• Standar Indikator
Fasilitas Kejadian
 IKP:
K T D : Sentinel Event
Peraturan dan perundangan
KTC
Pedoman KNC
KPC
 Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Analisa Situasi

Identifikasi masalah

Tindak lanjut

Penetapan Indikator keberhasilan tindak lanjut

Monitoring Indikator Kunci dan IKP (pendekatan PDSA)

Evaluasi kinerja dan Audit Medik
Pendekatan PDSA
ALUR DATA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Pengukuran Mutu (Indikator)
PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS

Pengukuran Mutu Indikator Kunci Pengumpulan

dan Keselamatan • 9 Klinis, 9 Manajemen, Data
Pasien 6 SKP, 1 ILM , 2 MDG, 7
• Instalasi
Pelayanan Lain
• Jumlah 59 indikator

Analisa Validasi Data

Rekomendasi • Bandingkan dengan • Unit VS PMKP
Standar, tren, RS lain

Tindak
lanjut
 Indikator Mutu (1)
• Angka keterlambatan pemesanan obat
• Angka ketidak tepatan waktu pemberian antibiotik oral
pasien rawat inap
• Angka kejadian obat high alert yang tidak terlabel
• Angka keterlambatan kesiapan obat jadi pasien rawat jalan
• Angka keterlambatan kesiapan obat racikan pasien rawat
jalan
• Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat
• Cost recovery
• Angka keterlambatan penyusunan laporan keuangan
• Angka ketidak lengkapan asesmen awal medis pasien rawat
inap di IGD
• Angka ketidak patuhan melakukan asesmen resiko jatuh
pasien rawat inap di IGD
• Angka ketidaklengkapan asesmen awal keperawatan pasien
rawat inap di IGD
• Angka kejadian pemasangan infus >1x tusuk
• Angka kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis kepada dokter
dalam 5 menit sejak dilakukan pengambilan sampel
• Angka kejadian pengambilan sample darah >1x tusuk
• Angka keterlambatan anfrak reagen
• Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien
rawat inap setelah 1x24 jam selesai perawatan
• Angka tidak tersedianya data 10 besar penyakit tersering di
instalasi rawat inap dan rawat jalan
• Angka ketidak lengkapan gelang identifikasi pasien rawat inap
• Angka kejadian nomor RM ganda
• Angka ketidakpuasan pasien rawat jalan
• Angka keterlambatan pelayanan pasien rawat jalan oleh
dokter (>60 menit sejak RM sampai di poli)
• Jumlah kejadian tidak diserahkannya hasil radiologi pasien
rawat inap kepada dokter jaga dalam 120 menit sejak
dilakukan pemrosesan foto
• Angka kejadian gagal foto rontgen
 Indikator Mutu Pelayanan (2)
• Angka ketidakpuasan pasien dan keluarga pasien rawat inap
• Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat kepada pasien rawat inap
• Angka ketidakpatuhan pelaksanaan K pada metode T-B-K (Tulis-Baca-
Konfirmasi)
• Jumlah kejadian pasien jatuh
• Angka ketidakpatuhan melakukan site-marking di rawat inap
• Angka ketidapatuhan melakukan time-out
• Angka ketidakpatuhan melakukan pre-medikasi
• Angka kejadian waktu tunggu operasi elektif> 2 hari
• Angka kejadian kesalahan pemberian diet kepada pasien rawat inap
• Angka keterlambatan distribusi makanan pasien rawat inap
• Angka ketidakpuasan staf
• Angka kejadian keterlambatan karyawan
• Angka ketidak lengkapan akuntabilitas kinerja
• Angka keterlambatan pengusulan kenaikan pangkat
• Angka ketidak tepatan waktu pengurusan gaji berkala
• Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi tanpa
kontraindikasi
• Kejadian kematian ibu karena persalinan (Perdarahan, Pre eklams,
Sepsis)
• Angka penegakan diagnosa TB tanpa melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
• Angka kejadian pasien yang tidak diterapi dengan strategi DOTS
• Angka kejadian phlebitis
• Angka ketidapatuhan staff dalam cuci tangan 6 langkah sesuai
indikasi
• Angka tidak tersedianya APD di setiap instalasi
• Angka tidak tersedianya APAR siap pakai
• Angka ketidakpatuhan melakukan sosialisasi tanggap bencana
1x/minggu
• Angka ketidaksesuaian pembuangan limbah padat dengan SOP
• Jumlah kejadian linen hilang
• Angka keterlambatan kesiapan ambulans ( >120 menit
• Angkat keterlambatan menanggapi laporan kerusakan alat (>2 hari
• Angka keterlambatan kalibrasi ala
• Angka ketidakpatuhan melakukan ronda
• Jumlah kejadian hilangnya barang milik pasien, keluarga pasien di
rumah sakit
• jumlah kejadian kekerasan terhadap pasien dalam rumah sakit
• Angka tidak dilakukannya visitasi pastoral care pada pasien rawat
inap
SKORING:
(high risk, high volume, high impact)
 PENGUKURAN
IndikatorKLINIS
Kunci Area Klinik
No Area Klinik Indikator Kunci Standar
Angka ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis pasien rawat inap
1 Asesmen Pasien 0%
di IGD
Pelayanan laboratorium Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis kepada dokter dalam 5 menit sejak
2 0%
dilakukan pengambilan sampel
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Jumlah kejadian tidak diserahkannya hasil pemeriksaan radiologi pasien
3 rawat inap kepada dokter jaga ruangan dalam 120 menit sejak dilakukan 0 kejadian
foto.
4 Prosedur bedah Angka tidak dilaksanakan time-out 0%
Angka ketidaktepatan waktu pemberian obat Antibiotik Oral pasien rawat
5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya < 2%
inap
Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat oral atau injeksi pasien rawat
6 0 kejadian
Cedera inap
7 Penggunaan anestesi dan sedasi Angka ketidakpatuhan pelaksanaan pre-medikasi 0%
Ketersediaan isi dan penggunaan rekam Angka ketidak lengkapan pengisian catatan medis pasien rawat inap
8 0%
medis pasien setelah 1x24 jam selesai perawatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi, Angka kejadian Phlebitis
9 < 1,5 %
surveilans dan pelaporan
 PengukuranKunci
Indikator Manajemen
Area Manajerial
No Area Manajerial Indikator Kunci Standar
Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk Angka kejadian tidak tersedianya obat dan alat kesehatan
1 memenuhi kebutuhan pasien lebih dari 7 hari di instalasi farmasi
0
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan Keterlambatan waktu pengiriman laporan RS ke instansi
2 terkait 0%
perundangan
Manajemen risiko Angka ketidakpatuhan melakukan sosialisasi K3
3 0%
1x/minggu
Manajemen penggunaan sumber daya Angka keterlambatan waktu menanggapi kerusakan alat
4 <2%
(>2 hari)
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Angka ketidakpuasan pasien dan keluarga pasien rawat
5 <5%
inap
6 Harapan dan kepuasan staf Angka ketidakpuasan staf < 10 %
Demografi pasien dan diagnosa klinis Tidak tersedianya data 10 besar penyakit tersering di inst.
7 0%
rawat inap dan rawat jalan
8 Manajemen keuangan Cost recovery > 40 %
Pencegahan dan pengendalian kejadian yg dapat Angka tidak tersedianya APAR siap pakai
9 menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga 0%
 Pengukuran
Indikator SKP
Kunci Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Standar

Ketepatan identifikasi pasien
1 - Angka ketidaktepatan gelang identifikasi pasien rawat inap 0%

Peningkatan komunikasi yang efektif

2 - Angka ketidakpatuhan pelaksanaan K pada metode Tulis-Baca-Konfirmasi (TBK) 0%
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
3 - Angka kejadian obat hight alert tidak terlabel 0%

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

4 - Angka ketidakpatuhan melakukan site marking di rawat inap 0%

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5 - Angka ketidakpatuhan staf dalam cuci tangan 6 langkah sesuai indikasi < 15 %

Pengurangan resiko pasien jatuh

6 - Angka ketidakpatuhan melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap di IGD 0%
 International Library Measures &
Millenium Development Goals

Indikator ILM Standar

Angka Ketidakpatuhan pemberian Aspirin / Clopidogrel dalam 24 jam sejak didiagnosa
0%
AMI

Indikator MDGs Standar

Angka ketidakpatuhan melakukan IMD pada bayi baru lahir tanpa kontraindikasi 0%
Angka diagnosa TB paru tanpa melalui pemeriksaan sputum BTA < 40%
 INDIKATOR KUNCI PELAYANAN LAIN

No Indikator Kunci Standar

1 Angka ketidakpatuhan melakukan ronda 0%
2 Jumlah kejadian linen hilang 0 kej
3 Angka kesalahan pemberian diet kepada pasien rawat inap (10%) <10%
4 Angka keterlambatan kesiapan ambulans (>30menit) 0%
5 Angka ketidak puasan pasien rawat jalan < 5%

6 Angka ketidakpatuhan melakukan penyuluhan 1x/minggu di rawat jalan

0%

7 Angka tidak dilakukan visitasi pastoral care pada pasien rawat inap
0%
33
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan SDM Fasilitas

Masalah

Prosedur
 IK1. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
Pasien Rawat Inap IGD

0%

20%

40%

60%

80%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidaklengkapan pengisian
asesmen awal medis pasien rawat inap 76% 42.3% 35% 24%
IGD
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidaklengkapan pengisian asesmen awal medis pasien rawat inap IGD Standard
 IK2. Pelaporan Nilai kritis > 5 Menit (RSA Jopu) Pelaporan Hasil Nilai Kritis > 15 menit
(RS Brayat)
0% 0
2

5% 4
6

10% 8
10

15% 12
Juli Agustus September Oktober
Angka tidak 14
dilaporkannya nilai
kritis kepada dokter 5% 4.4% 8.16% 0% 16
April Mei Juni
dalam 5 menit sejak
keluar hasil Terlambat
Standard 0% 0% 0% 0% melaporkan nilai 7.78 5.56 8.89
kritis (%)
Angka tidak dilaporkannya nilai kritis kepada dokter dalam 5 menit sejak
keluar hasil standar 0 0 0
Standard Terlambat melaporkan nilai kritis (%) standar
 IK4. Angka Tidak Dilaksanakan Time-out

0%

2%

4%

6%

8%
Juli Agustus September Oktober
Angka tidak dilaksanakan Time-out 5.9% 0% 0% 0%
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka tidak dilaksanakan Time-out Standard
 IK5. Angka Ketidaktepatan Waktu Pemberian Obat Antibiotik Oral
Pasien Rawat Inap

0.0%

2.0%

4.0%

6.0%

8.0%

10.0%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidaktepatan waktu
pemberian obat antibiotik oral pasien 9.2% 6.9% 1.70% 1%
rawat inap
Standard ( < 2% ) 2% 2% 2% 2%
Angka ketidaktepatan waktu pemberian obat antibiotik oral pasien rawat inap Standard ( < 2% )
 IK6. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oral Atau Injeksi Pasien
Rawat Inap

10

15

20
Juli Agustus September Oktober
Kejadian kesalahan pemberian obat
14 5 2 4
oral atau injeksi pasien rawat inap
Standard 0 0 0 0
Kejadian kesalahan pemberian obat oral atau injeksi pasien rawat inap Standard
 IK7. Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan Pre-medikasi

0%

25%

50%

75%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpatuhan pelaksanaan
0% 0% 0% 0%
pre-medikasi
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidakpatuhan pelaksanaan pre-medikasi Standard
 IK8. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan AKLPCM RS BRAYAT
Medis Pasien Rawat Inap Setelah 1x24 Jam
0
Selesai Perawatan (RSA Jopu)
5
0.00%
10

20.00% 15

20
40.00%

25
60.00%
30

80.00% 35

40
100.00%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidaklengkapan 45
pengisian catatan medis
pasien rawat inap setelah 80.12% 56.46% 43% 25.9% 50
1x24 jam selesai Maret April Mei
perawatan
AKLPCM 26.06 26.53 33.72
Standard 0% 0% 0% 0%
standar maksimal 20 20 20
Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien rawat inap setelah 1x24
AKLPCM standar maksimal
jam selesai perawatan
Standard
 IK9. Angka flebitis (RSA) Angka Flebitis (RST Wirasakti)
0
0.0%
0.2
1.0% 0.4
0.6
2.0%
0.8
3.0% 1
1.2
4.0%
1.4
5.0% 1.6
1.8
6.0% Agustus September Oktober
Juli Agustus September Oktober
Angka flebitis 0% 4.25% 1.55% 0.98% Angka Flebitis 1.65 1.37 1.41
Standard ( < 1,5% ) 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% Standar 1.5 1.5 1.5
Angka flebitis Standard ( < 1,5% ) Angka Flebitis Standar
 IM1. Jumlah Obat Dan Alat Kesehatan Yang Habis Stok >7hari di
Instalasi Farmasi

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%
Juli Agustus September Oktober
Jumlah obat dan alat kesehatan yang
1% 1% 0% 0%
habis stok di instalasi farmasi
Standard 0% 0% 0% 0%
Jumlah obat dan alat kesehatan yang habis stok di instalasi farmasi Standard
 IM2. Angka Keterlambatan Waktu Pengiriman Laporan RS Ke
Instalasi Terkait (< Tgl 3)

0%

20%

40%

60%

80%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka keterlambatan waktu
pengiriman laporan RS ke Instalasi 75% 100% 75% 20%
terkait (< tgl 3)
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka keterlambatan waktu pengiriman laporan RS ke Instalasi terkait (< tgl 3) Standard
 IM3. Angka Ketidakpatuhan Melakukan K3 1x/Minggu

0%

25%

50%

75%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpatuhan melakukan K3
75% 50% 25%
1x/minggu
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidakpatuhan melakukan K3 1x/minggu Standard
 IM4. Angka Keterlambatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
(>2hari)

0%

1%

2%

3%

4%

5%
Juli Agustus September Oktober
Angka keterlambatan waktu
0% 0% 0% 0%
menanggapi kerusakan alat (>2hari)
Standard ( < 2% ) 2% 2% 2% 2%
Angka keterlambatan waktu menanggapi kerusakan alat (>2hari) Standard ( < 2% )
 IM5. Angka Ketidakpuasan Pasien Dan Keluarga Pasien Rawat
Inap

0%

1%

2%

3%

4%

5%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpuasan pasien dan
1.3% 0% 0% 0%
keluarga pasien rawat inap
Standard ( < 5% ) 5% 5% 5% 5%
Angka ketidakpuasan pasien dan keluarga pasien rawat inap Standard ( < 5% )
 IM6. Angka Ketidakpuasan Staf

0%

10%

20%

30%

40%

50%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpuasan staf (tiap 3 bulan) 40%
Standard ( < 10% ) 10% 10% 10% 10%
Angka ketidakpuasan staf (tiap 3 bulan) Standard ( < 10% )
 IM7. Tidak Tersedianya 10 Penyakit Tersering Di Inst. Rawat Inap
Dan Rawat Jalan

0%

1%

2%

3%

4%

5%
Juli Agustus September Oktober
Tidak tersedianya 10 penyakit tersering
0% 0% 0% 0%
di inst. rawat inap dan rawat jalan
Standard 0% 0% 0% 0%
Tidak tersedianya 10 penyakit tersering di inst. rawat inap dan rawat jalan Standard
 IM8. Cost Recovery
200%

175%

150%

125%

100%

75%

50%

25%

0%
Juli Agustus September Oktober
Cost Recovery 73.2% 179% 157% 66.31%
Standard ( > 40% ) 40% 40% 40% 40%
Cost Recovery Standard ( > 40% )
 IM9. Angka Tidak Tersedianya APAR Siap Pakai

0%

20%

40%

60%

80%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka tidak tersedianya APAR siap
0% 0% 0% 0%
pakai
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka tidak tersedianya APAR siap pakai Standard
 SKP1. Angka Ketidaktepatan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap

0%

10%

20%

30%

40%

50%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidaktepatan gelang
20.8% 6.06% 9.61%
identifikasi pasien rawat inap
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidaktepatan gelang identifikasi pasien rawat inap Standard
 SKP2. Jumlah Kejadian Tidak Dilakukannya K Pada Metode Tulis-
baca-konfirmasi (TBaK)

0%

5%

10%

15%

20%

25%
Juli Agustus September Oktober
Jumlah kejadian tidak dilakukannya K
11.76% 7.46% 9.09% 9.08%
pada metode tulis-baca-konfirmasi (TBK)
Standard 0% 0% 0% 0%
Jumlah kejadian tidak dilakukannya K pada metode tulis-baca-konfirmasi (TBK) Standard
 SKP3. Angka Kejadian Ruangan Dengan Obat High Alert Yang
Tidak Terlabel

0%

5%

10%

15%

20%

25%
Juli Agustus September Oktober
Angka kejadian ruangan dengan obat
0% 0% 12.5% 0%
high alert yang tidak terlabel
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka kejadian ruangan dengan obat high alert yang tidak terlabel Standard
 SKP4. Angka Ketidakpatuhan Pelaksanaan di Rawat Inap

0%

5%

10%

15%

20%

25%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpatuhan pelaksanaan
0% 0% 0.0% 0%
site-markingdi rawat inap
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidakpatuhan pelaksanaan site-markingdi rawat inap Standard
 SKP5. Angka Ketidakpatuhan Staff Dalam Melakukan Cuci Tangan
5 Momen 6 Langkah

0%

5%

10%

15%

20%

25%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpatuhan staff dalam
melakukan cuci tangan 5 momen 6 13.6% 10.4% 4.86%
langkah
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidakpatuhan staff dalam melakukan cuci tangan 5 momen 6 langkah Standard
 SKP6. Angka Ketidakpatuhan Melakukan Asesmen Resiko Jatuh

0%

5%

10%

15%

20%

25%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpatuhan melakukan
16.6% 5% 0%
asesmen resiko jatuh
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidakpatuhan melakukan asesmen resiko jatuh Standard
 ILM. Angka Ketidakpatuhan Pemberian Aspirin / Clopidogrel
Dalam 24 Jam Pertama Sejak Di Diagnosa AMI

0%

20%

40%

60%

80%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpatuhan pemberian
Aspirin / Clopidogrel dalam 24 jam 0% 0% 0% 0%
pertama sejak di diagnosa AMI
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidakpatuhan pemberian Aspirin / Clopidogrel dalam 24 jam pertama sejak di diagnosa AMI Standard
 MDG1. Angka Tidak Dilakukanya IMD Pada Bayi Tanpa
Kontraindikasi

0%

20%

40%

60%

80%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka tidak dilakukanya IMD pada bayi
0% 20% 33.3%
tanpa kontraindikasi
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka tidak dilakukanya IMD pada bayi tanpa kontraindikasi Standard
 MDG2. Angka Kejadian Diagnosa Pasien TB Tanpa Melalui
Pemeriksaan Sputum BTA

0%

20%

40%

60%

80%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka kejadian diagnosa pasien TB
0% 0% 0% 9%
tanpa melalui pemeriksaan sputum BTA
Standard ( < 40% ) 40% 40% 40% 40%
Angka kejadian diagnosa pasien TB tanpa melalui pemeriksaan sputum BTA Standard ( < 40% )
 PEL1. Angka Ketidakpatuhan Melakukan Ronda

0%

20%

40%

60%

80%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpatuhan melakukan
0% 4.44% 14.8% 1.075%
ronda
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidakpatuhan melakukan ronda Standard
 PEL2. Jumlah Kejadian Linen Hilang

5
Juli Agustus September Oktober
Jumlah kejadian linen hilang 0 0 0 1
Standard 0 0 0 0
Jumlah kejadian linen hilang Standard
 PEL3. Angka Kesalahan Pemberian Diet Kepada Pasien Rawat Inap
(10%)

0%

5%

10%

15%

20%

25%
Juli Agustus September Oktober
Angka kesalahan pemberian diet
5% 18.32% 14.28% 3.5%
kepada pasien rawat inap (10%)
Standard ( < 10% ) 10% 10% 10% 10%
Angka kesalahan pemberian diet kepada pasien rawat inap (10%) Standard ( < 10% )
 PEL4. Angka Keterlambatan Kesiapan Ambulans (>30menit)

0%

25%

50%

75%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka keterlambatan kesiapan
0% 0% 0% 0%
ambulans (>30menit)
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka keterlambatan kesiapan ambulans (>30menit) Standard
 PEL5. Angka Ketidak Puasan Pasien Rawat Jalan

0%

5%

10%

15%

20%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidak puasan pasien rawat
0% 2% 0% 0%
jalan
Standard (< 5%) 5% 5% 5% 5%
Angka ketidak puasan pasien rawat jalan Standard (< 5%)
 PEL6. Angka Ketidakpatuhan Melakukan Penyuluhan 1x/Minggu
Di Rawat Jalan

0%

25%

50%

75%

100%
Juli Agustus September Oktober
Angka ketidakpatuhan melakukan
50% 25% 0% 50%
penyuluhan 1x/minggu di rawat jalan
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka ketidakpatuhan melakukan penyuluhan 1x/minggu di rawat jalan Standard
 PEL7. Angka Tidak Dilakukan Visitasi Pastoral Care Pada Pasien
Rawat Inap

0%

2%

4%

6%

8%
Juli Agustus September Oktober
Angka tidak dilakukan visitasi pastoral
0% 6.2% 0.6% 0.02%
care pada pasien rawat inap
Standard 0% 0% 0% 0%
Angka tidak dilakukan visitasi pastoral care pada pasien rawat inap Standard
 TREN MUTU RUMAH SAKIT JULI - OKTOBER 2017
0
PERSENTASE INDIKAKTOR KUNCI YANG

20

34.39 34.23
TIDAK MEMENUHI STANDAR

37.96
40 43.78

60

80

100

120
Juli Agustus September Oktober
Area Klinis 66.66 55.55 44.44 37.5
Area Manajerial 44.44 33.33 33.33 25
Area SKP 66.66 66.66 100 50
ILM 0 0 0 0
MDG 0 50 50 50
Pelayanan lain 28.57 57.14 0 42.85
Rata-rata 34.39 43.78 37.96 34.23

Area Klinis Area Manajerial Area SKP ILM MDG Pelayanan lain Rata-rata
Upaya Keselamatan PasienUpaya Keselamatan Pasien
• Permenkes No 11 Tahun 2017
• Menerapkan:
• Standar Keselamatan Pasien
• Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
• Sasaran Keselamatan Pasien
• Pencatatan insiden : KTD, KNC , KTC, KPC dan Kejadian Sentinel
 MANAJEMEN RISIKO
MANAJEMEN RISIKO

Pelaporan IKP
• Identifikasi risiko • Analisa
• Analisa • Sentinel penyebab
• Tindak lanjut • KTD • Pembelajaran
• KNC • Tindak lanjut
Metode Analisa IKP
HFMEA (metode RCA)
 Alur Tatalaksana Insiden Keselamatan Pasien
Penemu insiden melaporkan ke atasan langsung
(2x24jam)

Atasan langsung: grading ( dan investigasi

sederhana)

Laporkan ke Komite PMKP

Komite PMKP: verifikasi, grading, RCA, susun tindak

lanjut

Laporkan hasil RCA ke Direktur

Feedback pada unit kerja terkait

 REKAPITULASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Rekapitulasi IKP

No Bulan Jenis insiden Akibat Jenis Instalasi terkait Tindak Lanjut

IKP
1 Juni Kelalaian pemberian obat mual Memperpanjang masa KTD Inst. Farmasi Kebijakan
pasien rawat inap perawatan Inst. Rawat Inap crosscheck obat
Inst. Gawat Darurat
2 Oktober Kesalahan waktu pemberian Memperpanjang masa KTD Inst. Farmasi Perubahan
obat perawatan Inst. Rawat Inap regulasi
penyimpanan
dan pemberian
obat
 KESIMPULAN

Akreditasi sebagai dasar peningkatan Mutu dan keselamatan pasien RSA

mutu dan keselamatan pasien Jopu semakin meningkat

Peningkatan mutu dan keselamatan

Masih kurang dari sempurna namun
pasien merupakan program yang
setiap kendala menjadi bahan evaluasi
berkesinambungan dan
untuk menyusun tindak lanjut
membutuhkan kerjasama dari semua
perbaikan berikutnya
pihak
TERIMA KASIH