LAMPIRAN I PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEPERAWATAN

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 25 TAHUN 2014

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. I Wayan Panca
NIP 19641201 199003 1 001
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pembina Tk.I /IVb
Jabatan Kepala Puskesmas Tabanan II
Unit Kerja Puskesmas Tabanan II

Menyatakan bahwa :
Nama Fajar Watiningsih,A.Md.Kep.
NIP 19850419 201101 2 015
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pengatur Tk.I/IId, TMT 01-04-2015
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Tabanan II
Telah mengikuti pendidikan formal / pendidikan dan pelatihan jabatan fungsional perawat sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
TANGGAL SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN VOLUME ANGKA
KEGIATAN HASIL KREDIT /BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pelatihan Bantuan Hidup Dasar Se-Kab.Tabanan 20 s/d 24 Maret 2017 Jam 50 Jam 1 1 Sertifikat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selemadeg, 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada

NIP : 19750615 201001 1 009
 LAMPIRAN II PELAYANAN KEPERAWATAN

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. I Wayan Panca
NIP 19641201 199003 1 001
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pembina Tk.I /Ivb
Jabatan Kepala Puskesmas Tabanan II
Unit Kerja Puskesmas Tabanan II

Menyatakan bahwa :
Nama Fajar Watiningsih,A.Md.Kep.
NIP 19850419 201101 2 015
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pengatur Tk.I/IId, TMT 01-04-2015
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Tabanan II

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL KEGIATAN

1 2 3

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017
3 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

4 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan se

5 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan

6 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

7 Pemenuhan kebutuhan oksigen: oksiginasi sederhana 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

8 Pemenuhan kebutuhan oksigen: oksiginasi kompleks 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

9 Melakukan komunikasi trapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

10 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

11 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: pengkajian

12 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: tindakan
13 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017
keperawatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaimana mestinya

N KEPERAWATAN
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 25 TAHUN 2014

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN

N KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Id, TMT 01-04-2015

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN/B
PELAKSANA VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT UKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

4 5 6 7 8 9

Perawat
Laporan 4 0.18 0.72 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 2 0.12 0.24 Register Pasien
keterampilan Mahir
Perawat
Laporan 4 0.15 0.60 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 1 0.50 0.50 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 1 0.35 0.35 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 1 0.15 0.15 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 1 0.75 0.75 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 1 0.15 0.15 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 6 0.01 0.06 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 1 0.35 0.35 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 2 0.35 0.70 Register Pasien
keterampilan Mahir

Perawat
Laporan 1 0.11 0.11 Register Pasien
keterampilan Mahir
Perawat
Laporan 1 0.80 0.80 Register Pasien
keterampilan Mahir

Tabanan, 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Tabanan II

dr. I Wayan Panca

NIP :19641201 199003 1 001
 LAMPIRAN III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 25 TAHUN 2014

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA K

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PEENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. I Wayan Panca
NIP 19641201 199003 1 001
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pembina Tk.I /Ivb
Jabatan Kepala Puskesmas Tabanan II
Unit Kerja Puskesmas Tabanan II

Menyatakan bahwa :
Nama Fajar Watiningsih,A.Md.Kep.
NIP 19850419 201101 2 015
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pengatur Tk.I/IId, TMT 01-04-2015
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Tabanan II

Telah melakukan kegiatan pengembangan Profesi keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN ANGKA
NO TANGGAL KEGIATAN VOLUME
KEPERAWATAN HASIL KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selemadeg, 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada

NIP : 19750615 201001 1 009
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

URAT PERNYATAAN

PEENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

i berikut :

JUMLAH ANGKA KETERANGAN/BU

KREDIT KTI FISIK

7 8
a mestinya.

Selemadeg, 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Selemadeg

dr. I Gusti Ngurah Bagus Juniada

NIP : 19750615 201001 1 009
 LAMPIRAN IV KEGIATAN PENUNJANG PROFESI KEPERAWAT
KEPUTUSAN BERSAMA MENT

KEPALA BADAN KEPEGAWAIA

TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN

PENDAYAGUNAAN APARATU

REFORMASI BIROKRASI REPU

NOMOR

TENTANG JABATAN FUNGSIO

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. I Wayan Panca
NIP 19641201 199003 1 001
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pembina Tk.I /IVb
Jabatan Kepala Puskesmas Tabanan II
Unit Kerja Puskesmas Tabanan II

Menyatakan bahwa :
Nama Fajar Watiningsih,A.Md.Kep.
NIP 19850419 201101 2 015
Pangkat/Golongan ruang /TMT Pengatur Tk.I/IId, TMT 01-04-2015
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Tabanan II

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL KEGIATAN
HASIL

1 2 3 4

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

1
aktive 1 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 kali / tahun
Sinergi PPNI dan Perguruan Tinggi Dalam Upaya
2
Peningkatan Mutu Lulusan Perawat 24-Sep-17 kali
 3 Workshop Keselamatan Pasien Se-Kab. Tabanan
20 s/d 21 Nopember 2017 kali

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan
Kepala P

dr. I
NIP :196
PENUNJANG PROFESI KEPERAWATAN
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

25 TAHUN 2014

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN

TAN PENUNJANG PROFESI KEPERAWATAN

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/BU
VOLUME ANGKA
KREDIT KTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
5 6 7 8

1 0.75 0.375 Kartu Anggota PPNI

1 1 1 Sertifikat
 1 1 1 Sertifikat

a.

Tabanan , 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Tabanan II

dr. I Wayan Panca

NIP :19641201 199003 1 001