NAMA :

NO.RM :
FORM MONITORING KATETER ITRAVENA PERIFER RM 40 TGL. LAHIR :
DPJP :
(DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT)
LOKASI ITEM PENCEGAHAN PLEBHITIS TOTAL HARI KET.
PEMASANGAN PASANG
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

CEPALIKA PASANG

BASILIKA LEPAS

MED-CUBITI PEMASANGAN DENGAN TEKNIK ASEPTIK

METACARPAL DESINFEKSI DENGAN ALKOHOL 70%

….. TERTULIS TGL,JAM &NAMA PEMASANG

NOMOR IV CATH KONDISI DRESSING BAIK (bersih,fiksasi baik)

18 22 INFUS TERPASANG SESUAI STANDART

20 24 HAND HYGINE SEBELUM DAN SESUDAH KONTAK

DENGAN IV KATETER
26 … LEPAS BILA VIP SCORE 3

JENIS CAIRAN/TERAPI SCORE GEJALA

VIP PLEBHITIS
ISOTONIS 0 TDK ADA RASA SAKIT / TANDA2x
PLEBHITIS
HIPERTONIS 1 NYERI DI SEKITAR PENUSUKAN
INFUS
HIPOTONIS 2 NYERI, PEMBENGKAKAN,
KEMERAHAN DISEKITAR VENA
PENUSUKAN DAN VENA TERABA

ANALGESIK 3 NYERI SEPANJANG JALUR

KANULA, KEMERAHAN, RASA
KERAS PADA VENA
4 NYERI SEPANJANG JALUR
KANULA, KEMERAHAN, RASA
INOTROPIK KERAS SEPANJANG VENA, VENA
VASODILATOR DAPAT DI RABA
ANTIBIOTIK 5 NYERI SEPANJANG JALUR
KANULA, KEMERAHAN, RASA
KERAS PADA VENA DISERTAI
KELUARNYA CAIRAN BERNANAH,
VENA DAPAT DIRABA, PIREKSIA
BARU YANG TIDAK DAPAT
DIJELASKAN OLEH PENYEBAB LAIN

TOTAL SKOR PER SHIFT

CATATAN : PARAF / NAMA PERAWAT

1. Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria pada kolom yang tersedia
2. Bila ditemukan vip score ≥3 segera hubungi IPCN/IPCLN
3. Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami plebhitis akibat pemasangan IVL perifer dan berapa lama pasien terpasang IVL perifer MENGETAHUI,
4. Total hari pemasangan menjadi denomirator perhiyumgan akhir IPCN IPCLN
5. Kolom keterangan dapat diisi informasi penting
6. Formula perhitungan angka kejadian plebhitis dengan score ≥3
7. Jumlah pasien phkebitis
………………………………………………. x 100
Jumlah pemasangan IV kateter ……… ……….