Formulir Verifikasi
Formulir Verifikasi
1 NAMA PASIEN
2 NOMOR REKAM MEDIK
3 USIA TAHUN
4 JENIS KELAMIN P L
5 ALAMAT
6 JENIS PERAWATAN R. INAP R. JALAN
7 TANGGAL
8 KODE DIAGNOSA
NO KODE DIAGNOSA
1
2
3
9 RINCIAN TINDAKAN
NO RJ/RI KODE √
BANDA ACEH,
PENANGGUNG JAWAB
(dr. )
NIP.