http://dupakperawat.blogspot.

com

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TRAMPIL
NOMOR : _________________________

INSTANSI : MASA PENILAIAN : s/d

NO KETERANGAN PERORANGAN

m
1 NAMA

2 NIP

o
3 NOMOR SERI / KARPEG

t.c
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /

TERHITUNG MULAI TANGGAL

po
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

6 JENIS KELAMIN

7 PENDIDIKAN TERTINGGI

gs
8 JABATAN TENAGA PERAWATAN

TERHITUNG MULAI TANGGAL

lo
9 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA

.b
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang

at
sekolah dan mendapat 2 Diploma II Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang
gelar Ijazah
3 SLTA/diploma I Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang

w
B. Mengikuti pendidikan dan a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang
pelatihan fungsional b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda
c Lamanya 481 sampai 840 jam
d Lamanya 161 sampai 480 jam
ra Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
6
3
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
pe
f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
JUMLAH
II PELAYANAN A. Memberikan Asuhan 1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa
ak

KEPERAWATAN Keperawatan Pengkajian Dasar Pada :

Individu/Keluarga/Kelompo
a. Individu Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Pemula
k/Masyarakat
b. Keluarga Setiap Laporan 0,003 Pelaksana
p

c. Kelompok Setiap Laporan 0,01 Pelaksana Lanjutan

d. Masyarakat Setiap Laporan 0,03 Penyelia
du

2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan

Berupa :
a. Pengkajian Dasar Setiap Laporan 0,01 Penyelia

Page 1 of 8
http://dupakperawat.blogspot.com

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada :
a. Individu Setiap Rumusan 0,001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rumusan 0,005 Pelaksana Lanjutan

m
c. Kelompok Setiap Rumusan 0,015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0,02 Penyelia

o
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana
Pada :

t.c
a. Individu Setiap Rencana 0,001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rencana 0,002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0,005 Penyelia

po
d. Masyarakat Setiap Rencana 0,007 Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar

gs
1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana Lanjutan

lo
2. Kategori II Setiap Tindakan 0,003 Penyelia
Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana

.b
Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,007 Penyelia

at
3. Kategori III Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,005 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,01 Penyelia

w
4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,007 Pelaksana Lanjutan
ra Setiap Tindakan 0,013 Penyelia
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
pe
1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,005 Penyelia
2. Kategori II Setiap Tindakan 0,004 Pelaksana Lanjutan
ak

Setiap Tindakan 0,008 Penyelia

3. Kategori III Setiap Tindakan 0,012 Penyelia
6 Melaksanakan Penyuluhan
p

a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0,01 Pelaksana

du

dengan metode sederhana

b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0,001 Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0,003 Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0,01 Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0,04 Penyelia

Page 2 of 8
http://dupakperawat.blogspot.com

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0,01 Pelaksana
untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0,01 Penyelia

m
program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0,006 Pelaksana

o
d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0,006 Pelaksana
8 Pertolongan Persalinan

t.c
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0,003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0,008 Pelaksana
c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0,03 Pelaksana Lanjutan

po
khusus
9 Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana

gs
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0,06 Penyelia
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia

lo
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada

a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana Pemula

.b
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,008 Pelaksana
c. Operasi Besar Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan

at
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia
11 Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0,001 Pelaksana
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana

w
Pada :
1. Individu Setiap Kali 0,001 Pelaksana
2. Keluarga
ra Setiap Kali 0,003 Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok Setiap Kali 0,01 Penyelia
pe
4. masyarakat Setiap Kali 0,02 Penyelia
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
Sederhana Pada :
1. Individu Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Lanjutan
ak

2. Kelompok Setiap Laporan 0,007 Penyelia

B. Mengelola Pelayanan 1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit
Keperawatan Sebagai :
p

a. Pengawas Setiap Semester 0,75 Penyelia

du

b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0,4 Pelaksana Lanjutan

c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0,1 Pelaksana

Page 3 of 8
http://dupakperawat.blogspot.com

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai

a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutan

b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester 0,5 Pelaksana

m
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0,25 Pelaksana Lanjutan
Rawat Inap Puskesmas

o
d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0,1 Pelaksana
Tugas Sore dan Malam

t.c
C Melaksanakan Tugas Jaga 1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk :
. Dan Siaga a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0,009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0,012 Pelaksana

po
Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0,06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0,015 Pelaksana Pemula

gs
Setiap Kali 0,02 Pelaksana
Setiap Kali 0,05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0,1 Penyelia

lo
c. Tugas Jaga On Call Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0,008 Pelaksana
Setiap Kali 0,02 Pelaksana Lanjutan

.b
Setiap Kali 0,04 Penyelia
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas

at
Perawatan Untuk :
a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0,009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0,012 Pelaksana

w
Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0,06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam
ra Setiap Kali 0,015 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0,02 Pelaksana
pe
Setiap Kali 0,05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0,1 Penyelia
c. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0,008 Pelaksana
ak

Setiap Kali 0,02 Pelaksana Lanjutan

Setiap Kali 0,04 Penyelia
D Melaksanakan Tugas 1 Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang
p

. Khusus 2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang Setiap Kali 1 Semua Jenjang
du

mempunyai Resiko Tinggi

3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit
Transport

4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Setiap Kali 0,1 Semua Jenjang
Pasien
JUMLAH

Page 4 of 8
http://dupakperawat.blogspot.com

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang
MASYARAKAT Bantuan/ Partisipasi Alam/Wabah dilapangan
Kesehatan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll

m
B. Melaksanakan Tugas 1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
Lapangan di Bidang
Kesehatan

o
2 Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0,025 Semua Jenjang
C Melaksanakan Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit

t.c
. Penanggulangan Tertentu :
Penyakit/Wabah tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang

po
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey
PROFESI Ilmiaah di Bidang dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau
KEPERAWATAN Keperawatan Kesehatan kesehatan yang dipublikasikan

gs
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 12,5 Semua Jenjang
edarkan secara nasional

lo
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian

.b
survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja

at
masing-masing

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang

w
edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia
ra
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
pe
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang
edarkan secara nasional
ak

b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
p

sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang

tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
du

perpustakaan unit kerja masing-masing

a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang

b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3,5 Semua Jenjang

Page 5 of 8
http://dupakperawat.blogspot.com

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Setiap Naskah 2,5 Semua Jenjang
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawata atau kesehatan.

B. Mengembangkan teknologi Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Setiap kali 5 Semua Jenjang

m
tepat guna dibidang keperawatan
keperawatan

o
C Menterjemahkan/ 1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan
. menyadur buku-buku dan atau kesehatan yang dipublikasikan

t.c
bahan-bahan lain dibidang
keperawatan/kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 7 Semua Jenjang
diedarkan secara nasional

po
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3,5 Semua Jenjang
2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :

gs
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1,5 Semua Jenjang

lo
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Setiap Naskah 1,5 Semua Jenjang
penerbitan
D Menyusun pedoman Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang

.b
. pelaksana pelayanan keperawatan
keperawatan

at
E. Menyusun petunjuk teknis Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan
JUMLAH

w
V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang
PELAYANAN Penilai Jabatan Fungsional perawat ra
KEPERAWATAN Perawat

B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :

pe
profesi peawat a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang
2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
ak

b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang

3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang
p

b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,35 Semua Jenjang

du

C Menjadi anggota Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan

. komite/sub komite sebagai :
keperawatan
a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Wakil Ketua Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang

Page 6 of 8
http://dupakperawat.blogspot.com

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
D Mengajar/Melatih pada Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan Setiap 2 jam pelajaran 0,04 Semua Jenjang
. pendidikan dan pelatihan pegawai
pegawai

E. Mengikuti seminar Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :

m
/lokakarya dalam bidang
keperawata/kesehatan
a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjang

o
b. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang

t.c
F. Memperole program Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
kehormatan a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjang
b. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjang

G Peran serta delegasi ilmiah
. dalam bidang
keperawatan/kesehatan
po
c. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan kesehatan sbg :

gs
a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjang
b. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang
H Membimbing dalam bidang Membimbing dalam bidang keperawatan
. keperawatan dikelas/lahan dikelas/lahan praktek

lo
praktek
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang

.b
kesehatan
I. Menilai/menguji dalam 1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :

at
bidanga a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang
keperawatan/kesehatan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang
dikelas/lahan praktek
2 Menilai menguji karya tulis ilmiah

w
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang
J. Memperoleh Gelar Sarjana
ra
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak
lain sesuai dengan tugas pokoknya :
pe
a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang
ak

JUMLAH
JUMLAH BESAR
p
du

Page 7 of 8
http://dupakperawat.blogspot.com

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI

1

m
2 200
3

o
PEJABAT PENGUSUL

t.c
___________________________

po
NIP.

CATATAN TIM PENILAI

gs
200

lo
KETUA TIM PENILAI

.b
___________________________

at
NIP.

w
CATATAN PEJABAT PENILAI

200
ra
PEJABAT PENILAI
pe
ak

___________________________
NIP.
p
du

Page 8 of 8