KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

KASUS : Pintu terkunci dari dalam
UNIT KERJA : KESLING

Waktu investigasi : Jum’at, 6 Maret 2015

KRONOLOGIS :

Kejadian Tumpahan PAC (Poli alumunium klorin)

Pada tanggal 4 Maret 2015 sekitar jam 10.00 WIB, petugas kesling mencampurkan
PAC 4 kg ke dalam ember berisi air bersih sebanyak 100 ml, tiba-tiba bubuk PAC
tertumpah ke plesterandi sekitar bak IPAL. Serbuk PAC menjadi tumpah/ terhambur
berantakan. Saat kejadian petugas sudah memakai APD sesuai standar.

Keterangan : PAC merupakan salah satu jenis B3 sehingga dalam penanganannya

harus mengikuti SPO yang berlaku. Posisi petugas berdiri, ketinggian bak IPAL sesuai
dengan posisi berdiri, kondisi penerangan cukup, tidak hujan dan tidak licin.

Tindakan yang dilakukan petugas sesaat setelah PAC tumpah :

1. Serbuk disapu
2. Sisa serbuk dibersihkan menggunakan air bersih dan mengalir.
3. Dibuang ke tempat sampah medis sementara
4. APD dilepas dan petugas cuci tangan.

Tindakan lain:
1. Melapor ke kepala unit kerja
2. Melakukan risk grading matrix
3. Melapor ke tim K3RS
4. Melaksanakan investigasi sederhana
5. Melaporkan hasil investigasi sederhana ke tim manajemen risiko PMKP

Rencana tindak lanjut :

1. Melaksanakan rekomendasi hasil investigasi
2. Merencanakan pelaksanaan rekomendasi sesuai hasil investigasi.
3. Melaporkan pelaksanaan rekomendasi ke pimpinan

Lampiran :
1. Lembar investigasi sederhana
2. Dokumentasi foto terkait
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untukBandsRisiko BIRU / HIJAU

Penyebablangsunginsiden :
 Individu : perilaku kurang benar karena kurang hati-hati dalam mencampurkan PAC, sehingga
serbuk PAC berhamburan
 Prosedur : Pelaksanaan prosedur pembersihan tumpahan PAC masih belum sesuai SPO Spill Kit

Penyebab yang melatarbelakangi/ akarmasalahinsiden :

 Individu : Walau secara fisik tidak ada keterbatasan khusus, namun saat kejadian petugas
kurang koordinasi, sehingga PAC yang akan dicampurkan tertumpah
 Petugas kemungkinan kurang pengalaman karena baru bertugas di kesling selama 6 bulan
sehingga belum pernah mendapatkan pelatihan baik eksternal maupun internal mengenai
bahaya B3, meskipun pernah dilaksanakan in house training sebelumnya.
 Fasilitas spill kit saat kejadian belum tersedia
 Penilaian risiko kerja tidak adekuat
 Instruksi SPO alur langkah penanganan paparan B3 belum disampaikan ke petugas di lapangan

Rekomendasi: Penanggungjawab Tanggal:

Jangka pendek : sosialisasi SPO spill kit / SPO K3RS Akhir Maret 2015
tentang penanganan B3 dan bahan infeksius lainnya Kepala Unit Kesling

Jangka menengah : spill kit yang sedang disiapkan K3RS Awal / pertengahan
harap segera dilengkapi dan didistribusikan ke unit Pengadaan April 2015
kerja

Jangka panjang : Merencanakan dilakukannya in Instaldik Pertengahan April

house training secara berkala kepada petugas kesling K3RS 2015
khususnya maupun pegawai RS lainnya mengenai B3
dan penanganannya.

Tindakan yang akandilakukan : Penanggungjawab : Tanggal :

Mensosialisasikan SPO spill kit K3RS Akhir Maret 2015
Kepala Unit Kesling

Melengkapi dan mendistribusikan spill kit yang lengkap K3RS Awal / pertengahan
ke unit kerja Pengadaan April 2015

Merencanakan dilakukannya in house training kepada Instaldik Pertengahan / akhir

pegawai RS termasuk kesling mengenai B3 dan K3RS April 2015
penanganannya.

Kepala Unit Kesling

Nama : ___Bu Sri _Hayati______ Tanggal mulai Investigasi : ___6 Maret 2015___

Tanda tangan : _____________________TanggalselesaiInvestigasi : ___6 Maret 2015___

InvestigasiLengkap : YA/TIDAKTanggal : 6 Maret 2015

ManajemenRisiko:
DiperlukanInvestigasilebihlanjut:YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang: Hijau/Kuning/Merah
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

KASUS : Lyst plafon jatuh
UNIT KERJA : Ruang Wira

Waktu investigasi : Kamis, 2 April 2015

KRONOLOGIS :

Pada hari Selasa, 31 Maret 2015 sekitar jam 15.30 WIB terjadi kecelakaan di Kamar 1
Ruang Wira yaitu jatuhnya lyst plafon yang tiba-tiba runtuh dan di tempat kejadian
terdapat pasien atas nama Tn. T beserta istrinya (penunggu pasien)/ ny. T. Sebagian
lyst plafon mengenai lutut kanan Ny. T sehingga mengalami luka memar sedangkan
pasien tidak terkena runtuhan karena lyst jatuh tepat di sisi sebelah atas kepala
pasien.Suara jatuhnya plafon yang cukup keras membuat perawat langsung
mendatangi tempat kejadian, Setelah kejadian pasien langsung dipindahkan ke kamar 3
Ruang Wira kemudian perawat ruangan melapor ke Kepala Ruangan. Berpapasan
dengan itu datang Karumkit dan diinstruksikan untuk memindahkan semua pasien di
area kamar 1 sd 7 ruang Wira ke Ruang Kartika

Keterangan :
Terdapat 3 pasien di area kamar 1 sd 7 ruang Wira. Saat kejadian berlangsung sekitar
50 meter dari lokasi sedang terdapat pengerjaan renovasi atap dan sudah berlangsung
sejak beberapa hari sebelumnya.

Tindakan yang dilakukan petugas sesaat setelah lyst :plafon runtuh :

1. Mengamankan pasien a.n. Tn. T dengan memindahkan ke ruang lain yang jauh
dari area renovasi.
2. Memindahkan semua pasien lain yang masih berada di area dekat renovasi
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.
3. Membersihkan sisa-sisa runtuhnya lyst plafon

Tindakan lain:
1. Melapor kepada kepala ruangan
2. Melakukan risk grading matrix.
3. Melapor ke tim K3RS
4. Melaksanakan investigasi sederhana
5. Melaporkan hasil investigasi sederhana ke tim manajemen risiko PMKP

Rencana tindak lanjut :

1. Merencanakan pelaksanaan rekomendasi sesuai hasil investigasi.
2. Melaporkan pelaksanaan rekomendasi ke pimpinan

Lampiran :
1. Lembar investigasi sederhana
2. Dokumentasi foto terkait
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untukBandsRisiko BIRU / HIJAU
Penyebablangsunginsiden :
 Alat : Konstruksi bangunan yang lystnya runtuh pada dasarnya masih relatif baru direnovasi (kurang
lebih 2 tahun) akan tetapi pemasangan lyst ternyata tidak sekuat kamar lain. Runtuhnya lyst plafon
sulit diprediksi karena tidak tampak tanda-tanda retak sebelumnya.
 Tempat kerja : Ada pengerjaan renovasi atap yang tidak jauh, berjarak 3 kamar (sekitar 10 meter) dari
lokasi kejadian, sehingga diduga ada benturan-benturan secara tidak langsung yang menyebabkan
runtuhnya lyst.
 Prosedur : Prosedur ICRA sudah dibuat, tapi pelaksanaannya belum maksimal karena belum dapat
mengantisipasi segala kemungkinan yang terjadi.

Penyebab yang melatarbelakangi / akarmasalahinsiden :

 Individu : Baik tim ICRA maupun pekerja bangunan kurang pengalaman dalam prosedur pengamanan
dan pencegahan kecelakaan di lingkungan kerja, khususnya rumah sakit. Sehingga saat kejadian
area sekitar pekerjaan renovasi belum kosong sepenuhnya.
 SPO renovasi / pembangunan ruangan belum detail menjelaskan kapan kamar harus dikosongkan
atau tidak.
 Tempat kerja: Supervisi dan inspeksi selama renovasi atap masih kurang, masih terbatas pada
pengerjaan renovasi, kurang mengantisipasi kemungkinan terburuk yang bisa terjadi.
 Tidak ada pelatihan khusus untuk tim ICRA
 Uraian tugas tim komisi untuk melakukan supervisi perlu diperjelas dalam SPO tim komisi
pembangunan / harbang

Rekomendasi: Penanggungjawab Tanggal :

 Jangka pendek : Sosialisasi SPO renovasi K3RS. Minggu ke-2 bln April
bangunan
 Jangka menengah : Penyusunan SPO supervisi K3RS Akhir April 2015
dan inspeksi selama renovasi. Urdal
 Revisi dan sosialisasi uraian tugas tim komisi
pembangunan / harbang Mei 2015/disesuaikan
 Jangka panjang: Pelatihan penilaian risiko selama Tim PPI RS jadwal pelatihan PPI
renovasi/ pelatihan tim ICRA Instaldik oleh tim KARS

Tindakan yang akandilakukan : Penanggungjawab : Tanggal :

1. Mengosongkan semua kamar perawatan yang Kepala ruang Wira 31 Maret 2015
berada di dekat area renovasi selama renovasi
berlangsung
2. Memeriksa keadaan korban jatuhan lyst plafon Kepala ruang Wira 31 Maret 2015
3. Sosialisasi SPO renovasi bangunan. K3 RS Minggu ke-2 April
4. Menyusun SPO supervisi dan inspeksi selama Urdal, K3RS 2015
renovasi. Minggu ke-3 April
5. Merevisi dan sosialisasi uraian tugas tim komisi Urdal 2015
pembangunan / harbang Minggu ke-4 April
6. Merencanakan pelatihan penilaian risiko selama Tim PPI 2015
renovasi/ pelatihan tim ICRA dengan berkoordinasi Instaldik Mei 2015
antara tim PPI dan instaldik.
Manager / KepalaBagian / Kepala Unit

Nama : ___Zr. Siti Aminah_____ Tanggal mulai Investigasi : _____2 April 2015__________

Tanda tangan : ____________________ TanggalselesaiInvestigasi : ____2 April 2015 __________

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :2 April 2015

ManajemenRisiko : DiperlukanInvestigasilebihlanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untukBandsRisiko BIRU / HIJAU

Penyebablangsunginsiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akarmasalahinsiden :

Rekomendasi: Penanggungjawab Tanggal :

Tindakan yang akandilakukan : Penanggungjawab : Tanggal :

Manager / KepalaBagian / Kepala Unit

Nama : ____________________ Tanggal mulai Investigasi : _________________

Tanda tangan : ____________________TanggalselesaiInvestigasi : _________________

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

ManajemenRisiko :
DiperlukanInvestigasilebihlanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah