KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN
Jl. K.H Wahid Hasyim No.1
...................2022
Kel.Merdeka Kec. Medan Baru- 20154 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU
Tlp: (061) 8215990 UNIT KERJA INSTALASI GAWAT DARURAT
Web : www.rumkitbhayangkaramedancom RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN
Email : subbagpers_rsbm@yahoo,com

Jam Datang Jam Dilayani Waktu (Menit)

No Nama Pasien (D) No. MR
(Triase) Dokter ≤ 5 Menit (N) ≥ 5 Menit

1            
EMERGENSI RESPON TIME ≤ 5 MENIT
2            
EMERGENSI RESPON EMERGENSI EMERGENSI RESPON EMERGENSI
3            

4            

5            

6            

7            

Formula : (N/D) X 100% :

Analisa Sederhana :

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN
Jl. K.H Wahid Hasyim No.1
...................2022
Kel.Merdeka Kec. Medan Baru- 20154 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU
Tlp: (061) 8215990 UNIT KERJA INSTALASI GAS MEDIS
Web : www.rumkitbhayangkaramedancom RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN
Email : subbagpers_rsbm@yahoo,com

Rujukan
Jam Lama Meninggal
N No. Diagno RS
Nama Pasien (D) Keterangan
o MR sa Tida Masuk Meningg ≤ 24 Jam ≥ 24
Ya
k RS al (N) Jam
KEMATIAN PASIEN ≤ 24 JAM DI GAWAT DARURAT
1                    

2                    

3                    

4                    
5                    

6                    

Formula : (N/D) X 100% :      

Analisa Sederhana :

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN
Jl. K.H Wahid Hasyim No.1
...................2022
Kel.Merdeka Kec. Medan Baru- 20154 FORM PENILAIAN INDIKATOR MUTU
Tlp: (061) 8215990 UNIT KERJA INSTALASI GAS MEDIS
Web : www.rumkitbhayangkaramedancom RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN
Email : subbagpers_rsbm@yahoo,com

N TANGGA Nama Profes Kepatuha

o L Petugas (D) i n
Kesempatan Identifika
si Oleh
Petugas Keterangan
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
KEPATUHAN Melakukan Melakuk Sebelum Menyajik Ya Tida  
tindakan an tindaka an (N) k
 n
intervensi/ter makanan
tindakan diagnost
api pasien
ik

1                    

2                    

3                    

4                    

5                    

Formula : (N/D) X 100% :

Analisa Sementara :