YAYASAN PELAYANAN KASIH AGUSTINIAN

RUMAH SAKIT SUMBER SENTOSA

Jl. Raya Kebonsari No. 221, Tumpang, Malang, Jawa Timur 65156
Telp. 0341 – 787233 Fax. 0341 – 786756, Email : rsss.tumpang@rocketmail.com
“Melayani Dalam Kasih”

FORM RENCANA KEPERAWATAN

NO.RM :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
Ruang : Dx Medis :
No.Dx.
Tgl Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Kep
D.0….. DX Keperawatan Luaran Keperwatan (L.1……) Intervensi Keperawatan (I.1……)
………………………………. …………………………………………………………………………………………….. Tindakan :
b.d Tujuan A. Observasi
1. - Setela dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan 1. -
2. - ………………………………………………… 2. -
3. dst Kriteria Hasil 3. Dst
Yang ditandai dengan : Keterangan
Tanda Mayor Score 1 2 3 4 5
Subyektif
…………………………………
Obyektif B. Terapeutik
1. – 1. -
2. dst 2. -
3. -
Tanda Minor
4. dst
Subyektif
…………………………………
Objektif
1. -
2. -
3. dst
 YAYASAN PELAYANAN KASIH AGUSTINIAN
RUMAH SAKIT SUMBER SENTOSA
Jl. Raya Kebonsari No. 221, Tumpang, Malang, Jawa Timur 65156
Telp. 0341 – 787233 Fax. 0341 – 786756, Email : rsss.tumpang@rocketmail.com
“Melayani Dalam Kasih”

FORM RENCANA KEPERAWATAN

NO.RM :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR:
Ruang : Dx Medis :
No.Dx.
Tgl Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Kep
D.0…… Luaran Keperawatan (L.1…….)
………………………………………………………………………………………………. C. Edukasi
Kondisi terkait : Tujuan : 1. –
1. Proses Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan 2. –
2. Hipertiroid ………………………………………………..
3. dst
3. Stroke
Kriteria Hasil D. Kolaborasi
4. Dehidrasi
Keterangan 1. –
5. Trauma
Score 1 2 3 4 5 2. –
6. Prematuritas
3.
4. Dst