PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jl. PB. Sudirman No. 44 Tembokrejo Telp. (0336)323104
JEMBER
Kode Pos 68165

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR : .....................................................................................................
II. NAMA PETUGAS : .....................................................................................................
III. NAMA KEGIATAN : .....................................................................................................
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN : .....................................................................................................
a. Rencana dan realisasi
RENCANA REALISASI KET.
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

b. Tahapan pelaksanaan
NO. KEGIATAN / TAHAPAN REALISASI KETERANGAN
c. Masalah dan solusi
MASALAH SOLUSI

d. Hambatan dan sasaran

HAMBATAN SARAN
 e. Faktor Resiko

NO. FAKTOR RESIKO RTL KETERANGAN

Jember,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo Penanggung Jawab Program

dr. Vivi Agus Setya Ningrum

NIP. 19900810 201903 2 012