KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL PERUMAHAN

BALAI PELAKSANA PENYEDIAAN PERUMAHAN KALIMANTAN I
SATUAN KERJA PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT
Jalan Dr. Ismail No. 50, Kel. Akcaya, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, email: snvtperumahankalbar@gmail.com

BERITA ACARA COMMISIONING TEST

Nomor: …......……...………………..

Pada hari ini Selasa tanggal 13 bulan September tahun 2022 telah dilaksanakan commisioning test atas pekerjaan
Pemeliharaan Dan Perawatan Rumah Susun Universits Tanjung Pura Pontianak Beserta PSU lokasi Komplek
Universitas Tanjung Pura, Bansir Laut, Pontianak Tenggara, Kota Pontianak, Kalimantan Barat, sesuai kontrak
nomor HK.02.01/PPK.RUSUN/PNP-KB/2022/17 tanggal 17 Mei 2022, ADD.01/HK.02.01/PPK.RUSUN/PNP-
KB/2022/17 dan ADD.02/HK.02.01/PPK.RUSUN/PNP-KB/2022/17, berikut perubahannya dan selanjutnya
berkesimpulan serta menyatakan bahwa CV. MITRA SEJATI selaku penyedia jasa konstruksi telah menyelesaikan
commissioning test sebagaimana hasil terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Susun

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. MICHAEL ROBERT. ST PPK

Penyedia Jasa Konsultansi CV. GM KONSULTAN

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ERIK SETIAWAN. ST SITE ENGINEER

Penyedia Jasa Konstruksi CV. MITRA SEJATI

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. IFAN NURIAN, A.Md PELAKSANA

Instansi Teknis Pemerintah/Pemerintah Daerah

No Nama Jabatan Instansi Tanda
Tangan
1.
2.
3.
4.

Penerima Bantuan Pembangunan Rumah Susun ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
 HASIL COMMISIONING TEST

NAMA PETUGAS
NO JENIS TES HASIL PEMERIKSA DAN KETERANGAN
INSTANSI/ASOSIASI
1 Tes Instalasi Listrik
2 Tes Instalasi Fire Alarm
4 Tes Instalasi Pemadam
Kebakaran
5 Tes Instalasi Air Bersih
6 Tes Instalasi Air Kotor
7 Tes Rendam:
a. Ground Water Tank
b. Kamar Mandi
Hunian/Komunal
c. Ruang Jemur
Hunian/Komunal
d. Ruang Janitor
e. Roof tank
8 Tes Pengaliran Air Limbah
(Sewage Treatment Plant) dan Sumur
Resapan
9 Tes Instalasi Penangkal Petir
10 Tes Instalasi lift (*)
11 Tes Instalasi gondola (*)
12 Tes Instalasi tata udara (*)
13 Tes Instalasi tata suara (*)
14 Tes Instalasi Gas (*)
15 Tes Instalasi Generator Set (*)
16 Tes Instalasi Pemanas Air (*)
17 Tes Jaringan Telekomunikasi
dan Data (Wifi) (*)
18 CCTV (*)
19 MATV (*)
20 Tes Pressurized Fan (*)

Petunjuk Pengisian Kolom hasil:

- Beri tanda ceklis (√) jika memenuhi kondisi fisik yang baik dan berfungsi
- Jika tidak memenuhi salah satu unsur diatas, beri tanda silang (X) dan catatan pada
kolom keterangan
Catatan: (*) pada bangunan rumah susun yang menggunakan fasilitas tersebut

Petunjuk Pengisian Kolom Nama Petugas Pemeriksa dan Instansi/Asosiasi, dapat dilakukan
oleh:
1. Direktorat Bina Penataan Bangunan, Ditjen Cipta Karya atau Dinas Pekerjaan Umum
Kab/Kota
2. Dinas Pemadam Kebakaran (test proteksi kebakaran)
3. Dinas Tenaga Kerja (test lift, gondola dan lain-lain)