Kop penyedia jasa pembangunan (kontraktor) Kop Manajemen Konstruksi

BERITA ACARA COMMISIONING TEST

Nomor: ......................................

Pada hari ini Kamis tanggal 01 bulan Juni tahun 2023 telah dilaksanakan commisioning test
atas pekerjaan pembangunan rumah susun lokasi Bangkalan, Jawa Timur sesuai kontrak No.
PB0205-Rb9.4.1/9617 /14 November 2022 berikut perubahannya dan selanjutnya
berkesimpulan serta menyatakan bahwa PT. Ananda Karya Pratama selaku penyedia jasa
konstruksi telah menyelesaikan commissioning test sebagaimana hasil terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Rusun & Rusus

Satker Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Timur
No Nama Jabatan Tanda Tangan
PPK Rusun & Rusus
Satker Penyediaan
1. Muhammad Ridwan, S.T., M.T.
Perumahan Provinsi
Jawa Timur

Penyedia Jasa Konsultansi PT. Ananda Karya Pratama

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. M. Riza Project Manager

Penyedia Jasa Konstruksi PT.Elcentro Engineering Consultant

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Yesri Elrian, S.T. Team Leader

Penerima Bantuan Pembangunan Rumah Susun Pondok Pesantren Al-Anwar

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
 HASIL COMMISIONING TEST

NAMA PETUGAS
NO JENIS TES HASIL PEMERIKSA DAN KETERANGAN
INSTANSI/ASOSIASI
1 Tes Instalasi Listrik
Tes Instalasi Pemadam
2
Kebakaran
3 Tes Instalasi Air Bersih
4 Tes Instalasi Air Kotor
Tes Rendam:
a. Ground Water Tank
b. Kamar Mandi Hunian /
5 Komunal
c. Ruang Jemur Hunian /
Komunal
d. Roof tank
Tes Pengaliran Air Limbah
6 (Sewage Treatment Plant) dan
Sumur Resapan
7 Tes Instalasi Penangkal Petir
8 Tes Pressurized Fan (*)

Petunjuk Pengisian Kolom hasil:

- Beri tanda ceklis (√) jika memenuhi kondisi fisik yang baik dan berfungsi
- Jika tidak memenuhi salah satu unsur diatas, beri tanda silang (X) dan catatan pada
kolom keterangan
Catatan: (*) pada bangunan rumah susun yang menggunakan fasilitas tersebut

Petunjuk Pengisian Kolom Nama Petugas Pemeriksa dan Instansi/Asosiasi, dapat dilakukan
oleh:
1. Direktorat Bina Penataan Bangunan, Ditjen Cipta Karya atau Dinas Pekerjaan Umum
Kab/Kota
2. Dinas Pemadam Kebakaran (test proteksi kebakaran)
3. Dinas Tenaga Kerja (test lift, gondola dan lain-lain)