BERITA ACARA PEMERIKSAAN

TESTING COMMISSIONING

Pada hari ini ……………….tanggal………… bulan …………………… tahun ………….. telah dilakukan
pengecekan bersama terhadap testing Instalasi Air Bersih antara Kontraktor pelaksana PT. Pubagot Jaya
Abadi dan konsultan pengawas PT. Buana Rekasaya Adhigana serta Tim Satuan Kerja Penyedia
Perumahan Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan rincian sebagai berikut;

Nama Test : Testing Instalasi Air Bersih

Metode Test : Runing Test

Lokasi : Lantai 01 s/d. Lantai 03

Alat yang digunakan :

- Pompa Lift
- Pompa Booster
- Pompa Shallow Well
- Lampu Alarm
- Push Button
- Korek api

Pengetesan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, data dan dokumentasi terlampir. Demikian berita
acara ini dibuat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataloko, ……………………………… 2022

Diketahui oleh, Dilaksanakan oleh,
Konsultan Kontraktor Pelaksana,
PT. Buana Rekayasa Adhigana PT. Pubagot Jaya Abadi

IDA BAGUS KOMANG RAI, ST. Junanda Hendra

TEAM LEADER Project Manager
 TESTING FIRE ALARM

Proyek : Pembangunan Rumah Susun Sekolah Berchmans Todabelu

Lokasi : Lantai 01

Check unit Heat Detector Check MCFA/Bell/Lamp/Push Button

Tanggal Paraf Paraf Keterangan
Lokasi Status Lokasi Status
Pengawas Satker Pengawas Satker

Catatan :

Di Test oleh, Disetujui Oleh, Disaksikan Oleh,

PT. Pubagot Jaya Abadi PT. Buana Rekayasa Adhigana Satuan Kerja Penyedia Perumahan
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Junanda Hendra Ida Bagus Komang Rai, ST. EVA J. MARKUS, ST

Project Manager Team Leader NIP. 198606062011012021
Direksi
 TESTING FIRE ALARM

Proyek : Pembangunan Rumah Susun Sekolah Berchmans Todabelu

Lokasi : Lantai 02

Check unit Heat Detector Check MCFA/Bell/Lamp/Push Button

Tanggal Paraf Paraf Keterangan
Lokasi Status Lokasi Status
Pengawas Satker Pengawas Satker

Catatan :

Di Test oleh, Disetujui Oleh, Disaksikan Oleh,

PT. Pubagot Jaya Abadi PT. Buana Rekayasa Adhigana Satuan Kerja Penyedia Perumahan
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Junanda Hendra Ida Bagus Komang Rai, ST. EVA J. MARKUS, ST

Project Manager Team Leader NIP. 198606062011012021
Direksi
 TESTING FIRE ALARM

Proyek : Pembangunan Rumah Susun Sekolah Berchmans Todabelu

Lokasi : Lantai 03

Check unit Heat Detector Check MCFA/Bell/Lamp/Push Button

Tanggal Paraf Paraf Keterangan
Lokasi Status Lokasi Status
Pengawas Satker Pengawas Satker

Catatan :

Di Test oleh, Disetujui Oleh, Disaksikan Oleh,

PT. Pubagot Jaya Abadi PT. Buana Rekayasa Adhigana Satuan Kerja Penyedia Perumahan
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Junanda Hendra Ida Bagus Komang Rai, ST. EVA J. MARKUS, ST

Project Manager Team Leader NIP. 198606062011012021
Direksi