FORMULIR EVALUASI KERJA SAMA

REKANAN KLINIK MEDINA MEDICA

NAMA PERUSAHAAN :
PERIODE KERJSAMA :

N KATEGORI PARAMETER NILAI EVALUASI KET

O BAIK CUKUP KURANG
(3) (2) (1)
1 Managemen 1 Legalitas perusahaan (NIB, KTP, NPWP, Company
Profile)
2
2 Administrasi 1 Komunikasi dan koordinasi dengan pihak
Perusahaan/Asuransi/Institusi
2 Kemudahan dalam menghubungi Contact Person
perusahaan/asuransi/institusi
3 Ketepatan terhadap prosedur pelayanan
3 Keuangan 1 Ketepatan dalam pengiriman invoice tagihan
2 Kemudahan dalam pengiriman berkas tagihan
3 Kemudahan melakukan rekonsiliasi dengan pihak
perusahaan/asuransi/institusi
4 Besaran tagihan per bulan
4 Case Managemen 1 Kemudahan dalam penyelesaian bila terjadi masalah
dalam pelayanan (medis dan non-medis)
2 Respon time terhadap penyelesaian masalah
5 Hubungan bisnis 1 Tipe hubungan bisnis
2 Nilai kontrak bisnis
Berdasarkan penilaian dari unit diatas, maka perjanjian kerjasama antara Klinik Medina Medica dengan PT. …………………………
direkomendasikan/tidak direkomendasikan/direkomendasikan dengan catatan * untuk diperpanjang pada periode selanjutnya.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk dilakukan follow up selanjutnya dari unit
terkait.

Indramayu, ………………………….
Diajukan oleh Mengetahui & Menyetujui

……………….. dr. Siska Ratnasari

Marketing Direktur Klinik