DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14 04 02

RUMAH SAKIT TK IV 14 07 02 Dr SUMANTRI

FORMULIR PENILAIAN MUTU STAF KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT TK. IV 14 07 02 Dr SUMANTRI

Periode : ………………………………………
Nama : ………………………………………
Bagian : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

No Triger
Ruang Lingkup Penilaian Persentase
1 2 3 4 5
1 Kepatuhan identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Pengelolaan obat high alert
4 Tepat lokasi
5 Kepatuhan cuci tangan
6 Pengurangan risiko jatuh
7 Kepatuhan pengisian pengkajian keperawatan
1x24 jam

Rangkuman/Evaluasi :
1. Hambatan : ………………………………………………………………..
2. Dukungan : ………………………………………………………………..
3. Problem : ………………………………………………………………..
4. Pemecahan : ………………………………………………………………..

Keterangan :
Kurang sekali : (1)
Kurang : (2)
Cukup : (3)
Baik : (4)
Baik sekali : (5)
Parepare, Desember 2018

Yang dinilai Penilai

Ketua Etika Mutu

…………………… …………………………..
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12 04 01
RUMAH SAKIT TK IV 12 07 02 SINTANG

FORMULIR PENILAIAN MUTU STAF KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT TK. IV 12 07 02 SINTANG

Periode : September - Desember 2017

Nama : Anastasi Yesiana, A.Md. Kep
Bagian : Perawat lantai 2
Jabatan : Pelaksana

No Triger
Ruang Lingkup Penilaian Persentase
1 2 3 4 5
1 Kepatuhan identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif
3 Pengelolaan obat high alert
4 Tepat lokasi
5 Kepatuhan cuci tangan
6 Pengurangan risiko jatuh
7 Kepatuhan pengisian pengkajian keperawatan
1x24 jam (assesmen nyeri)

Keterangan :
Kurang sekali : (1)
Kurang : (2)
Cukup : (3)
Baik : (4)
Baik sekali : (5)
Sintang, Desember 2017

Yang dinilai Penilai

Ketua Etika Mutu

Anastasi Yesiana, A.Md. Kep M. Suriani