DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.

02
RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.03 PALANGKA RAYA

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT TK.IV 12.07.03 PALANGKA RAYA

Periode :
Nama :
Bagian :
Jabatan :

No Ruang Lingkup Penilaian Nilai

Uraian Tugas atau Tugas Pokok 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5

No Ruang Lingkup Penilaian Nilai

Kemampuan Personal 1 2 3 4 5
A. Internal
1 Disiplin Kerja :
1.1.Prosedur kerja
1.2.Pemanfaatan jam kerja
1.3.Kehadiran dan Ketepatan waktu
1.4.Ketaatan kepada peraturan yang berlaku
2 Kualitas Kerja :
2.1. Ketepatan
2.2. Kecermatan
2.3. Kerapian hasil kerja.
3 Inisiatif Kerja :
3.1. Kreativitas
3.2. Inovasi serta bekerja dengan baik tanpa
pengawasan.
4 Tanggung Jawab :
4.1. Menyelesaikan tugas atau pekerjaan tepat waktu
4.2. Melaksanakan tugas tanpa menunggu perintah
4.3. Menyelesaikan tugas sendiri
4.4. Menyelesaikan tugas dalam kelompok
5 Sikap / Kepribadian :
Tingkah laku jujur
Mau mengakui kesalahan serta memperbaikinya.

Dapat menerima atau meminta nasehat untuK

kemajuan pelaksanaan tugas
 6 Loyalitas :
6.1. Bekerja keras untuk perkembangan dan
kemajuan rumah sakit
6.2. Memperhatikan tugas-tugas lain yang penting
dan bermanfaat bagi kemajuan RS
6.3. Berperan aktif dalam keorganisasian di RS

B. Eksternal
1 Kerja sama dengan rekan Kerja :
1.1.Kemampuan dan kemauan untuk membina
hubungan kerja dengan rekan kerja
1.2.Kemampuan dan kemauan untuk membina
hubungan kerja dengan bagian lain
1.3.Mampu berkomunikasi dengan
atasan/bawahan/rekan kerja
2 Pelayanan Terhadap Pelanggan/Rekanan :
2.1. Sikap sopan santun dan ramah dalam
pelayanan kepada pelanggan/rekanan/pasien
2.2. Kesabaran, keiklasan dan kasih sayang dalam
melayani pasien/pelanggan/rekanan

Rangkuman/Evaluasi :
1. Hambatan : ..
2. Dukungan : ..
3. Problem : ..
4. Pemecahan : ..

Keterangan :
Kurang sekali : (1)
Kurang : (2)
Cukup : (3)
Baik : (4)
Baik sekali : (5)
Palangka Raya, Januari 2017

Yang dinilai Penilai

..