LAMPIRAN

Lampiran 1 Kegiatan bimbingan

Lampiran 2 Surat permohonan pengambilan data awal untuk penelitian
tugas akhir
Lampiran 3 Surat pemeberian izin untuk pengambilan data di puskesmas
pangandaran
Lampiran 4 Surat izin penelitian
Lampiran 5 Lembar Persetujuan Menjadi Responden

INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Assalamualikum wr.wb

Selamat Pagi/Siang/Sore

Perkenalkan, saya mahasiswa Program Studi Keperawatan Fakultas

Keperawatan Universitas Padjadjaran, akan melakukan penelitian tentang
“Gambaran Kualitas Tidur Perawat di Pukesmas Pangandaran”. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kualitas tidur pada perawat.

Saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

sebagai responden. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan menimbulkan
bahaya atau kerugian. Data yang diperoleh nantinya hanya akan dipergunakan
untuk kepentingan penelitian dan dijaga kerahasiaannya. Oleh sebab itu, saya
mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi instrumen penelitian ini dengan sejujur-
jujurnya dalam keadaan tanpa tekanan dan paksaan apapun.

Atas kesediaan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pangandaran, Mei 2022

Peneliti, Responden

Robi Romadoni Huwae

NIP. 220110164013 ( .............................................. )
Lampiran 6 Kuesioner Data Karakteristik Responden dan Kuesioner The
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN KUALITAS TIDUR PERAWAT DI

PUSKESMAS PANGANDARAN

Koding:

Usia : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Status Perkawinan : ............................................................................................
Lama Masa Kerja : ............................................................................................

PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Pertanyaan di bawah ini terkait dengan kebiasaan tidur anda dalam sebulan ini.
Jawablah seluruh pertanyaan dengan akurat sehingga dapat mengindikasikan
mengenai kebiasaan tidur anda dalam sebulan ini. Selama sebulan ini:
1. Jam berapa anda tidur di malam hari?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Berapa menit anda perlukan sampa anda tidur di malam hari?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Jam berapa anda bangun di pagi hari?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Berapa jam anda tidur pulas di malam hari?
...............................................................................................................................
Berikan tanda centang (√) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan tidur anda.
5. Dalam sebulan ini Tidak Kurang dari Sekali atau 3 atau lebih
berapa sering anda pernah sekali dalam 2 kali dalam dalam
mengalami masalah (0) seminggu seminggu seminggu
tidur (1) (2) (3)
A. Tidak dapat tidur
dalam 30 menit
B. Bangun ditengah
malam atau dini hari
C. Sering bangun untuk
ke kamar kecil
D. Tidak dapat bernafas
dengan baik
E. Batuk atau
mendengkur secara
nyaring
F. Merasa terlalu dingin
G. Merasa terlalu panas
H. Mengalami mimpi
buruk
I. Merasa sakit/nyeri
J. Berapa sering anda
mengalami masalah
tidur
6. Dalam sebulan ini
berapa sering anda
mengalami masalah
dalam mengemudi,
makan ataupun
aktivitas sosial
7. Selama sebulan ini,
berapa sering anda
mengkonsumsi obat-
obatan tidur untuk
membantu tidur
8. Dalam sebulan ini,
berapa banyak
masalah yang
membuat anda tidak
antusias untuk
menyelesaikannya
9. Dalam sebulan ini, Sangat Baik (1) Buruk (2) Sangat
bagaimana kualitas baik (0) Buruk (3)
tidur anda secara
keseluruhan?
 Lampiran 7 Tabulasi Data
PSQI 5. Dalam sebulan ini berapa 6.Dalam 7. Selama 8. Dalam 9. Dalam
Masa
Usia Status PSQI sering anda mengalami masalah sebulan sebulan sebulan sebulan
Kode J/K Kerja TOTAL
(Tahun) Menikah tidur ini ini, ini, ini
(Tahun)
1 2 3 4 A B C D E F G H I J berapa berapa berapa bagaima
1P 33 M 6 22.00 30 4.00 5 jam 30 menit 1 2 1 0 2 0 2 1 2 2 0 0 0 1 14
2P 37 M 7 21.00 45 3.30 5 jam 35 menit 2 2 2 0 1 0 2 1 2 2 1 0 1 1 17
3P 26 BM 4 22.00 30 5.00 6 jam 30 menit 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
4L 28 M 3.5 21.00 30 4.30 7 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2
5L 42 M 6 20.00 45 4.00 7 jam 15 menit 2 3 1 1 2 2 1 0 2 2 1 2 2 2 23
6P 45 M 8 21.00 30 4.00 6 jam 30 menit 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 0 1 1 18
7L 29 M 5 21.00 10 5.00 7 jam 50 menit 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
8P 24 BM 2 22.00 60 4.00 5 jam 2 2 1 0 1 1 2 2 0 1 1 0 1 1 15
9P 27 M 4 21.00 60 4.00 6 jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
10 P 46 M 8 20.00 30 3.30 7 jam 2 2 2 1 2 0 2 3 3 2 2 2 2 2 27
11 L 24 BM 3 22.00 30 5.30 6 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
12 P 25 BM 3.5 21.30 30 4.00 6 jam 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 4
13 L 48 M 9 20.30 15 4.00 7 jam 15 menit 2 1 0 2 3 2 1 1 3 2 2 2 2 3 26
14 L 52 M 7 20.00 25 2.00 5 jam 35 menit 2 1 1 1 3 2 0 1 2 1 1 1 1 1 18
15 P 33 M 6 21.30 30 2.40 4 jam 30 menit 2 2 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 13
16 L 22 BM 1.5 22.30 15 5.00 6 jam 15 menit 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2
17 P 23 M 2 21.00 30 3.30 6 jam 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 5
18 L 31 M 3 22.00 30 5.30 7 jam 2 3 1 0 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 18
19 L 35 M 6 20.00 30 3.30 7 jam 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
20 p 34 BM 4 20.00 15 4.30 8 jam 15 menit 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 5
21 L 52 M 10 20.00 30 5.30 9 jam 1 3 1 2 2 3 1 2 3 3 2 3 2 3 31
22 L 29 BM 6 22.15 15 4.00 5 jam 30 menit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 P 54 M 8.5 20.00 30 3.30 7 jam 2 2 1 0 0 2 1 2 1 1 1 0 1 1 15
24 P 23 M 8 23.00 30 4.00 4 jam 30 menit 2 2 2 0 1 2 0 1 1 1 1 1 2 2 18
25 L 35 BM 6 21.30 60 5.30 7 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 P 27 M 2.5 22.00 60 4.00 5 Jam 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
27 L 55 M 9.5 20.00 15 4.30 8 jam 15 menit 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3
28 P 29 BM 6 22.15 45 4.00 5 Jam 2 2 2 0 1 2 0 2 0 1 1 0 1 2 16
29 P 48 M 8.5 20.30 30 4.00 7 jam 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 4
30 P 26 BM 3.5 22.00 60 4.00 5 jam 2 2 2 0 0 2 1 2 1 1 1 1 1 2 18
31 P 34 BM 4.5 21.30 30 4.00 6 jam 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 0 2 2 19
32 P 32 BM 3.5 22.15 30 5.30 5 jam 45 menit 3 3 2 0 0 2 2 2 1 1 1 1 2 2 22