TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

SPO

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Proses pelaporan dari setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi :
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostik
2. Perawatan
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi,
kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.

Tujuan 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien
3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan.
4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan terjadinya
insiden keselamatan pasien.
5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan terhadap
pemberian asuhan dan keselamatan pasien

Kebijakan 1. Setiap petugas yang menemukan insiden yang berhubungan dengan

keselamatan pasien wajib melaporkan insiden tersebut ke atasan langsung
tempat ditemukannya insiden dan diteruskan ke sub komite keselamatan
pasien maksimal 2 x 24 jam
2. Setiap insiden yang dilaporkan dan berhubungan dengan keselamatan
pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievaluasi pelaksanaannya
secara bersama oleh tim komite keselamatan pasien dengan unit kerja
 terkait.
3. Pelaporan Insiden keselamatan pasien meliputi : kejadian tidak diharapkan
(KTD), kenjadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian sentinel.
4. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievalusi secara bersama oleh tim
mutu dan keselamatan pasien dengan unit kerja terkait.

Prosedur 1. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan
pasien melaporkan insiden yang ditemukan ke atasan langsung unit tempat
kejadian.
2. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan
pasien membuat laporan insiden sesuai dengan format dan ketentuan yang
ada diformulir “Laporan Insiden”, dan menyerahkan hasil laporan atasan
langsung tempat ditemukannya insiden.
3. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak
sesuaian melakukan grading resiko kejadian terhadap insiden yang terjadi
4. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak
sesuaian menyerahakan laporan insiden ke tim keselamatan pasien.
5. Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA (Root Cause
Analyse) terhadap insiden keselamatan yang terjadi dan membuat
rekomendasi perbaikan untuk mencegah agar insiden keselamatan yang
sama tidak terulang lagi dikemudian hari.
6. Ketua sub komite keselamatan melaporkan hasil RCA (Root Cause
Analyse) dan rekomendasi tindak lanjut perbaikan atas insiden yang
ditemukan ke ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur
rumah sakit maksimal 45 hari setelah insiden ditemukan.
7. Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur mempelajari
dan menandatangani rekomendasi hasil tindak lanjut RCA (Root Cause
Analyse) atas pelaporan insiden yang terjadi.
8. Ketua sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil rekomendasi
dari pelaporan RCA (Root Cause Analyse) yang telah disetujui oleh Ketua
komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur ke unit kerja terkait,
untuk ditindak lanjuti sebagai upaya pencegahan agar insiden yang sama
tidak terulang lagi dimasa mendatang.
9. Tim keselamatan pasien melakukan monitoring pelaksanaan rekomendasi
tindak lanjut perbaikan RCA (Root Cause Analyse) yang telah ditetapkan
di unit kerja terkait.
UNIT TERKAIT Seluruh Departemen dan Unit Kerja
 RSUD PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN
MAMPANG PRAPATAN MUTU

No. Dokumen Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur RSUD MAMPANG RAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah kegiatan
mencatat, mengawasi, dan melaporkan indicator/sasaran mutu yang
dilakukan oleh semua unit
Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di unitnya masing- masing yang juga merupakan
Manager, Kepala bagian, Koordinator atau kepala Ruang.

Tujuan 1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang

ditetapkan di masing- masing unit, terutama indikator/sasaran
mutu.
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian
indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kebijakan Keputusan direktur Nomor .............................tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Prosedur 1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap
indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring
indikator/sasaran mutu.
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data
pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada
direktur dengan tembusan kepada komite PMKP sebelum
tanggal 5 setiap bulannya.
3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data
 capaian indikator/sasaran mutu prioritas
4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada
direktur untuk mendapatkan rekomendasi.
5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran
mutu, kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko
penyimpangan tersebut menggunakan Matriks Resiko
Managemen/ Tabel Hazard Analysis.
Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko
rendah dan sedang, Komite PMKP
mendokumentasikan RCA yang telah dibuat kepala
unit.
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi
dan ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA
ulang dengan melibatkan unit terkait dan pihak
manajemen.
 Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada
direktur.
Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ;
 Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite PMKP
untuk dilakukan RCA yang melibatkan manajemen
 Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil
RCA kepada direktur.
Dokumen Terkait Matrik Analisa Managemen Risiko/Tabel Analisis Hazard
Formulir Monitoring Harian Indikator/Sasaran Mutu PMKP
 VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur RSUD MAMPANG
PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001

Pengertian Validasi Data adalah suatu tindakan penilaian terhadap data indikator
mutu, untuk membuktikan bahwa data tersebut benar.

Tujuan 1. Sebagai acuan dalam kegiatan validasi data di RSUD

Palabuhanratu
2. Untuk memastikan bahwa data yang diambil sudah benar

Kebijakan 1. Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD

Palabuhanratu
2. Digunakan Bila ketika ukuran baru diimplementasikan, data
akan dipublikasikan di situs web organisasi atau dengan cara
lain, perubahan telah dibuat untuk ukuran yang ada, data yang
dihasilkan dari ukuran yang ada telah berubah dalam cara yang
tidak dapat dijelaskan, sumber data telah berubah atau subyek
pengumpulan data telah berubah
3. Setiap validasi data dilakukan oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data orisinil
4. Pengambilan sampel harus jelas secara statistic.Penggunaan
100 % sampel hanya dilakukan apabila datanya sangat kecil
Prosedur 1. Petugas validasi melakukan identifikasi indikator/data yang
akan divalidasi
2. Petugas Validasi mengambil data dengan cara ;
 Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber data
(buku catatan/Register, laporan, dll) pada bulan yang sama
ketika data orisinil di ambil
 Untuk data observasi : mengambil data dengan
caramengobservasi sumber data yang sama
 3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan
dengan data orisinil
4. Bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data
orisinil minimal 90 %, maka data orisinil dikatan sudah valid,
tapi bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data
orisinil kurang dari 90 %, maka data orisinil dikatakan belum
valid
5. Bila data orisinil belum valid, maka harus dilakukan evaluasi
pengumpulan datanya yang meliputi : penjelasan definisi
operasional, metode pengumpulan data dan waktu
pengumpulan data
6. Setelah evaluasi evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya
sudah dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang.
7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali lagi
dilakukan validasi data(langkah 9.2 s/d 9.4)
8. Hasil validasi data dibuatkan Berita Acara Validasi dan
disampaikan ke pihak terkait ( bila memerlukan)
Unit Terkait Seluruh Unit di RSUD MAMPANG PRAPATAN
Referensi Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, Join Commision,International,
edisi IV

PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG
PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan
melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.
Tujuan Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara
observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh
tim mutu keselamatan pasien dan keluarga rumah sakit.

Kebijakan SK Direktur no tentang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Prosedur 1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien .
2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang
sudah disetujui.
3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam
pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga.
4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang
telah dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien .
5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim
audit sebagai bahan tindak lanjut perbaikan.
6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur.

Unit Terkait Seluruh unit dari instalasi di PPK BLUD RSUD MAMPANG
PRAPATAN

PENETAPAN INDIKATOR MUTU

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian INDIKATOR MUTU adalah parameter yang dapat diukur, yang
mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan
proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari
pelayanan dan proses manajerial tersebut.

Tujuan Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial
di PPK BLUD RSU MAMPANG PRAPATAN
Untuk meningkatkan mutu pelayanan (Quality ImprovementI di PPK
 BLUD RSUD MAMPANG PRAPATAN

Kebijakan Keputusan direktur Nomor .............................tentang Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Prosedur 1. Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan
senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta
proses manajerial yang ada di masing- masing unit
2. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer
menetapkan skala prioritas dari pelayanan- pelayanan klinis
maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan
indikator dengan menggunakan diagram berikut ;
3. (GAMBAR.A.1)
4. Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring
didasarkan pada beberapa proses, diantaranya: duduk bersama
dengan direktur, rekomendasi dari Tim JCI, Keputusan direktur
5. Kemudian indikator – indikator tersebut diajukan ke
departemen mutu untuk secara bersama – sama membuat
rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode
analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan
proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas
kerja harian petugas unit terkait
6. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
 Data RSUD Palabuhanratu
 Data dari Rumah sakit lain jika memungkinkan
 Data dari standar baik nasional maupun internasional yang
sesuai
 Data dari praktek – praktek yang disepakati bersama.

GAMBAR A.1
Apakah indikator
sejalan Apakah ada
dengan visi dan bukti
misi   → adanya gap nya
Apaka
rumah sakit   Ya dalam pelaksanaan h  
Indikat
↓ Atau   or  
Apakah indikator
telah Apakah hal tsb Bisa  
divalidasi atau Dikendalik
dipakai → penting?   → an →
i

i
n
d
o
n
e
s
i
a
? y y
  Ya contohnya : a Oleh   a

↓ Berkontribusi kpd petugas  

Apakah indikator
ini   morbidity dan RS  
aplikasi dari
prinsip-   → mortality?  
prinsip mutu?   Ya Berhubungan dgn
utilisasi yg tinggi?
membutuhkan biaya
Tinggi  

TIDAK
    DIPILIH        

Ruang lingkup 21 Aspek pelayanan yang harus memiliki indikator

mutu,yaitu:
1. Aspek pengkajian pasien
2. Aspek Pelayanan Laboratorium
3. Aspek Pelayanan Radiologi
4. Aspek Prosedur Pembedahan
5. Aspek Penggunaan antibiotika
6. Aspek pemantauan atas kesalahan pengobatan dan KNC
7. Aspek Anastesi dan Sedasi
8. Aspek penggunaan produk darah
9. Aspek kelengkapan penggunaan rekam medis pasien
10. Aspek Pengendalian infeksi
11. Aspek Penelitian klinis
12. Aspek pengadaan obat-obatan dan BHP
13. Aspek manajerial
14. Aspek manajemen Resiko
15. Apek manajemen penggunaan peralatan
16. Aspek Kepuasan pelanggan
17. Aspek harapan dan kepuasan karyawan
18. Aspek demografi pasien dan diagnosa klinis
19. Aspek Manajemen keuangan
20. Aspek pencegahan dan pengendalian kejadian yang
mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan
karyawan, termasuk international Patient Safety Goals
21. Aspek Facility Management And Safety
 Melaksanakan Analisis, Pelaporan dan Publikasi Data Mutu

No. Dokumen Halaman

No. Revisi

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Analisis adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan
antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman
arti keseluruhan data.
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit
yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan
informasi ke unit yang membutuhkan.
Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi
secara internal ataupun eksternal ke luar rumah sakit setelah
mendapatkan persetujuan dari Direksi.

Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan Analisis, Pelaporan dan

Publikasi Data Data Mutu.
2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar
biasa yang cepat dan tepat.
3. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan
yang diberikan di RSUD MAMPANG PRAPATAN.
Kebijakan 1. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis
data rumah sakit secara sistematis.
2. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses
verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data.
3. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari
dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. Rumah sakit
Palabuhanratu melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan
sekali.
 4. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan
dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan standar-
standar nasional dan baseline data. Rumah sakit sanglah
melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis
dengan RSUD MAMPANG PRAPATAN, menggunakan
standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar
Nasional (SP-Min, 2008) dan data WHO sebagai standar
Internasional.
5. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan
keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola/ Dewan
Pengawas setiap bulan
6. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data sebelum melaksanakan Pelaporan dan Publikasi.

Prosedur 1. A
nalisis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan
diverifikasi.
b. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat
master tabel sebagai data record dalam proses input hard copy
menjadi soft copy.
c. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart)
untuk mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap
bagiannya.
d. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan
menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
e. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar- standar
nasional/ internasional yang ada (Bechmarking).
f. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data
terkumpul.
2. P
elaporan dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data
kedalam format laporan resmi rumah sakit.
b. Sampaikan hasil kepada kepada Direksi dan Unit terkait serta
lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas.
c. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga
tata kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
d. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
e. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga
tata kelola/ Dewan Pengawas.
f. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah
didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.
3. P
ublikasi dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
 a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai
kebutuhan.
b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil
data setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data
ke Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit
yang membutuhkan.
c. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS
untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan
persetujuan Direksi dan kesiapan data.
UNIT TERKAIT TIM KOMITE MUTU DAN PENINGKATAN PASIEN

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

Halaman
No. Dokumen Revisi

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD MAMPANG PRAPATAN
1. Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan Pasien
 2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelola resiko
Prosedur 4. Kembangkan system pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien

Unit Terkait Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE
ANALYSIS/RCA)

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi menimbulkan cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien
meliputi :
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostic
2. Perawatan
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu
pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan
 komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.

Tujuan 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien
2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien
3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan.
4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan
terjadinya insiden keselamatan pasien.
5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan
terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD MAMPANG PRAPATAN

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE
ANALYSIS/RCA)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Prosedur 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan
diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular Timeline
d. Time Person Grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis Informasi
a. 5 WHY’s
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Analisis Tulang Ikan/fishbone
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
Unit Terkait Tim Investigator terdiri dari :
1. Ka Instalasi/ ka unit masing-masing tempat terjadinya IKP
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang,
dll)
3. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda
harus terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll)
 4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD MAMPANG
PRAPATAN

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
(AMKD)
/FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA)

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur RSUD MAMPANG
PRAPATAN
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi menimbulkan cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien
meliputi :
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostic
2. Perawatan
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan
komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.

Tujuan 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan Pasien

2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan
“No Blame Culture” dan “Never Ending Process”
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD MAMPANG PRAPATAN
1. Tentukan topic proses AMKD
 2. Bentuk TIM
3. Gambarkan Alur Proses
Prosedur a. Jelaskan Proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku
b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
(AMKD)
/FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA)
No.Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
4. Analisis Hazard Scor
a. Tingkat Bahay
b. Tingkat Probabilitas
c. Skor hazard
d. Analisa Pohon keputusan
5. Tata Laksana dan Pengukuran outcome
a. Tipe Tindakan
b. Tindakan/alasan untuk mengakhiri
c. Ukuran Outcome
d. Yang Bertanggung jawab
e. Manajemen tim
Unit Terkait Tim Investigator terdiri dari :
1. Ka Instalasi/ ka unit masing-masing tempat terjadinya IKP
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang,
dll)
3. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll)
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG
PATIENT SAFETY

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
1. DPJP (Dokter Penanggung jawab pelayanan) wajib
memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara
lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam
Prosedur medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang
kewajiban DPJP memberi pendidikan\
3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak
 dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
Unit Terkait Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen Halaman

No. Revisi
RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

Kebijakan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD MAMPANG PRAPATAN
1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif
tentang hal yang potensial menimbulkan masalah
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan,
 Prosedur belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara
terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden
terjadi
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden
keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke
staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan system
tempat orang itu bekerja
5. Perubahn nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien
penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang
bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa
yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan Pasien
6. Penjelasan atau pemahaman tentang aktivitas organisasi yang
bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan
penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan
pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan
tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi
pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih
difokuskan untuk meningkatakan kinerja system daripada untuk
menyalahkan seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui
insiden ; mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back,
belajar dan mencegah pengulangan
Unit Terkait Seluruh unit pelayanan dan tindakan kesehatan

PEMBERIAN OBAT
 Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan
yang aman dan memonitor efek dari pengobatan
Tujuan Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan
pengobatan yang aman dan memonitor efek dari pengobatan

Kebijakan SK Direktur No.. tentang Manajemen dan Pemberian obat

1. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang
mungkin ada dari masing-masing obat.
2. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan
Prosedur atau kurang
3. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang
mungkin terjadi
4. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan
tepat
5.
6. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan
dalam pemberian obat
7. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit
dengan benar di rumah
8. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa
9. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang
diresepkan kepada orang lain
10. Berikan informasi tentang penggantian obat
11. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang
mungkin ada dari masing-masing obat.
12. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan
atau kurang
13. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang
mungkin terjadi
14. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan
tepat
15. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan
dalam pemberian obat
16. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit
dengan benar di rumah
17. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa
18. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang
diresepkan kepada orang lain
 19. Berikan informasi tentang penggantian obat
20. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim
kesehatan lain
21.Libatkan keluarga atau orang terdekat
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. ICU
4. UGD
5.Instalasi Farmasi

KOMUNIKASI

No. Dokumen Halaman

No. Revisi
RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara
pasien, keluarga dan petugas kesehatan

Tujuan Sebagai acuan di dalam penerapan komunikasi di RSUD

MAMPANG PRAPATAN
Kebijakan SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi
1. Memberikan salam teurapeutik :
a. Ucapan Salam disampaikan
b. Identitas Perawat disampaikan
Prosedur c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan
 2. Melakukan komunikasi :
a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan
b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga
c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis serta tidak mengancam
d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai
f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh
perhatian serta empati
g. Laporan verbal dilaksanakan
3. Melakukan Terminasi :
a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan
UNIT TERKAIT SEMUA UNIT TERKAIT

PERMINTAAN OBAT KE FARMASI

No. Dokumen Halaman

No. Revisi
RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh
pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.
Tujuan Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh
pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.
Kebijakan SK Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan Obat
1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat
yang habis pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter
2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien
Prosedur 3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk
diserahkan ke petugas farmasi.
4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien
5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di
dalam resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan
pembayaran ke petugas kasir.
 6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter
7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk
pengambilan obat
8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep
kepada keluarga pasien.
UNIT TERKAIT INSTALASI RAWAT INAP
INSTALASI RAWAT JALAN

RSUD
KONSULTASI KE DOKTER
PALABUHANRATU

No. Dokumen Halaman

No. Revisi

RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas
kesehatan agar terhindar miskkomunikasi
Tujuan Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas
kesehatan agar terhindar misk komunikasi
Kebijakan SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi
Prosedur 1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai
dengan waktu konsul
2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit

3. Pengkonsul menyampaikan
a. Nama pasien
b. Umur
c. Diagnose
d. kesadaran
e. Tanda tanda vital
f. Keluhan pasien
g. Data obyektif sesuai dengan kasus
h. Therapy dan tindakan yang sudah diberikan
UNIT TERKAIT INSTALASI RAWAT INAP
INSTALASI RAWAT JALAN

DIAGNOSTIK

No. Dokumen Halaman

No. Revisi
RSUD
MAMPANG PRAPATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD MAMPANG PRAPATAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Dewi Sri Rachmawati S, SpA

NIP. 19600521984102001
Pengertian Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik
Tujuan Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik
Kebijakan SK Direktur no tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

Prosedur 1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik

sesuai dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut
2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat
diagnostik
3. Petugas diagnostik menerima dan melaksanakan tindakan sesuai
dengan instruksi medis
4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien
atau langsung kepada dokter yang mengirim
5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien
yang bersangkutan
 6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam
rangka perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut
UNIT TERKAIT SEMUA INSTALASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN