DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

UMUR
(Thn)
NO NAMA HASIL PEMERIKSAAN TANDATANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 30

Mengetahui, Petugas Pelaksana Kegiatan

_________________
 TEMPAT PERINDUKAN VEKTOR (JENTIK NYAMUK)

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

TEMPAT
NO NAMA DESA LUAS ALAMAT
PERINDUKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui, Petugas Pelaksana

___________________
 DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

UMUR
(Thn)
NO NAMA ALAMAT TANDATANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
Mengetahui, Petugas Pelaksana Kegiatan
 DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

UMUR
NO NAMA KADER POSYANDU TANDATANGAN

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16

Mengetahui, Petugas Pelaksana Kegiatan

______________________
 TANDATANGAN

10

12

14

16

ugas Pelaksana Kegiatan

____________________
 DAFTAR HADIR

Kegiatan : PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POS BINDU PTM
Hari/Tanggal :

LINGKAR
UMUR

PERUT
RIWAYAT PTM PADA DIRI

TD

BB
NO NAMA IMT
SENDIRI TANDATANGAN
 Mengetahui, Petugas Pelaksana Kegiatan I Petugas Pelaksana Kegiatan II
Kepala Desa...................

______________ _________________ _________________

Petugas Pelaksana Kegiatan III Petugas Pelaksana Kegiatan IV

_________________ _________________
DAFTAR HADIR

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POS BINDU PTM

TANDATANGAN
Petugas Pelaksana Kegiatan II

_________________

Petugas Pelaksana Kegiatan IV

_________________
 DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

UMUR
NO NAMA KETERANGAN TANDATANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui, Petugas Pelaksana Kegiatan

 DATA USAHA KESEHATAN KERJ
Kegiatan :
Hari/Tanggal :

JUMLAH PEMERIKSAAN
TENAGA KESEHATAN
NO PERUSAHAAN / TEMPAT KERJA ALAMAT KERJA JAM KERJA JENIS USAHA POS UKK BERKALA
PEKERJA

L P

Mengetahui,

_______________________
AHA KESEHATAN KERJA ( UKK )

PEKERJA PEREMPUAN
TAMBAHAN
JAMINAN MAKAN TAMBAHAN
KESEHATAN UNTUK KESEMPATAN TANDA TANGAN
RUANG MAKAN UTK PEMBERIAN CUTI
PEKERJA PEKERJA YANG UNTUK
ASI MEMERAH BUMIL DAN TABLET FE MELAHIRKAN
LEMBUR ASI MENYUSUI

Petugas Pelaksana Kegiatan

_____________________
 DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

UMUR
NO NAMA KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
DAFTAR HADIR

TANDATANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Petugas Pelaksana Kegiatan

 DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

UMUR
NO NAMA NAMA POS UKK TANDATANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui, Petugas Pelaksana Kegiatan

______________________
 DAFTAR RUMAH YANG DI FOGGING

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

NO NAMA KK ALAMAT TANDATANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui, Petugas Pelaksana Kegiatan

 ABSENSI KEGIATAN KETUK PINTU PROGRAM TB

Hari / Tanggal :
BATUK BB
NO TANGGAL NAMA UMUR JK ALAMAT DEMAM
BERDAHAK MENURUN

Mengetahui

_____________________
U PROGRAM TB

BATUK BERKERINGAT SESAK NYERI

KET
BERDARAH MALAM HARI NAFAS DADA

Petugas Pelaksana

_______________________
 ABSENSI KEGIATAN PENGUMPULAN DAN PENGAMBILAN DAHAK
KEGIATAN KETUK PINTU PROGRAM TB

Hari / Tanggal :
NO NAMA UMUR JK ALAMAT KET

Mengetahui PETUGAS PELAKSANA

_____________________ _____________________
 PEMBINAAN USAHA KESEHATAN KERJA ( UKK )
Kegiatan :
Hari/Tanggal :

ALAT TEMPAT CUCI TEMPAT KECELAKAAN RUANG

NO PERUSAHAAN / TEMPAT KERJA ALAMAT JENIS USAHA PELINDUNG TANDA TANGAN
TANGAN LIMBAH KERJA ISTIRAHAT
DIRI

Mengetahui Petugas Pelaksana

_______________________ ________________________
 DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari/Tanggal :
HASIL
NO NAMA JK ALAMAT
PEMERIKSAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui, Petugas Pelaksana

_________________
 DAFTAR KEGIATAN PSN

Kegiatan : Pemberantasan Sarang Nyamuk ( PSN )

Hari/Tanggal :

NO NAMA DESA TEMPAT / WADAH PSN ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui, Petugas Pelaksana

__________________ _________________
Petugas Pelaksana
 DAFTAR HADIR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL ( POPM ) KECACINGAN
PUSKESMAS PANCUR

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

NO NAMA SISWA KELAS TANDA TANGAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 Mengetahui,
Kepala sekolah SDN 007

______________________
 DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari/Tanggal :

UMUR
NO NAMA HASIL PEMERIKSAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
DAFTAR HADIR

TANDATANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Petugas Pelaksana Kegiatan

 DAFTAR RUMAH YANG DI DATA KS

NO NAMA KK ALAMAT KET