Pada hari ini, _________________ , Tanggal ____________________ Bulan ___________________________, Tahun 20…
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Penyedia Jasa : …………………………………………………
Nama : …………………………………………………
Jabatan/No. Tlp : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani para pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………, ……………. 20...
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(___________________) (_________________)
*Tanda Tangan dan Stempel *Tanda Tangan dan Stempel