SURAT PERMOHONAN

Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ----------------------------
NIM : ----------------------------
Program Studi : ----------------------------
Judul Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/ Disertasi *) : ----------------------------
----------------------------
----------------------------
Nomor HP/WA : ----------------------------

Dengan ini mengajukan permohonan dibebaskan dari pembayaran UKT pada semester Februari - Juli 2023
karena tinggal melaksanakan ujian Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/Disertasi *) pada tanggal …………………..
(sesuai tanggal pada SURAT KETERANGAN LAYAK UJI/SIAP UJI)

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima
kasih.

Surakarta, 13
Pemohon

( _________________________ )
NIM.

Keterangan :
*) : coret yang tidak perlu
 PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA KERINGANAN PEMBEBASAN UKT
SKRIPSI/TUGAS AKHIR/TESIS/DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ----------------------------
NIM : ----------------------------
Program Studi : ----------------------------
Judul Skripsi/Tugas Akhir/ Tesis/ Disertasi*) : ----------------------------
----------------------------
----------------------------
Nomor HP/WA : ----------------------------

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menerima keringanan pembebasan
UKT Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/Disertasi *).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 13
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( _________________________ )
NIM.

Keterangan :
*) : coret yang tidak perlu
 PAKTA INTEGRITAS
PELAKSANAAN UJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ----------------------------
NIM : ----------------------------
Program Studi : ----------------------------
Judul Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/Disertasi *) : ----------------------------
----------------------------
----------------------------
Nomor HP/WA : ----------------------------

Dalam rangka penyelesaian mata kuliah Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/Disertasi *) pada semester Februari -
Juli 2023, berikut saya menyatakan bahwa saya :
1. Akan melaksanakan ujian Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/Disertasi *) pada tanggal …………………**)
(1 Februari – 31 Maret 2023).
2. Bersedia melakukan pembayaran UKT pada semester Februari - Juli 2023 jika tidak dapat menunjukkan
Surat Keterangan Lulus (SKL) yang dinyatakan lulus tanggal 1 Februari - 31 Maret 2023.
3. Perhitungan masa studi tetap diperhitungkan sesuai peraturan yang diberlakukan, kecuali ditentukan lain
4. Bersedia menerima sanksi apabila melakukan tindakan yang melanggar peraturan yang telah ditetapkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 13
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( _________________________ )
NIM.

Keterangan :
*) : coret yang tidak perlu
**) : harus diisi tanggal ujian
 SURAT KETERANGAN LAYAK UJI/SIAP UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Program Studi ……………………menerangkan bahwa
Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/Disertasi *) dari mahasiswa
Nama : ----------------------------
NIM : ----------------------------
Program Studi : ----------------------------

Dengan judul ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… layak/siap untuk diuji pada
tanggal ………………………………**)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 13
Kepala Program Studi ………………….

Tanda tangan dan Stampel prodi/fakultas basah

( _________________________ )
NIP.

Keterangan :
*) : coret yang tidak perlu
**) : isikan tanggal ujian