Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menerima keringanan pembebasan
UKT Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/Disertasi *).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta, 13
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000
( _________________________ )
NIM.
Keterangan :
*) : coret yang tidak perlu