Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENERIMA KERINGANAN PEMBEBASAN UKT


SKRIPSI/TUGAS AKHIR/TESIS/DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ----------------------------
NIM : ----------------------------
Program Studi : ----------------------------
Judul Skripsi/Tugas Akhir/ Tesis/ Disertasi*) : ----------------------------
----------------------------
----------------------------
Nomor HP/WA : ----------------------------

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menerima keringanan pembebasan
UKT Skripsi/Tugas Akhir/Tesis/Disertasi *).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 13
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( _________________________ )
NIM.

Keterangan :
*) : coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai