pernyataan Persetujuan Pemeriksaan Kesehatan dan Pengungkapan lnformasi Medis

(informed Consent)

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama , A6dU?alnt*tan
Jenis kelamin : LqU -L" fu
Tempat, Tanggal lahir , &Au r V-- 6C^ eZA
Pekerjaan

Lokasi/Site

Perusahaan ll.g
Dengan ini menYatakan:
yang
1. Setuju untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan oleh penyedia jasa layanan pemeriksaan kesehatan
ditunjuk dan disetujui oleh PT Sumbawa Timur Mining
perusahaan dalam hal ini
2. setuju bahwa hasii pemeriksaan kesehatan saya akan diperiksa dan diketahui oleh
Departemen HR pT S{tllt dalam rangka pemeriksaan kesehatan (awall berkala/ khususl akhir)
3. Setuju bahwa hasil pemeiiksaan kesehatan saya akan diungkapkan Departemen HR PT : Cfry1 : .
(awal/ berkala/
Kepada Departemen HR pT Sumbawa Timur Mining dalam rangka pemeriksaan kesehatan
khusus/ akhir)
Departemen HR PT
4. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan berikut kesimpulannya akan diungkapkan oleh
Sumbawa Timur Mining dan Kontraktor kepada Petugas Kesehatan yang berwenang sebagai bahan
pertimbangan dalam menetapkan masalah kesehatan
kesehatan PT
5. Setuju bahwa berkas lengkap hasil pemeriksaan kesehatan saya tetap disimpan oleh bagian
Sumbawa Timur Mining dan Kontraktor
pemeriksaan ini tidak
6. Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan bersifat final dan hasil
dipertentangkan dengan hasil pemeriksaan lain diluar yang dilakukan atau disetujui oleh PT Sumbawa Timur
tVlining
Timur
7. Setuju untuk memberikan persertujuan, izin dan kuasa kepada pihak Departemen HR PT Sumbawa
menyimpan,
Mining dan bagian Kesehatan yang ditunjuk (PT AEA lnternational SOS) untuk mengumpulkan,
memproses, menggunakan, memperbarui, memiliki dan mengungkapkan data/informasi saya dalam hasil
pemeriksaan kesehatan (meclical check up) dan riwayat kesehatan saya kepada pihak ntedis
yang
(rnedical check up), penilaian kesehatan,
berkompeten untuk tujuan ; kesehatan, pemeriksaan kesehatan
perawatan kesehatan, rujukan, pengobatan, tindakan medis, selama berjalannya operasionai PT Sumbawa
Timur Mining

pihak manapun
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar, sadar dan sukarela tanpa paksaan dari

9.alna DzS€M l,o.a . ".fuO.*e

ct V.Lau.,