FORMULIR REKAPITULASI OBAT NYERI PALIATIF KANKER

Form 04 PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : SILOAM SURABAYA ( diisi oleh farmasis)

BULAN / TAH : AGUSTUS 2011

Status jenis ANALGETIKA NON OPIOID ANALGETIKA OPIOID Adjuvan lain lain
kunjungan Umur kela
No No. Reg pertama nama (Tahu min Alamat parasetamol Sistenol NSAID Codein Morphin Oral (IR) MST Fentanyl patch
n) Obat -dosis hari Tot (obat, ESO, dll)
B L R P L Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total

1 24-08-50 √ Ny. Fatma Alkatiri 52 P Kanginan DKA Selatan 23 Panadol Antrain inj Copar 10 Amitriptylin
3dd1 10 3dd1 3 6dd1 90 3 dd 1/2 15
Copar 15 Zolmia
6dd1 30 0-0-1 8 RIP tgl 26/8/11
pkl. 12.10

2 23-13-59 √ Ny. Ratnawati 77 P YKP Rungkut Lor 3B/12 kemotx:

~ Fluorouracil 500mg = 15
~ Oxaliplatin 50mg= 2
~Oxaliplatin 100mg= 2
~ Rescuvolin 50mg= 19
~ Cedantron 8mg= 6
~Dexamethasone= 12
~Difenhidramin= 10
~Panso= 5

3 24-35-30 √ Ny. Cindri 58 P Basuki Rahmat 179 Ultracet Tramal tab Amitriptylin Bleomycin=2
2dd1 48 3dd1 15 0-0-1 41 Femara 2,5mg=30
Ponstan
prn 3
Novalgin inj
3dd1 23
Novalgin tab
3dd1 84

4 24-21-44 √ Nn. Fensi Yuanda 21 P Karangmenjangan 3D Buscopan Plus Profenid supp 2 Coditam Durogesic Xanax 0,5mg
3dd1 30 Ketopain inj 10mg 1 4dd1 70 patch 12,5 5 0-0-1 20
Novalgin inj Indexon inj 1
3dd1 12

5 14-84-06 √ Tn. HM. Jono 64 L Menanggal Indah 6/45 3dd1 prn 23 Profenid supp 1 ~BRM
~Lesichol

6 04-68-98 √ Ny. Sriani 43 P Rangkah Buntu 2/15B Dynastat inj Operasi : Fentanyl inj
2dd1 4
Asam Mefenamat
3dd1 12

Surabaya,
Penanggung Jawab
 FORMULIR REKAPITULASI OBAT NYERI PALIATIF KANKER
Form 04 PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : SILOAM SURABAYA ( diisi oleh farmasis)

BULAN / TAH : SEPTEMBER 2011

Status jenis ANALGETIKA NON OPIOID ANALGETIKA OPIOID Adjuvan lain lain
kunjungan Umur kela
No No. Reg pertama nama (Tahu min Alamat parasetamol Sistenol NSAID Codein Morphin Oral (IR) MST Fentanyl patch
n) Obat -dosis hari Tot (obat, ESO, dll)
B L R P L Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total
1 17-95-97 √ Ny.Liauw Thiam Karang Asem Indah ~Novalgin Inj Tamoplex 20 mg, 1dd1
Kie 84 √ C7/7 prn 3 dd 1 9 40
~Mefinal 500 mg
prn 3 dd 1 3

2 18-20-08 √ Tn. Rudi Tri Waluyo 48 √ Griya Kebraon Utama ~Novalgin inj Coditam ~ 10 mg Durogesic ~Kalmethasone
4 DN / 6 3 dd 1 12 ~4 dd 1 4 2 dd 1 6 Patch Inj, 3dd1 12
~6 dd 1 102 3 hari sekali 1 ~Amitriptilin
0-0-1 20

3 19-41-89 √ Ny. Ari Arundhati 60 √ Kertajaya XII C no. 107 Indexon inj 1 Kemotx:
~Cisplatin 100 mg
~Campto 100 mg
~MgSO4
~KCl 3%
~Lasix inj
~Diphenhydramin
~Cedantron 8 mg
~Atropin Sulfas
4 09-22-94 √ Ny. Siti Aswirna 64 √ Manyar Tirtoyoso Utara Farmadol infus ~Ketopain inj Amitriptilin
5 no. 17 3 dd 1 4 3 dd 30 mg 9 0-0-1/2 4
~Tramal 50 mg
1 dd 1 3
3 dd 1 3

5 18-24-49 √ Ny. Jie Bie Kwie / 65 √ Darmo Permai Utara 11 ~Novalgin Inj 1 Durogesic
Ie Mei Siang no. 15 ~Analsik 3 dd 1 10 Patch 12,5 4
~Analsik 2 dd 1 20

6 24-67-08 √ Ny. Kit Cun Nyo 89 √ Dian Istana D6/09 ~Novalgin inj Fentanyl inj 10 micro/jam
3 dd 1 6
~ Nonflamin
2 dd1 10

7 24-71-84 √ Ny. Yane 50 √ Manyar Tirtoyoso Selatan ~Mevilox 7,5 mg 3 dd 10 mg 10

I no. 43 prn 2 dd 1 7
 ~Profenid Supp 1
~Novalgin inj 1

8 24-73-22 √ Ny. Marsiya 74 √ Kalisari Sayangan I no.4 3 dd 1 10 ~Ponstan 500 mg Durogesic Esilgan 1 ng 1
Genteng 3 dd `1 15 Patch 12,5 2
~Zaldiar
3 dd 1 9
~Novalgin inj
3 dd 1 13

9 24-04-98 √ Ny. Sri Purwnti 54 √ Simorejo 14 no. 7 Kemotx:

~Fluorouracil 500 mg= 10
~Ca-Leucovorin 50 mg:
6
~Dexametason inj= 1
~ Narfoz 8 mg = 1

10 24-72-75 √ Ny. Ika Puspita 28 √ Karang Asem 4 A ~Mefinal 500 mg ~Esilgan 2 mg 1 Tamoplex 20 mg, 1 dd1=20
Dewi 3 dd 1 20 ~Esilgan 1 mg
~ Dynastat inj prn 0-0-1 3
2 dd1 2
~Tramal inj 50mg 2

11 24-80-31 √ Tn. Jantje Pandean 73 √ Ploso Timur 7 A /51 ~Celebrex 100 mg

2 dd 1 10
~Metaneuron
2 dd 1 10

Surabaya,
Penanggung Jawab

Titi S.
 FORMULIR REKAPITULASI OBAT NYERI PALIATIF KANKER
Form 04 PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : SILOAM SURABAYA ( diisi oleh farmasis)

BULAN / TAH : OKTOBER 2011

Status jenis ANALGETIKA NON OPIOID ANALGETIKA OPIOID Adjuvan lain lain
kunjungan Umur kela
No No. Reg pertama nama (Tahu min Alamat parasetamol Sistenol NSAID Codein Morphin Oral (IR) MST Fentanyl patch
n) Obat -dosis hari Tot (obat, ESO, dll)
B L R P L Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total
1 19-76-00 √ Ny. Soeprapti 74 √ Rungkut Asri Barat 9/17 Copar 10 mg Kalmethason inj 1
6dd1 30 campuran:
Heptasan+
Deexamethason
2 mg 20

2 19-41-89 √ Ny.Ari Arundhati 60 √ Kertajaya XII C/107 Kemotx :

~Campto 100mg=1
~Cisplatin 100mg=1
~Indexon=1
~Setrovel=2
~Rantin=1
~Diphenhydramin=5

3 25-03-28 √ Tn.Henry Djoego 60 √ Simo Kwagean 6 Ultracet 2dd1 9 Coditam Durogesic 12,5 1
Saputra 4dd1 12

4 18-24-49 √ Ny.Jie Bie Kwie / 65 √ Darmo Permai Utara II/15 Ketopain inj 30mg 1 Durogesic 12,5 5 Dexamethason inj
Ie Mei Siang 3dd1 20
Dexamethason inj
1-1-0-0 14
Dexamethason inj
1/2-1/2-0 4
Dexamethason tab
2mg 1-1-0-0 50
5 25-07-67 √ Ny.Endang 53 √ Rungkut Menanggal ~Profenid Suppo 2 Durogesic 25 12 Amitriptilin
Kasiningana Harapan ~Novalgin inj prn 5 3 hari sekali 0-0-1 18

6 24-04-98 √ Ny.Sri Purwanti 54 √ Simorejo 14/7 Kemotx:

~Dexamethasone=1
~5 Fluorouracil 1g=1
~5 Fluorouracil 1,5g=1
~CaLeucovorin 5 mg=6

8
 9

10

11 24-80-31 √ Tn. Jantje Pandean 73 √ Ploso Timur 7 A /51 ~Celebrex 100 mg

2 dd 1 10
~Metaneuron
2 dd 1 10

Surabaya,
Penanggung Jawab

Titi S.
 FORMULIR REKAPITULASI OBAT NYERI PALIATIF KANKER
Form 04 PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : SILOAM SURABAYA ( diisi oleh farmasis)

BULAN / TAH : DESEMBER 2011

Status jenis ANALGETIKA NON OPIOID ANALGETIKA OPIOID Adjuvan lain lain
kunjungan Umur kela
No No. Reg pertama nama (Tahu min Alamat parasetamol Sistenol NSAID Codein Morphin Oral (IR) MST Fentanyl patch
n) Obat -dosis hari Tot (obat, ESO, dll)
B L R P L Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total
1 16-49-82 √ Ny. Suprapti 62 √ Rungkut Harapan K3 no. 1 Kemoterapi:
~ Cedantron 8 mg=4
~ Diphenhydramin=12
~Uromitexan 400=6
~paxus 30mg=2
~ Paxus 100mg=1
~Etopul 100mg=1
~Carboplatin150mg=1
~ Cortidex=10
~ Vomceran 4mg=2
~ Panso=8
~ Dexamethasone=5

2 19-41-89 √ Ny.Ari Arundhati 60 √ Kertajaya XII C/107 Kemotx :

~Campto 100mg=1
~Cisplatin 100mg=1
~Indexon=1
~Setrovel=2
~Rantin=1
~Diphenhydramin=5

3 25-03-28 √ Tn.Henry Djoego 60 √ Simo Kwagean 6 Ultracet 2dd1 9 Coditam Durogesic 12,5 1
Saputra 4dd1 12

4 18-24-49 √ Ny.Jie Bie Kwie / 65 √ Darmo Permai Utara II/15 Ketopain inj 30mg 1 Durogesic 12,5 5 Dexamethason inj
Ie Mei Siang 3dd1 20
Dexamethason inj
1-1-0-0 14
Dexamethason inj
1/2-1/2-0 4
Dexamethason tab
2mg 1-1-0-0 50
5 25-07-67 √ Ny.Endang 53 √ Rungkut Menanggal ~Profenid Suppo 2 Durogesic 25 12 Amitriptilin
Kasiningana Harapan ~Novalgin inj prn 5 3 hari sekali 0-0-1 18

6 24-04-98 √ Ny.Sri Purwanti 54 √ Simorejo 14/7 Kemotx:

~Dexamethasone=1
~5 Fluorouracil 1g=1
~5 Fluorouracil 1,5g=1
 ~CaLeucovorin 5 mg=6

10

11 24-80-31 √ Tn. Jantje Pandean 73 √ Ploso Timur 7 A /51 ~Celebrex 100 mg

2 dd 1 10
~Metaneuron
2 dd 1 10

Surabaya,
Penanggung Jawab

Titi S.
Form 04

BULAN / TAHUN : JANUARI 2011

Status kunjungan pertama Umur jenis kelamin

No No. Reg nama
(Tahun)
B L R P
1 26-02-18 √ Natalino F Simao

3 25-03-28 √ Tn.Henry Djoego 60

Saputra

4 18-24-49 √ Ny.Jie Bie Kwie / 65 √

Ie Mei Siang

5 25-07-67 √ Ny.Endang 53 √
Kasiningana
 6 24-04-98 √ Ny.Sri Purwanti 54 √

10

11 24-80-31 √ Tn. Jantje Pandean 73

 FORMULIR REKAPITULASI OBAT NYE
PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : SILOAM SURABA

ANALGETIKA NON OPIOID

jenis kelamin
Alamat parasetamol Sistenol
L Dosis hari total Dosis hari total

√ Simo Kwagean 6

Darmo Permai Utara II/15

Rungkut Menanggal
Harapan
 Simorejo 14/7

√ Ploso Timur 7 A /51

ITULASI OBAT NYERI PALIATIF KANKER
H SAKIT : SILOAM SURABAYA

OPIOID ANALGETIKA OPIOID

NSAID Codein Morphin Oral (IR) MST
Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari total Dosis

Ultracet 2dd1 9 Coditam

4dd1 12

Ketopain inj 30mg 1

~Profenid Suppo 2
~Novalgin inj prn 5
~Celebrex 100 mg
2 dd 1 10
~Metaneuron
2 dd 1 10
 ( diisi oleh farmasis)

TIKA OPIOID Adjuvan lain lain

MST Fentanyl patch
Obat -dosis hari Tot (obat, ESO, dll)
hari total Dosis hari total

Durogesic 12,5 1

Durogesic 12,5 5 Dexamethason inj

3dd1 20
Dexamethason inj
1-1-0-0 14
Dexamethason inj
1/2-1/2-0 4
Dexamethason tab
2mg 1-1-0-0 50
Durogesic 25 12 Amitriptilin
3 hari sekali 0-0-1 18
Kemotx:
~Dexamethasone=1
~5 Fluorouracil 1g=1
~5 Fluorouracil 1,5g=1
~CaLeucovorin 5 mg=6
Form 04

BULAN / TAHUN MEI 2012

Status kunjungan
pertama Umur jenis kelamin
No No. Reg nama
(Tahun)
B L R P L
1 21-11-18 √ Ny. Meniwati Oetomo 54 √

2 26-29-48 √ Ny. Markiyah 74 √

3 25-81-72 √ Ny Diah savitri H. 48 √

4 05-89-26 √ Ny Ratna Kurniati 39 √

5 06-15-73 √ Ny Murini 46 √

6 10-20-05 √ Ny Go Swat Ing 66 √

7 26-72-82 √ Ny Kartini 59 √

8 27-22-81 √ Ny Jusiani Santoso 40 √

 9 15-41-29 √ Ny Sophia Ladyati 53 √

10 27-26-59 √ Ny Kutra S. Bahmid 55 √

 FORMULIR REKAPI
PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : SILOAM SURABAYA

ANALGETIKA NON OPIOID

Alamat parasetamol Sistenol
Dosis hari total Dosis hari total
Dharmahusada Permai 4/62
Mulyorejo

Klampis Ngasem 5A/2

Kendangsari YKP Blok G/29 Panadol 20

Simo Sidomulyo 9/104

Ngagel Dadi 1C-17

Tambak rejo 25-A

Gadel Sauri Praja 2/35 3dd1 3

Rungkut Kidul 35
Semolowaru Tengah 6/10 Dumin
4dd1 prn 10
 FORMULIR REKAPITULASI OBAT NYERI PALIATIF KANKER
H SAKIT : SILOAM SURABAYA

KA NON OPIOID ANALGETIKA O

NSAID Codein Morphin Oral (IR)
Nama Dosis hari total Dosis hari total Dosis hari
Novalgin inj 3dd1 prn 10
Novalgin tabl 500 mg prn 1 tab 10

~ Dynastat inj 2dd1 1

~ Mefinal 500 mg 3dd1 10

Asam mefenamat 500 mg 2dd1 10

Mefinal 500 mg 10

Remopain 1% 4dd1 8
3dd 10 mg 6
 ( diisi oleh farmasis)

ANALGETIKA OPIOID
Morphin Oral (IR) MST Fentanyl patch
total Dosis hari total Dosis hari total

Durogesic patch 12,5

tiap 3 hari 1 x 3
Durogesic Patch 12,5 2
( diisi oleh farmasis)

Adjuvan lain lain

Obat -dosis hari Tot (obat, ESO, dll)
~ Dexamethasone inj 6
~ Lidocain inj 5
~ Zypraz 0,5 mg: 0-0-1 prn 5

Px meninggal tgl 22/5/2012, pkl.

Clobazam: 3dd1 15 04.05

Pro kemoterapi:
~ Herceptin 880 mg
~ Dexamethasone inj = 4
~ Panso inj = 2
~ Diphenhydramin inj= 2

Zolmia tab 1

Kemoterapi:
~ Curacil 750 mg
~ Doxorubicin 60 mg
~ Cyclophosphamide 600 mg
~ Dexamethasone inj= 4
~ Cedantron 8 mg= 1
Kemoterapi:
~ Oxaliplatin EBW 100 mg
~ Ca-Folinat 50 mg= 5
~ 5-Fu EBW 500 mg= 4
~ Dexamethasone inj= 1
~ Diphenhydramine inj= 1

Esilgan 2 mg 1
Lidocain inj 1

Esilgan 1 mg: 0-0-1 prn 5 Pasien meninggal pada tgl 1/6/2012

pkl. 16.35