No : FORM/KOM TKL/03

VERIFIKASI MUTU PROFESI TENAGA KESEHATAN LAIN Revisi :0

Tgl.Terbit : 1 Oktober 2019

NAMA :
PROFESI :

NIK : RUANG :
NO PERTANYAAN KETERANGAN
1. Sebutkan 5 rincian kewenangan khusus anda saat ini ? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
2. Sebut dan jelaskan 6 skp ? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
3. Sebutkan Visi RS Islam Klaten ? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
4. Sebutkan keyakinan dasar RS Islam Klaten? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
5. Sebutkan Indikator Mutu Wajib Syariah ? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
6. Sebutkan langkah langkah jika terjadi kebakaran? San gat Baik Baik Cukup Baik Kurang
Baik
7. Jelaskan prosedur code blue ? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
8. Apa perbedaaan hand rub dan hand wash?
Kebersihan tangan wajib dilakukan dengan pada 5 Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
keadaan (5 moment) yaitu :
9. Bagaimana cara mentalqinkan pasien pada akhir hayat
kehidupannya dan bacaanya apa? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
10. Sebutkan hak dan kewajiban terhadap pasien ? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
11. Jelaskan SPO Handling Komplain? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
12. Jelaskan standar menerima telepon ? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
13. Cara penyimpanan B3 ? Sangat Baik Baik Cukup Baik Kurang Baik
ATLM
1. Cara pemantapan mutu internal eksternal ? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Cara penanganan tumpahan B3
RADIOGRAFER
1. Cara proteksi radiasi bagi petugas, pasien, pengunjung ? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Cara penyimpanan perbekalan film XRAY ? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
TTK
1. Cara penyiapan.pelabelan,penyipanan obat ? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Cara penyerahan obat? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
Apt
1. Cara penyiapan,pelabelan, telaah resep , penyimpanan , □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
penyerahan obat ?
2. Cara pemantauan terapi obat ( PTO) ? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
AHLI GIZI/NUTRISIONIS
1. Sebutkan dan jelaskan langkah-langkah PAGT? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Cara pengkajian asesmen gizi pada pasien dengan □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
komplikasi?
FISIOTERAPI
1. Sebutkan core dan proses pelayanan FT? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Sebutkan indikator mutu pelayanan FT? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
NO PERTANYAAN KETERANGAN
OKUPASI TERAPI ( OT )
1. Cara melakukan pediatric Screening? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Cara asesmen pasien dewasa ( fx Kognitif,persepsi, □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
status funsional?
TW TERAPI WICARA ( TW )
1. Cramelekukan prosedur penanganan psn dgn gangguan □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
oral motor?
2. Cara melakukan asessmen pada pasien afasia? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
PENATA ANESTESI
1. Apa yang perlu disiapkan pasien dengan rencana □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
General Anestesi?
2. Cara penanganan pasien code blue di meja operasi ? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
TERAPIS GIGI DAN MULUT ( TGM )
1. Cara pemeliharaan dental unit yang benar? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Cara inventarisasi perbekalan alat gan bahan gigi ? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
BIDAN BP I
1. Jelaskan prosedur asuhan kebidanan kala 2 ? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Sebutkan penyebab perdarahan pada kehamilan? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
BIDAN BP II
1. Sebutkan asuhan kebidanan pada BBLR? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Jelaskan prosedur pemberian MgSO4 pada pasien □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
eklamsia?
BIDAN BP III
1. Bagaimana penaganan pada pasien atonia uteri? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik
2. Jelaskan penatalaksanaan pada kasus distosia bahu? □Sangat Baik □ Baik □ Cukup Baik □ Kurang Baik

Klaten,..........................................
Sub.Mutu Profesi TKL.

(..........................................................)