FASE AWAL

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari / Tanggal

: Kamis, 22 Januari

2009
Ruangan

: Interna

1. Orientasi / Perkenalan
a. Salam Terapeutik
Salam Terapeutik
Selamat pagi Bapak/Ibu perkenalkan nama saya Elvi Abdjul biasa
dipanggil Evi saya mahasiswa AKPER Gorontalo. Saat ini saya dinas
pagi, selama dinas pagi ini saya yang memberikan perawatan kepada
Bapak/Ibu. Nama Bapak/Ibu siapa? Senangnya dipanggil apa?
a. Kontrak
Topik

: Bagaimana jika hari ini, kita bicarakan masalah kesehatan

bapak/ibu

sekarang.

Semoga

saya

bisa

membantu

mencarikan solusi terbaik ataupun ada hal-hal lain yang

mungkin

ingin

Bapak/Ibu

sampaikan

untuk

dapat

membantu proses perawatan Bapak/Ibu

Waktu

: Kalau ibu mau, berapa lama ibu mau membicarakan hal

ini? Bagaimana kalau 15 menit saja?

Tempat

: Bagaimana kalau kita bicarakan diruangan ini saja supaya

Bapak/Ibu bisa tetap beristrahat.

B. Validasi
Bagaimana keadaan ibu sekarang?
2. Fase Kerja
Masalah / keluhan apa saja yang Bapak/Ibu rasakan saat ini?
Sejak kapan Bapak/Ibu rasakan keluhan itu?
Jika keluhan itu datang begaimana perasan Bapak/Ibu?
Pada saat seperti apa keluhan itu datang?
Apa saja yang bisa memperberat keluhan itu?
Apa yang bisa Bapak/Ibu lakukan untuk mengatasinya?
3. Fase Termimasi

a. Evaluasi
Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah kita bincang-bincang tadi?
b. Tindak lanjut
Selain keluhan yang telah Bapak/Ibu katakan tadi, apa masih ada hal
yang ingin Bapak/Ibu sampaikan?

c. Kontrak yang akan datang

Bapak/ibu, saya akan datang lagi kesini sekitar pukul 12.00 untuk
mengukur vital sign pada Bapak/Ibu seperti tekanan darah, suhu badan,
denyut nadi dan respirasi. Kira waktunya 10 menit, apakah Bapak/Ibu
bersedia ? dan tetap diruangan ini lagi

FASE PERTENGAHAN
STRETEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari / Tanggal

: Kamis, 22 Januari 2009

Ruangan

: Interna Lantai II Kls 3

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
Tn. Y.U umur 40 tahun, mengeluh nyeri pada daerah pubis yang telah luka.
2. Diagnosa Keperawatan
Infeksi b/d peningkatan GDS (gula darah sewaktu)
3. Tujuan
-

Tidak terjadi infeksi lagi

Luka cepat sembuh

Tidak terdapat PUS dan bayak kemerahan pada luka

4. Tindakan Keperawatan
-

Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

Berikan perawatan luka dengan luka teratur

B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
Selamat pagi Pak!!!
b. Evaluasi / validasi
Bagaimana perasaan Bapak hari ini?
c. Kontrak
Topik

: Sesuai janji saya kemarin bahwa kita akan membicarakan

bagaimana cara menanggulangi luka Bapak agar bisa cepat
sembuh dan tidak terjadi infeksi lagi.

Waktu

: Berapa lama Bapak mau bincang-bincang dengan saya?

Tempat : Bagaimana kita bincang diruangan ini saja agar bapak bisa
tetap istrahat?

2. Fase Kerja

Pak, kondisi luka Bapak sekarang sudah infeksi. Ini ditandai dengan
adanya nanah disekitar luka, oleh karena itu, untuk mempercepat
penyembuhan luka sehingga tidak terdapat lagi infeksi maka harus
dilakukan perawatan dengan mencuci luka Bapak dengan menggunakan
larutan NaCL gunanya untuk membalut luka agar tidak terjadi kontaminasi
dengan kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi. Tindakan ini
dilakukan 2x sehari yaitu pagi dan sore hari.
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Bagaimana perasaan Bapak sekarang? Apa Bapak sudah bisa mengerti
apa yang telah saya sampaikan tadi?
b. Tindak lanjut
Karena Bapak sudah mengetahui bagaimana cara agar luka Bapak
cepat sembuh dan tidak terjadi infeksi maka selanjutnya Bapak bisa
melakukannya sendiri apabila telah pulang ke rumah.
c. Kontrak yang akan datang
Waktu : Saya akan balik kesini lagi kira-kira 1 jam kemudian
Topik : Saya akan datang untuk membicarakan tentang perawatan
luka dengan cara lain
Tempat : Bagaimana kalau diruangan ini saja kita bincang-bincang
agar Bapak bisa tetap istrahat.!!

FASE TERMINASI
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Tn N.H umur 50 tahun mengeluh tidak bisa beraktifitas karena badannya
terasa lemah
2. Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktifitas b/d penurunan produksi energi metabolisme /
kelemahan
3. Tujuan
- Klien tidak merasa lemah
- Klien bisa beraktifitas dengan baik
4. Tindakan keperawatan
- Kaji tingkat aktifitas kekuatan otot
- Berikan latihan gerak pasif pada klien.
B. Strategi Palaksanaan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
Assalamu Alaikum Pak!!!
b. Validasi
Bagaimana perasaan Bapak sekarang?
c. Kontrak
Topik

Sesuai janji saya kemarin, saya akan kembali untuk

membicarakan masalah bapak yaitu aktifitas yang
kurang akibat kelemahan

Waktu

Kalau bapak mau, berapa lama kita membicarakan hal

ini? Bagaimana kalau 10 menit saja. Apa bapak setuju?

Tempat

Bagaimana kalau kita bicarakan diruangan ini saja?

2. Fase Kerja
Pak sekarang saya akan mulai dengan mengkaji kekuatan otot Bapak, tolong
angkat tangan bapak sebelah kanan, sebelah kiri lagi Pak, nah sekarang
tolong angkat kaki sebelah kanan, yang kiri lagi Pak,

Baiklah, Pak sekarang saya akan memberikan latihan gerak pasif pada bapak.
Bapak baring saja biar saya yang akan menggerakkan tangan dan kaki
Bapak.
3. Fase Terminasi
a) Evaluasi
Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bincang-bincang dan melakukan
gerak tadi?

b) Tindak lanjut
Pak, mungkin bapak sudah bisa memahamiapa yang telah saya jelaskan
tadi, jadi bapak bisa minta tolong pada keluarga bapak untuk melatih gerak
seperti tadi, biar otot jadi rileks sehingga Bapak bisa beraktifitas lagi
c) Kontrak yang akan datang
Hari ini terakhir saya dinas disini. Saya minta maaf kalau selama saya
dinas disini mungkin ada hal-hal yang kurang berkenan dihati Bapak dan
keluarga. Saya harap agar apa yang telah saya ajarkan kepada bapak bisa
berguna dan Bapak bisa mengatasi sendiri masalah yang Bapak rasakan.

PENYIMPANGAN KDM
Faktor genetik hiskompatibitas
(HLA spesifik)

Obesitas (kebut, insulin 77)

Produksi insulin tidak mencukupi

Fungsi limposit T Menurun

Kerusakan sel-sel
langerhans
Hipoplasi
Kerusakan sel B
Insulin tidak
tidak adekuat
adekuat
Insulin
Glikogenesis
Glikogenesis
Glukoneogenesis
Glikolisis
Liposis
Hipergilkemia

Hipergilkemia
Poliuria
Diuresis osmotik
Hiperosmolalitas

Poliphagia

LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS
I. Konsep Medik
A.

Pengertian
Diebetes Melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai dengan
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik (kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Hal 580)

B.

Etiologi
1. IDDM
1) Genetik
2) Imunologi
3) Faktor lingkungan
2. NIDDM
1) Kerusakan pankreas
2) Penyakit hormonal
3) Kelainan reseptor insulin
4) Usia
5) Obesitas
3. IGT
1) Obesitas
2) Infeksi (kurang gizi)
4. GDM
1) Obesitas
2) Life style

C.

Patogenesis
1. IDDM
Terdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena selsel beta penkreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Disamping itu glukosa yng berasal dari makanan tidak dapat
disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia post prodinal

2. NIDDM
Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu
resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin
akan terkait dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai
akibat insulin dengan sistem tersebut. Resistensi disertai dengan
penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak
efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
D.

Manifestasi klinis
1. Poliuri, polidipsi, poliphagi
2. Kelemahan tubuh
3. Luka atau timbul bisul yang tidak sembuh-sembuh
4. Kesemutan
5. Kelainan kulit (gatal)
6. Perubahan neurologis

E.

Komplikasi diabetes melitus

1. Komplikasi akut
2. Komplikasi kronik : retinopi, neuropati, nefropati, luka pada tubuh,
peningkatan kolesterol dan PJK

F.

Pemeriksaan diagnostik
1. Glukosa darah sewaktu
2. Aseton Plasma
3. Uji toleransi glukosa
4. Keton dalam urin
5. Ureum dan kreatinin
6. Hemoglobin

G.

Penatalaksanaan dan Pengobatan

1. Insulin
Insulin diperlukan untuk mempertahankan hidup penderita IDDM
juga dapat diberikan untuk mengobati penderita NIDDM yang tidak
dapat mencapai kadar glukosa darah yang diharapkan

2. Agen Hipoglikemi oral

Ada bermaca-macam agen hipoglikemi oral yng dapat dipakai untuk
mengontrol kadar gula darah pada penderita diabetes yaitu golongan
sulfonurea, glipoz dan gliburide.
H.

Perawatan
1. Diet
Ditujukan untuk mengatur jumlah kalori dan karbohidrat yang
dimakan tiap hari, jumlah kalori yang dianjurkan sekali pada
kebutuhan untuk mempertahankan atau mengurangi berat badan.
2. Agen Hipoglikemi
3. Pengaturan aktifitas fisik
Mempengaruhi pengaturan kadar glukosa darah penderita, latihan
dapat mempermudah transpor glukosa dalam sel dalam keadaan
normal.
4. Perawatan luka terdapat luka infeksi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M.H DENGAN GANGGUAN

SYSTEM ENDOKRIN ULKUS DIABETIC DI INTERNA RS TOTO
KABUPATEN BONE BOLANGO
Tgl MRS

: 20-01-09

Tgl dikaji

: 22-01-09

Dx Medik

: Diabetes Melitus

Sumber Informasi : Klien dan keluarga

A. Pengkajian
a) Identitas Pasien
Nama

: Tn M.H

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Desa Bongoime

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tani

Suku

: Gorontalo

b) Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn A.s

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Desa Bongoime

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tani

Suku

: Gorontalo

II. Riwayat Keperawatan

B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan masuk rumah sakit
Klien masuk rumah sakit tanggal 20 Januari 2009 dengan keluhan
terdapat luka pada bagian pulbis.
a) Keluhan utama
Pada saat dikaji pada tanggal 22 Januari 2009 pasien mengeluh nyeri
pada daerah pubis yang luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri sedang (3) dari 0-4, dan sifatnya hilang timbul

selama + 10 menit. Hal yang memperberat nyeri yaitu bila pasien

bergerak dan hal yang memperingan yaitu bila pasien mengurangi
gerakkan.

b) Keluhan menyertai
Mual, mutah, nafsu makan kurang, lemah, luka kemerahan, terdapat
pus, luka berbau, klein mengeluh sulit tidur dan sering terbangun,
TTV. TD : 14/90 mmHg, SB : 37.2OC N : 80 x/m, R : 24 x/m
c) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien belum pernah dirawat di RS. Pasien belum pernah dioperasi,
penyakit lain yang sering dialami adalah panas, demam, flu, dan
batuk. Klien tidak alergi dengan jenis makanan apapun.
III. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Klien
Tinggal serumah

Meninggal
Riwayat Kesehatan anggota Keluarga
Kakek dan nenek serta kedua orang tua pasien meninggal karena faktor
ketuaan, pasien adalah anak 1 dari 6 bersaudara. Apsien sudah menikah dan
dikaruniai 4 orang anak. Masing-masing 2 laki-laki dan 2 orang perempaun.
Saat ini pasien tinggal serumah bersama anak terakhir perempuan.

IV. Riwayat psikososial

a) Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan pasien saat ini adalah tentang proses
penyakitnya yang memerlukan proses penyembuhan yang lama, pasien
berharap dapat pulang cepat dan dapat beraktifitas sebagaimana biasa.
b) Suasana hati
Cemas dan murung
c) Rentang perhatian
Orientasi waktu orang dan tempat baik,
d) Hubungan komunikasi
Proses bicara pasien jelas
V. Keadaan Spiritual
Klien beragama islam. Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT. Kegiatan
agama yang sering dilakukan berupa shalat dan mengaji. Saat klien belum
bisa melakukan hal tersebut karena klien masih dalam keadaan sakit.
VI. Kondisi lingkungan
Menurut klien lingkungan rumahnya cukup bersih, tidak ada polusi udara
maupun polusi air.
VII. Activiy Daily Living (ADL)
a) Pola nutrisi
Sebelum sakit : frekuensi makan 3x/hari, dengan jenis makanan nasi,
sayur dan kadang-kadang buah. Pasien tidak mempunyai

pantangan terhadap makanan yang mengandung glukosa

tinggi serta lemak.
Saat dikaji

: Frekuensi makan 1-2x/hari, dengan waktu tidak tetap dan

jenis makanan bubur dengan porsi sedikit dan tidak
dihabiskan, jumlah makan4-5 sendok, klien mengatakan
kurang nafsu makan.

b) Cairan
Sebelum sakit : Frekuensi makan tidak menentu perharinya, jumlah
minum yang dikonsumsi + 8 gelas perhari, jenis
minuman yaitu susu, teh, air putih dan kadang-kadang
kopi.
Saat dikaji

: frekuensi minum tidak menentu/harinya, jenis minuman

yang dikonsumsi yaitu air putih + 5 gelas/hari.

c). Pola eliminasi

BAB
Sebelum sakit : Frekuensi

BAB

1-2/hari,

konsistensi

padat

dan

berbentuk, warna kuning kecoklatan, sert bau khas

makanan yang dicerna.
Saat dikaji

: Frekuensi tidak mengalami

BAK
Sebelum sakit : Frekuensi BAK 3-4/hari, dengan waktu tidak menentu,
warna kuning bau khas amoniak.
Saat dikaji

: Frekuensi BAK mengalami peningkatan yaitu 5-6x/hari,

dengan waktu tidak menentu, warna kuning bau khas
obat.

d). Pola istrahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien biasa malam mulai pukul 21.30-05.30 dan pada
siang hari pukul 14.00-1500, pasien mudah terbangun,
tidak ada kebiasaan pengantar tidur.
Saat dikaji

: Klien mengeluh sering terjaga saat tidur karena

oerawatan rumah sakit yang tidak kondusif, konjungtiva
pucat

e). Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : kegiatan sehari-hari pasien adalah seorang petani yang
bekerja pada waktu pagi dan sore hari, waktu luang
pasien digunakan untuk beristrahat dan santai bersama
keluarga.
Saat dikaji

: Saat ini pasien tidak dapat melakukan aktivitas karena

lemah, aktivitasnya hanya dilakukan di tempat tidur
(duduk, berbaring, makan/minum, ganti pakaian).

e). Personal hygiene

Sebelum sakit : pasien

mandi

2x/hari

menyikat

gigi

dengan

menggunakan odol pada saat mandi, mencuci rambut

2x/minggu.
Saat dikaji

: pasien hanya dilap dengan kain basah dan diganti

pakainnnya dengan yang bersih setelah dilap setelah
dilap, dan menyikat gigi setiap pagi hati, kuku klien
bersih, rambut nampak bersih.

VIII. Pemeriksaan fisik

a) KU lemah, kesadaran kompes mentis
b)Vital sign
TD

: 140 20 mmHg

: 80 x/menit

SB

: 37,2 C

: 24 x/menit

c) Sistem penginderaan
Mata

: Simetris kiri dan kanan, aprtus lakrimal tidak oedem

konjungtiva pucat, refleks pupil terhadap cahaya baik,
sclera tidak icterim tidak terdapat nyeri tekan.

Telinga

: Bentuk daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat

serenum, auditorius eksternal tidak bengkak, membran
tympani memantulkan cahaya pada saat disinari, tidak
terdapat pembengkakan pada prossesus.

d)Sistem pernafasan

Tidak terdapat cianosis pada bibir, kuku dan puncak hudung. Pergerakan
dada mengemgbang saat inspirasi, frekwensi pernapasan 24 x/menit, pola
nafas kasmunal, tidak terdapat deformitas, vokal fremitus teraba baik,
tidak terdapat, bunyi tympani.
e) Sistem cardiovaskuler
TD : 140/90 mmHg, tidak VJP, pasien nampak pucat denyut nadi : 80
x/menit dengan irama, reguler, letus cordis teraba ICS 5. tidak ada
pembesaran jantung. Bunyi jantung 1 terdengar jelas di area dan apikal
dengan bunyi LUP, sedangkan bunyi jantung 2 terdengar jelas didasar
jantung dengan bunyi DUP, jarak antara kedua bunyi 1 detik.
f) Sistem pencernaan
Gigi tampak tanggal 4 buah, mukosa bibir nampak kering, kesulitan
menelan tidak ada pembesaran tonsil, frekuensi makan 2x/hari, terdapat
nyeri tekan pada simpisis pubis, tidak ada distensi abdomen dan
peristaltik 15 x/menit, klien mengaluh mual sampai muntah.
g)Sistem persarafan
GCS 15 (E4 M6 V5), orientasi waktu, orang dan tempat baik, serta
tingkat kesadaran kompes mentis, tidak terjadi gangguan perfusi
sereberal.
h)Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak selulitis, tidak tremor,
bola mata tidak menonjol.
i) Sistem perkemihan
Tidak tampak pembangkakan pada CVA kiri dan kanan, poliuri, tidak
terdapat distensi kandung kemih, terdengar bunyi redup pada Veisca
Urinari, pada ginjal tidak terdapat nyeri tekan, ginjal kiri dan kanan tidak
teraba.
j) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kekakuan sendi, tidak ada kelainan bentuk tulang, pasien
tampak lemah, ekstremitas teraba dingin, klien terpasang IVFDRL 20
gtt/m kekuatan
Otot 5 5

55
k)Sistem integuman
Pasien nampak pucat, terdapat luka pada daerah pus, luka kemerahan,
luka, luka berbau. Ukuran luka 9x6x4 cm.
IX. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hasil Pemeriksaan
a.

Nilai Rujukan

Hematologi

L : 13-18 g%

Hb : 15 g%

< 140 mg/dl

GDS : 474 mg/dl

4000-11000/UI

Lekosit : 12.550/UI

150.000-450.000 /UI

Trombosit : 250.000/UI
X. Penatalaksanaan
a) Pengobatan oral
Terpasang IVFD RL 20 gtt/m
Catbiaxime z1 gr/IV
Randitine 2x1 amp/IV
Tramanol 2x1 amp/IV
Metronidazol 3x500 gr/drips
Metformin 3x1 tab
Ciproflaxacine 1x1 tab
b) Perawatan luka
Parawatan luka 2 kali setiap hari menggunakan NaCl 0,9% dan madu.

Klasifikasi Data
Data Subyek :
-

Klien mengeluh nyeri pada daerah pubis

Klien mengeluh lemah

Klien mengeluh sulit untuk melakukan aktifitas

Klien mengeluh luka tak kunjung sembuh

Klien mengeluh mual sampai mutah

Klien mengeluh sering BAK

Klien mengeluh nafsu makan kurang

Klien mengeluh sulit tidur

Data Obyektis :
-

KU lemah, kesadaran kompes mentis

Ekspresi wajah meringis

Terdapat luka pada daerah pubis

Terdapat pus pada daerah luka

Luka kemerahan dan berdarah

Luka berbau

Ukuran luka pada darah pubis dengan diameter 9x6x4 cm

Frekuensi makan 1-2 hari dengan porsi makan sedikit dan tidak dihabiskan

Jumlah makan 4-5 sendok

ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

Tidak bisa tidur

Klien sering terjaga saat tidur

Konjungtifa anemis

Vital sign TD : 140-90 mmHg. N : 86 x/menit. SB : 37.2OC, R : 24 x/menit

Hematologi
Hb : 15 g%
GDS : 474 mg/dl
Lekosit : 12.500/UI
Trombosit : 250.000/UI

ANALISA DATA
No
1
DS :

Symptom

Etiologi
Terputusnya kontiunitas

Klien mengeluh nyeri

Problem
Nyeri

jaringan

padadaerah luka
-

Pasien mengeluh nyeri

Adanya luka terbuka

yang dirasakan seperti

ditusuk-tusuk

Pelepasan asam laktat

DO :

dan sekresi bradikinin

Klien nampak meringis

Terdapat
daerah

luka

pubis

pada
dengan

diameter 9x6x4 cm
-

Merangsang reseptor
Dihantarkan ke SSP

Vital sign

Hipotalamus

Respon nyeri

D : 140/90 mmHg

B : 37.2OC

N
: 80 x/menit

DS :

Desktruksi sel B
-

DO :

Defisiensi insulin

Terdapat
daerah

luka pada

pubis

dengan

Kelainan metabolik

diameter 9x6x4 cm
-

Terdapat pus

GDS 474

Lekosit : 12.550/UI

Luka berbau

Luka kemerahan

Vital sign

Fungsi lekosit menurun

Adanya luka
Terputusnya kontiunitas
Jaringan
T

Infeksi

D : 140/90 mmHg

Penyembuhan pembuluh
S

B : 37.2OC

Luka sulit sembuh

N
: 80 x/menit

darah kapiler

Media yang baik untuk

tumbuhnya kuman
infeksi
Destruksi sel B

DS :
-

Klien mengeluh lemah

Klien mengeluh kurang

nutrisi kurang
Defisiensi insulin

nafsu makan
-

Klien

Perubahan
dari
kebutuhan

mengeluh

makanan

Kelainan metabolik

yang

disajikan tidak mampu

Hiperglikemia

dihabiskan
DO :

Metabolisme glukosa

KU lemah

dalam sel menurun

Frekuansi makan 1-2

x/hari

Porsi

Statis hiper metabolisme

makan

4-5

sendok
-

Pelepasan epineprin

HB : 15.5 gr%
Perubahan nutrisi kurang

DS :
-

Klien mengeluh sering

dari kebutuhan tubuh

Perubahan status

Gangguan

kesehatan

pola istrahat

terjaga
-

Klien mengeluh sulit

dan tidur
Dampak hopitalisasi

tidur
DO :

Merangsang ras

Klien sering terjaga

Klien mudah terbangun

REM meningkat

Konjungtiva anemis
Sering terjaga
Gangguan pola tidur
PRIORITAS MASALAH

1. Nyari berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan

2. Infeksi berhubungan adanya peningkatan glukosa dalam darah
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

Klien : Tn M.H
Medik : Dm
NO
Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan hipoksa
jaringan ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh pada daerah
luka
- Pasien mengeluh nyeri ayng
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
DO :
- Klien nampak meringis
- Terdapat luka pada daerah pubis
dengan diameter 9x6x4 cm
- Vital sign

TD
140/90 mmHg

SB
37.2OC

N
x/menit

Tujuan
Intervensi
Rasional
Pasein
akan 1.
Kaji tingkat nyeri
1.
Untuk mengetahui
melaporkan
sejauh mananyeri yang
nyeriberkurang
dirasakan dan untk
dengan kriteria :
menentukan intervensi
a.
apa
yang
akan
KU baik
diberikan.
b.
2.
Ajarkan
relaksasi 2.
Membantu
Ekspresi wajah ceria
teknik nafas dalam atau
mengalihkan
c.
distraksi/imajinasi
rangsangan nyeri yang
Keadaan luka baik
dirasakan
sehingga
nyeri dapat ditolerasi
oleh pertahanan tubuh
3.
Pertahankan
posisi 3.
Posisi yang nyaman
:
pasien
dapat
mengurangi
penggunaan
oksigen
oleh jaringan
:
4.
Menurunkan nyeri
4.
Penatalaksanaan
yang
kerjanya
pemberian analgetik
menghambat
sekresi
80
bradikinin
yng
menstimulasi
rangsangan nyeri

Infeksi pada luka 1.

Observasi tanda-tanda
berkurang
atau
peradangan
hilang
dengan
kriteria :
Infeksi erhubungan dengan peningkatan
a.
Luka
kadar glukosa dalam darah ditandai
nampak bersih
dan
tidak
dengan :
berbau.
2.
Tingkatkan
upaya
DS :
b.
Proses
pencegahan
dengan
penyembuhan
melakukan cuci tangan
luka cepat
yang baik
DO
c.
Luka tidak
nyeri
atau 3.
pertahankan
teknik
- Terdapat luka pada daerah pubis
berkurang
aseptik pada prosedur
dengan diameter 9x6x4 cm
nyerinya.
invasif
- Terdapat pubis
GDS 474
- Lekosit : 12.550/UI
- Luka berbau
4.
Perawatan luka
- Luka kemerahan
- Vital sign
5.
Bersihkan
luka

TD
:
dengan
menggunakan
NaCl
madu

140/90 mmHg

SB
37.2OC

:
6.

1.

Pasien
mungkin
masuk dengan infeksi
yang biasanya telah
mencetuskan keadaan
ketoasidosis
atau
terdapat
mengalami
infeksi nosokomial
2.
Mencegah
timbulnya
infeksi
nosokomial

Kadar glukosa yng

tinggi dalam darah akan
menjadi media terbaik
bagi
pertumbuhan
kuman dan bekteri
4.
Menurunkan
terjadinya infeksi
5.
Penanganan awal
dapat
membantu
0,9% + diolesi
mencegah
timbulnya
sepsis

Penatalaksanaan
pemberian antibiotik

3.

80

24

x/menit

x/menit
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan deseniatisasi
insulin ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh lemah
- Klien mengeluh kurang nafsu
makan
- Klien mengeluh makanan yang
disajikan tidak mampu
dihabiskan
DO :
- KU lemah
- Frekuensi makan 1-2 x/hari
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Jumlah makan 4-5 sendok
- HB : 15.5 gr%

Pasien
akan 1.
Timbang berat badan 1.
Untuk
melahirkan
pasien
mengetahui sejauh mana
nutrisinya terpenuhi
program dilakukan oleh
dengan kriteria:
2.
Tentukan
program
pasien
a.
diet dan pola makan 2.
Mengidentif
Keadaan umum baik
pasien
ikasi kekurangan dan
b.
penyimpangan
dari
Frekuansi makan 3ekbutuhan terapeutik
4 x/hari
3.
Auskultasi
bising 3.
hiperglikemi
c.
usus dan catat adanya
dan
gangguan
HB antara 1318
mual muntah
keseimbangan cairan dan
gr%
elektrilit
dapat
menurunkan
motilitas
dan fungsi lambung
4.
Libatkan
keluarga 4.
Meningkatk
pasien dan perencanaan
an rasa keterlibatan
makan sesuai dengan
dalam
memberikan
indikasi
informasi pada keluarga
untuk
memahami
kebutuhan nutrisi
5.
Jika
5.
Identifikasi makanan
makanan yang disukai

yang disukai

6.

Gangguan pemenuhan istrahat dan tidur

berhubungan dengan stimulasi nyeri
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh sering terjaga
- Klien mengeluh sulit tidur
DO :
- Klien sering terjaga
- Klien mudah terbangun
- Konjungtiva anemis

Kebutuhan istrahat 1.
dan tidur terpenuhi
dengan kriteria :
Keadaan
umum baik
Klien dapat
tidur
7-8
jam/hari
2.
Klien tidak
sering terbangun
saat tidur
3.
Konjungtiva
merah muda

4.

pasien dapat dimasukkan

dalama
perencanaan
program diet, perlu
dipertahankan.
6.
Bermanfaat
Kolaborasi
dengan
dalam perhitungan dan
ahli diet/gizi
penyesuaian diet untuk
memenuhi
kebutuhan
nutrisi pasien
Kaji pola tidur 1.
Dapat mengetahui
klien
gangguan tidur yang
dialami klien sehingga
mempermudah
pemberian
intervensi
selanjutnya.
2.
Lingkungan yang
Ciptakan
tenang dapat memicu
lingkungan yang tenang
istrahat
3.
Dengan mengatur
Atur tempat
tempat tidur dapat
tidur klien
mendoorng klien untuk
istrahat dengan tenang
dan nyaman
4.
Dengan
memberikan bimbingan
Berikan
dengan
spritual
bimbingan spritual pada
diharapkan klien akan
klien
merasa tenang

5.
5.

Anjurkan
klien untuk melakukan
kebiasaan sebelum tiodur
seperti
mambaca/
mendengarkan musik

Menurunkan
stimulasi
seonsorik
dengan
menghambat
suara
lain
dari
lingkungan sekitar yang
akan menghambat tidur
nyenyak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl

No.
Dx
Kep
1

Implementasi
1.

Evaluasi

Jam 08.00
S:
Mengkaji tingkat nyeri dengan
Pasien
hasil nyeri sedang (3)
mengeluh luka pada
2.
Jam 08.10
daerah pubis
Mengajarkan teknik nafas dalam
Pasein
dengan cara inspirasi lebih dalam
mengeluh luka tak
kemudian ekspirasi perlahankunjung sembuh
lahan
dengan
hasil
nyeri O :
berkurang
Terdapat luka
3.
Jam 08.20
pada daerah pubis
Mengatur posisi yang nyaman,
Luka tampak
yakni posisi terlentang sesuai
kemerahan
dan
dengan keinginan pasien
bengkak sert masih
4.
Jam 10.00
berbau
Memberikan obat Trimadol 2x1 A :
amp/IV
Masalah neri
belum teratasi
P:
Intervensi
belum dilajutkan
1.
Jam 09.15
S:
Mengobervasi tanda infeksi
O:
yakni. SB : TD : 140/90 mmHg,
terdapat luka pada
O
SB : 37.2 C, N : 80 x/menit, R :
daerah
pubis
24 x/menit. Terdapat luka
dengan tanda vital
didaerah pubis diameter pubis
SB : TD : 140/90
diameter 9x4x6 cm kemerahan
mmHg,
SB
:
didaerah sekitar luka PUS (+)
37.2OC, N : 80
berbau
x/menit, R : 24
2.
Jam 09.30
x/menit. Terdapat
Tingkatkan upaya pencegahan
dengan melakukan cuci tangan
luka didaerah pubis
yang baik seperti
diameter 9x4x6 cm
mengharuskan keluarga atau
perawat untuk mencuci tangan
kemerahan
sebelum kontak dengan pasien
didaerah
sekitar
3.
Jam 08.30
Mempertahankan teknik aseptik
luka
PUS
(+)

4.

5.

1.

2.

3.
4.

5.

6.

pada prosedur perawatan luka

yakni dengan menjaga agar
instrumen yang akan digunakan
steril demikian juga melakukan
perawatan
Jam 09.00
Membersihkan luka dengan
menggunakan NaCl 0,9%+
diolesi madu
Jam 10.00
Memberikan antibiotic
Metronidazol 3x500mg
Cutdiaxme 2x1 gr IV
Jam 11.45
Menentukan program diet dan
pola makan pasien yakni rendah
kalori tinggi protein
Jam 12.00
Mengauskultasi bising usus dan
adanya mual mutah dengan
hasil klien mengaluh adanya
mual dan klien terlihat muntah
Jam 12.15
Melibatkan keluarga pasien
dalam perencanaan
Jam 12.30
Mengidentifikasi makanan yang
disukai yakni untuk saat ini
klien makan makanan yang
disukai
Jam 12.45
Kerja sama dengan ahli diet/gizi
dalam program pemenuhan
nutrisi.
Jam 12.00
Memberikan injeksi ranitidine I
amp/IV dan metformin 1 tab

berbau

A:
-

M
asalah
infeksi
belum teratasi

P:
-

I
ntervensi
dilanjutkan

S:
-

K
lien mengeluh
sedikit mual dan
kadang suka
muntah

O:
-

K
lien sedikit mual
kadang terlihat
muntah

K
eluarga tampak
berusaha
menciptakan
lingkungan yang
tenang

A:
-

M
asalah pemenuhan
nutrisi belum
terpenuhi

P:
-

I
ntervensi
dilanjutkan

1.

Jam 13.00
S:
Mengkaji pola pikir dengan
P
hasil pola tidur klein sering
asien
mengeluh
terjaga, konjungtiva pucat
sulit
untuk
2.
Jam 13.15
memenuhi tidur
Menganjurkan kepada keluarga
P
untuk
membatasi
jumlah
asien
mengeluh
pengunjung
dengan
hasil
tidur
kadangkeluarga mau bekerja sama.
kadang
sering
3.
Jam 13.45
terbangun
Berikan bimbingan spritual O :
pada klien dengan cara
T
menganjurkan klien untuk
erdapat luka pada
berdoa sebelum tidur dengan
kaku kanan
hasil klien mau mencobanya
L
4.
Jam 13.50
uka
tampak
Manganjurkan klien untuk
kemerahan
dan
melakukan kebiasaan sebelum
bengkak
serta
tidur
sepeti
masih berbau
membaca/mendengarkan musik A :
M
asalah istrahat dan
tidur belum teratasi
P:
I
ntervesi dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M.H DENGAN SYSTEM

ENDOKRIN ULKUS DIABETIC DI INTERNA RS
TOTO KABUPATEN BONE BOLANGO

OLEH
ELVI ABDJUL

POLITEKNIK KESEHATAN GORONTALO

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
2009