Hipertensi dalam Kehamilan :

Update

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO

 Definisi
• Hipertensi dalam kehamilan adalah apabila dijumpai
kenaikan tekanan pada saat kehamilan lebih dari 20
minggu dengan tekanan darah sekurang-kurangnya
140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua
kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan
lengan yang sama.
• Definisi hipertensi berat dalam kehamilan apabila
peningkatan tekanan darah sekurang-kurangnya
lebih dari 160 mmHg sistolik atau lebih dari 110
mmHg untuk diastolik pada wanita yang sebelum
kehamilan normotensi
• Hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang baru
didiagnosis pada usia kehamilan > 20 minggu, tanpa adanya
proteinuria. Dan proteinuria ini tetap tidak dijumpai sampai dengan
12 minggu pasca persalinan.
• Hipertensi kronik dalam kehamilan didefinisikan kehamilan pada
wanita yang sebelumnya telah menderita hipertensi dan setelah 20
minggu tetap tidak dijumpai proteinuri.
• Preeklamsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang
ditandai dengan adanya disfungsi plasenta dan respon maternal
terhadap adanya inflamasi sistemik dengan aktivasi endotel dan
koagulasi. Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya
hipertensi spesifik yang disebabkan kehamilan disertai dengan
gangguan sistem organ lainnya pada usia kehamilan diatas 20
minggu.
• Preeklamsia superimposed adalah adanya hipertensi kronis, yang
disertai dengan adanya new-onset proteinuria atau tanda-tanda
preeklamsia setelah usia kehamilan 20 minggu.
 Jenis Hipertensi Onset dimulainya Proteinuria Gejala
dalam Kehamilan Hipertensi Pemberat

Hipertensi Usia kehamilan > - -

Gestasional 20 minggu

Hipertensi kronik Usia kehamilan < - _

20 minggu

Preeklampsia Usia kehamilan > + +

20 minggu

Superimposed Usia kehamilan < + +

Preeklampsia 20 minggu
Patofisiologi
Faktor Risiko
 Penegakkan Diagnosis: Anamnesis
• Adanya keluhan seperti kenaikan berat badan yang timbul secara cepat dalam waktu yang singkat menunjukan
adanya retensi cairan, edema pada kaki atau tangan, nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri epigastrium
mungkin ditemukan pada pasien dengan preeklamsia.

• Faktor risiko klinik tinggi untuk preeklamsia:

– Riwayat preeklamisa (terutama disertai luaran jelek baik ibu maupun janin pada kehamilan sebelumnya
– kehamilan multifetal
– Hipertensi kronis
– Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2
– Penyakit autoimun (contoh: systemic lupus erythematous, antiphospholipid syndrome)
– Penyakit ginjal
 
• Faktor risiko klinik moderate untuk preeklamsia:
– Nulipara
– Obesitas (Indeks masa tubuh > 30 kg/m2)
– Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan
– Usia ≥ 35 tahun
– Riwayat khusus pasien (misal: riwayat lahir bayi kecil masa kehamilan, luaran kehamilan sebelumnya jelek,
interval kehamilan > 10 tahun).
 Penegakkan Diagnosis
• Pemeriksaan Fisik (Best Practice):
– Kesadaran
– Penampakan umum, ada tidaknya tanda kesakitan, lemah, dan letargi
– Tanda vital (tekanan darah, nadi, repirasi dan suhu)
– Tanda kurang gizi (konjungtiva anemia) dan status gizi (tinggi badan dan berat
badan)
– Palpasi abdomen: Leopold I-IV, Tinggi Fundus uteri, auskultasi denyut janin janin
(DJJ) dan pemeriksaan adanya kontraksi
• Pemeriksaan Penunjang:
– Darah rutin
– Protein urin 24 jam atau dipstik urin
– Pemeriksaan fungsi liver dan ginjal.
– Rasio Protein: kreatinin sesaat
– Cardiotocografi
– USG Doppler.
 Tekhnik Pengukuran Tekanan Darah

• Langkah Pemeriksaan Tekanan Darah

• Langkah 1: Persiapkan pasien dengan benar
– Pasien diminta untuk rileks, duduk di kursi dengan kaki rata
di lantai dan punggung ditopang. Pasien harus duduk
selama 3–5 menit tanpa berbicara atau bergerak sebelum
melakukan pengukuran TD pertama.
– Pasien harus menghindari konsumsi kafein, olahraga, dan
merokok setidaknya selama 30 menit sebelum pengukuran.
– Pastikan pasien telah mengosongkan kandung kemihnya.
– Baik pasien maupun pemeriksa tidak boleh berbicara
selama waktu istirahat atau selama pengukuran.
– Lepaskan pakaian yang menutupi lokasi penempatan
manset
• Langkah 2: Gunakan teknik yang tepat untuk pengukuran TD
• Gunakan alat pengukuran TD yang telah divalidasi, dan
pastikan alat tersebut dikalibrasi secara berkala.
• Sangga lengan pasien (misalnya Bertumpu pada meja). Pasien
tidak boleh memegang lengannya karena akan mempengaruhi
tingkat tekanan darah.
• Posisikan bagian tengah manset pada lengan atas pasien
setinggi atrium kanan (titik tengah sternum).
• Gunakan ukuran manset yang benar sehingga manset
mengelilingi 75% –100% lengan.
• Pemeriksa pertama-tama harus meraba arteri brakialis di fossa
antekubital dan menempatkan pusat manset
• Langkah 2: Gunakan teknik yang tepat untuk pengukuran TD
• Ujung bawah manset harus 2 sampai 3 cm di atas fossa antekubiti,
sehingga terdapat ruang untuk penempatan stetoskop.
1. Saat melakukan pengukuran auskultasi, manset awalnya harus
dipompa hingga setidaknya 30 mmHg di atas titik di mana denyut
radial menghilang.
2. Deflasi manset harus dilakukan secara perlahan dengan
kecepatan 2 mm Hg per detik lambat untuk mendapatkan
perkiraan TD yang akurat.
3. Gunakan diafragma stetoskop untuk melakukan auskultasi.
4. Saat tekanan dalam cuff turun di bawah tekanan sistolik, akan
terdengar bunyi berdetak
• Langkah 3: Lakukan pengukuran yang tepat yang diperlukan untuk
diagnosis
– Pada kunjungan pertama, catat TD di kedua lengan. (Gunakan lengan yang
menunjukkan hasil yang lebih tinggi untuk pembacaan berikutnya.)
– Lakukan pengukuran ulang setelah 1–2 menit.
• Langkah 4: Dokumentasikan dengan benar pembacaan TD yang akurat
– Catat TD Sistolik dan Diastolik.
– Catat TD Sistolik dan Diastolik ke bilangan genap terdekat.
– Catat waktu penggunaan obat hipertensi terakhir diambil sebelum
pengukuran.
• Langkah 5: Rata-rata pembacaan
1. Gunakan rata-rata 2 pembacaan yang diperoleh pada 2
kesempatan untuk menentukan tekanan darah pasien.
 Kriteria Diagnosis
• Kriteria diagnosis minimal Preeklampsia apabila sekurang-kurangnya dijumpai:
– Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg
diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama pda
wanita yang sebelumnya tidak menderita hipertensi ATAU tekanan darah naik >30 mmHg
untuk sistolik dan atau > 15 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit
menggunakan lengan yang sama pda wanita yang sebelumnya menderita hipertensi
•  Dan onset baru salah satu dari gejala dibawah ini:
– Proteinuria >0,3 g dalam 24 jam urine tampung atau rasio protein/creatinine ratio ≥0.3
(mg/mg) (30 mg/mmol) pada pemeriksaan urin acak or atau bila tidak memuungkinkan
dijumpai pemeriksaan urin menggunakan dipstick ≥ 2+
– Trombositopeni :Trombosit < 100.000 / mikroliter
– Gangguan ginjal :Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar
kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya
– Gangguan Liver :Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri
di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen
– Edema Paru
– Gejala serebral maupun visual (misal: eg, onset baru dan psakit kepala persisten yang tidak
dapat dijelaskan penyebabnya dan tidak respon terhadap obat nalgetik konvensional;
pandangan kabur, melihat kilatan cahaya, scotomata).
• Sedangkan Preeklamsia dengan gejala pemberat apabila dijumpai wanita hamil yang
sebelumya normotensi pada saat usia kehamilan >20 minggu dijumpai salah satu
dibawah ini:
• Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg dan
proteinuria (dengan atau tanpa tanda dan gejala disfungsi organ yang signifikan)
• Tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau diastolik > 90 mmHg (dengan atau tanpa
proteinuria) dan salah satu dari tanda dan gejala dari disfungsi organ yang signifikan:
– Awitan baru ganngguan serebral atau visual seperti:
• Fotopsia (melihat kilatan cahaya) dan/ atau skotomata (area hitam atau adanya
gaps pada lapang pandang)
• Onset baru dari gejala Visual dan cerebral, meliputi:
– Nyeri kepala hebat atau sakit kepala yang menetap dan tidak teratasi
dengan obat analgetik
– Perubahan status mental
– Nyeri epigastrik atau nyeri persisten pada kuadran kanan atas yang tidak respon
dengan pengobatan atau dijumpai adanya kenaikan konsentrasi serum
transaminase > 2 kali diatas batas normal laboratorium atau keduanya.
– AT < 100,000 platelet/mikroL
– Insufisiensi renal progresif (creatinin serum > 1,1 mg/ dL [97.3 micromol/L] atau
konsentrasi creatinine serum meningkat dua kali tanpa adanya kelainan pada ginjal
– Edema paru
 Tata Laksana
1. Profilaksis antikejang
• Magnesium sulfat direkomendasikan sebagai lini pertama eklamsia maupun
sebagai profilaksis eklamsia pada pasien preeklamsia berat. (Level evidence I,
Rekomendasi A)
• Pemberian dilakukan dengan dosis awitan MgSO4 4-6 gr diberikan selama 5 –
10 menit, dilanjutkan dosis rumatan 1-2gr/ jam s.d. 24 jam.
• Pemberian MgSO4 memiliki syarat-syarat pemberian yang harus terpenuhi,
yaitu:
– Harus tersedia antidotum MgSO4 yakni Ca Gluconas 10%. Jika terjadi tanda-tanda
intoksikasi (refleks patella menghilang, distres pernapasan), segera berikan 1g Ca
Gluconas 10% yang dibuat dengan cara mengencerkan 10 ml larutan Ca Gluconas dalam
10 ml aquades, diberikan secara IV dalam 3-5 menit
– Refleks pattela pasien normal
– Frekuensi pernapasan ≥16 kali/menit dan tidak ada tanda-tanda distres pernapasan.
– Urine output > 0.5 cc/KgBB/jam
2. Kortikosteroid antenatal
• Kortikosteroid antenatal ditawarkan diberikan pada usia kehamilan
24+0 sampai 25+6 minggu.4 (Evidence level II, Rekomendasi B)
• Kortikosteroid antenatal ditawarkan diberikan pada usia kehamilan
26+0 sampai 33+6 minggu. (Evidence level I, Rekomendasi A)
• Kortikosteroid antenatal dapat dipertimbangkan untuk diberikan
pada pasien dengan usia kehamilan 34 +0 sampai 35+6 dengan KPD
preterm.4 (Evidence level I, Rekomendasi A)
• Regimen yang dapat diberikan adalah dexametasone 6 mg/12
jam(IM/IV) diberikan sebanyak 4 kali.
3. Antihipertensi
• Target pemberian antihipertensi adalah untuk
mempertahankan MAP (mean arterial pressure) ideal yaitu
antara 90-110 mmHg
• Antihipertensi diberikan pada preeklamsia dengan hipertensi
berat atau tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥
110 mmHg.(Level evidence II, Rekomendasi A).
• Nifedipin 10 mg/oral diulang setiap 15 – 30 menit, dengan
dosis maksimum 30 mg.
• Metildopa 250 – 500 mg per oral, 2 – 3 kali pemberian dalam
sehari.
• Nikardipin infus dengan dosis awal 5 mg/jam, dititrasi 2.5
mg/jam tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg/jam atau
hingga penurunan tekanan arterial rata-rata tercapai
• Alternatif pemberian antihipertensi yang lain adalah
nitogliserin, hidralazine, labetalol
Anti Hipertensi
4. Waktu Persalinan
• Hipertensi Kronis dan Hipertensi Gestasional
– Jangan menawarkan terminasi kehamilan sebelum usia kehamilan 37 minggu pada pasien
dengan tekanan darah terkontrol ≤160/110 mmHg dengan atau tanpa terapi antihiertensi,
kecualiterdapat indikasi lain.
– Waktu persalinan pada pasien dengan tekanan darah yang terkontrol harus didiskusikan antara
pasien dan dokter spesialis senior
• Preeklamsia tanpa gejala berat
– Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia tanpa gejala berat dengan
usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan evaluasi maternal dan janin yang lebih ketat. (Level
evidence II, Rekomendasi C)
– Perawatan poliklinis secara ketat dapat dilakukan pada kasus preeklampsia tanpa gejala berat.
(Level Evidence II, Rekomendasi B)
– Evaluasi ketat yang dilakukan adalah:
• Evaluasi gejala maternal dan gerakan janin setiap hari oleh pasien. (Level evidence II,
Rekomendasi C)
• Evaluasi tekanan darah 2 kali dalam seminggu secara Poliklinis (Level evidence II,
Rekomendasi C)
• Evaluasi jumlah trombosit dan fungsi liver setiap minggu. (Level evidence II, Rekomendasi C)
• Evaluasi USG dan kesejahteraan janin secara berkala (dianjurkan 2 kali dalam seminggu).
(Level evidence II, Rekomendasi A)
• Jika didapatkan tanda pertumbuhan janin terhambat, dilakukan evaluasi menggunakan
doppler velocimetry terhadap arteri umbilical. (Level evidence II, Rekomendasi A)
• Preeklamsia berat
– Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus preeklampsia berat
dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu dengan syarat kondisi ibu
dan janin stabil. (Evidence Level II, Rekomendasi A)
– Manajemen ekspektatif pada preeklampsia berat juga direkomendasikan
untuk delakukan perawatan di fasilitas kesehatan yang adekuat dengan
tersedia perawatan intensif bagi maternal dan neonatal. (Evidence Level II,
Rekomendasi A)
– Bagi wanita yang melakukan perawatan ekspektatif preekklamsia berat,
pemberian kortikosteroid direkomendasikan untuk membantu
pematangan paru janin. (Evidence Level II, Rekomendasi A)
– Pasien dengan preeklampsia berat direkomendasikan untuk melakukan
rawat inap selama melakukan perawatan ekspektatif. 1 (Evidence level II,
Rekomendasi B)
• Mode Persalinan
– Untuk hipertensi gestasional atau preeklampsia tanpa gejala berat, persalinan
per vaginam lebih diutamakan.
– Keputusan untuk melakukan persalinan sesar harus dipertimbangkan secara
individual, berdasarkan pada probabilitas persalinan pervaginam yang
diantisipasi dan pada sifat dan perkembangan keadaan penyakit preeklampsia.

• Tatalaksana Postpartum
– Pada pasien dengan hipertensi dalam kehamilan dan masih dalam terapi
antihipertensi, kunjungan ulang dilakukan 2 minggu setelah pasien dipulangkan.
– Jika parameter laboratorium masih di atas batas normal, pemeriksaan fungsi
hepar dan ginjal dilakukan sesuai indikasi klinis sampai kembali ke nilai normal.
– Pada wanita yang dengan riwayat hipertensi dalam kehamilan, kunjungan ulang
dan evaluasi direncanakan 6-8 minggu setelah kelahiran.
– Untuk pasien dengan preeklamsia dan masih menunjukkan hasil proteinuria ≥+1
saat 6 – 8 minggu postpartum, evaluasi lebih lanjut dilakukan pada 3 postpartum
untuk menilai fungsi ginjal.
Aspilet dan Suplementasi Calcium
 Edukasi

• Pasien diberikan edukasi tentang memodifikasi

gaya hidupnya dan menurunkan berat badan.
• Pasien wajib ANC rutin di fasilitas kesehatan
• Pasien diberi edukasi bahwa keadaan ini
memiliki kemungkinan besar berulang pada
kehamilan berikutnya, sehingga diperlukan
pencegahan dan pengawasan sedari dini.
• Pasien dengan preeklamsia dijelaskan bahwa
risiko penyakit kardiovaskular akan meningkat,
termasuk hipertensi, penyakit jantung iskemik,
stroke, dan DVT di masa yang akan datang
 Indikator Medis dan Syarat Pulang

• Indikator Medis:
– Bayi lahir sehat
– Tidak ada gejala dan keluhan terkait preeklamsia
– Tekanan darah terkontrol sebelum persalinan (≤135/85 mmHg) dan
sesudah persalinan (≤150/90 mmHg).
– Parameter laboratorium menunjukkan tanda-tanda stabil atau
perbaikan
• Syarat Pulang untuk pasien rawat inap
– Pasien dengan preeklamsia yang telah melahirkan dapat
dipulangkan jika:
– Tidak ada gejala dan keluhan terkait preeklamsia
– Tekanan darah ≤150/90 mmHg, dengan atau tanpa terapi
– Parameter laboratorium menunjukkan tanda-tanda stabil atau
perbaikan
 Penanganan Hipertensi dalam Kehamilan di
Puskesmas
• Penegakkan Diagnosis Hipertensi dalam kehamilan
penting bagi petugas di Faskes Tk I
• Puskesmas dapat menggolongkan tipe hipertensi dalam
kehamilan pada pasien (Preeklampsia, Superimposed
preeklampsia, hipertensi kronik atau gestasional
hipertensi)
• Pemeriksaan proteinuria harus dapat dilakukan di
Puskesmas (minimal dengan metode dipstick)
• Puskesmas menyediakan regimen MgSO4 dan
antihipertensi (pilihan: nifedipin 10 mgr atau
methyldopa 250/500 mgr)
 Penanganan Hipertensi dalam Kehamilan di
Puskesmas
• Jika ditemukan pasien dengan preeklampsia di Puskesmas,
dilakukan rujukan ke RSUD dengan sebelumnya dipasang IV line
dan chateter urine untuk pemantauan urine output. Pasien lalu
diberikan pencegah kejang (MgSO4) sesuai protap di atas. Pasien
juga diberikan antihipertensi (nifedipin atau methyldopa) dengan
target MAP (mean arterial pressure) ideal yaitu antara 90-110
mmHg
• Selama dirujuk, tetap dilakukan monitoring tanda vital dan urine
output.
• Jika pasien kejang/eklampsia, diberikan antikejang MgSO4 (2
gram/IV/selama 2-5 menit). Pemberian ini dapat diulang sampai
2 kali. Pasien eklampsia tetap diperhatikan A-B-C (Airway-
Breathing-Circulation).
 Daftar Pustaka

• Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK 01.07/MENKES/44/2017 tentang

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Tatalaksana Komplikasi
Kehamilan
• Cunningham et al . 2018. William’s Obstetrics 25th Ed., New York.,
McGrawHill
• National Institute for Health Care Excellence. 2019. Hypertension in
Pregnancy. NICE Guidelines 2019
• National Institute for Health and Care Exellence. Preterm labor and
birth.Guideline (Draft for consultation). 2019
• American College of Obstetricians and Gynecologists. 2016. Management
of Preterm Labor
• American College of Obstetricians and Gynecologists. 2019. Gestasional
Hypertension and Preeclampsia
• Himpunan Kedokteran Feto Maternal Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Diagnosis
dan Tata Laksana Pre-eklamsia, 2016
Terima Kasih