Dokter Pembimbing : dr.

Jeffry Naek Tua Panjaitan, SpOG

Penyusun : S U S Y A N T I (11. 2011. 100)

Klasifikasi Gangguan Hipertensi Dalam Kehamilan

Menurut The Working Group (2000) : Hipertensi gestasional (hipertensi transien) Preeklamsia Eklamsia Preeklamsia yang terjadi pada pengidap hipertensi kronik (superimposed) Hipertensi kronik

Hipertensi Gestasional

TD 140/90 mmHg (pertama kali selama kehamilan & akan normal kembali < 12 minggu postpartum. Tidak ada proteinuria Diagnosis akhir hanya dapat dibuat postpartum Adanya vasospasme+Aktivitasi endotel timbul hipertensi setelah 20 minggu kehamilan & proteinuria (+) Terbagi menjadi ringan & berat

Preeklamsia

Eklamsia

Preeklamsia + kejang menyeluruh hingga mengalami koma

 TD 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum gestasi 20 minggu & menetap setelah Hipertensi 12 minggu postpartum Kronik

Superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik

Terjadi peningkatan proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.000/mm3 secara mendadak pada wanita dengan hipertensi & proteinuria sebelum gestasi 20 minggu.

 Primigravida Hiperplasentosis, seperti mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar Umur yang ekstrim (usia di atas 35 tahun) Ada riwayat dalam keluarga yang pernah preeklamsia/eklamsia Ada penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan Obesitas

 Teori kelainan vaskularisasi plasenta kegagalan remodeling arteri spiralis Teori iskemik plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik antara ibu & janin penurunan ekspresi HLA-G Teori adaptasi kardiovaskular genetik kehilangan daya refrakter Teori defisiensi gizi Teori inflamasi

 Hipertensi gestasional ditegakkan pada wanita yang tekanan darahnya mencapai 140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kalinya selama kehamilan dan tidak ada proteinuria Hipertensi gestasional disebut Hipertensi Transien

 Preeklamsi Ringan (PER) TD 140/90 mmHg pada gestasi > 20 minggu & proteinuria 300 mg/24 jam ( 1 dipstick) Preeklamsi Berat (PEB) Ada 2 : dengan/tanpa impending eclamsia.

TD 160/110 mmHg Proteinuria 5,0 g/24 jam/ 2 dipstick Oliguria Kenaikan kadar kreatinin plasma Gangguan visus dan serebral Nyeri epigastrium/nyeri kuadran kanan atas Edema paru-paru dan sianosis Hemolisis mikroangiopatik (LDH meningkat) Trombositopenia < 100.000 sel/mm2 dg cepat Peningkatan kadar AST dan ALT IUGR Sindrom HELLP

 PER : urin lengkap saja PEB/eklamsia : pemeriksaan laboratorium, USG, dan kardiotokografi (Pemeriksaan laboratorium : Hb, hematokrit, trombosit, urin lengkap, asam urat darah, fungsi hati dan fungsi ginjal).

 Dengan bantuan USG, dilakukan pemeriksaan terhadap perkembangan janin dengan memperkirakaan pertumbuhan janin dan volume air ketubannya.

1. Sistem kardiovaskular 2. Perubahan Cairan 3. Perubahan Hematologis 4. Gagal Ginjal Akut 5. Hepar 6. Kerusakan Jaringan Otak dan Sekitarnya 7. Penurunan Visus dan Kebutaan 8. Perfusi uteroplasental

Terapi PER 1. Pengelolaan Secara Rawat Jalan (Ambulatoir)

Tirah baring Makan teratur dan bergizi Konsumsi vitamin prenatal secara rutin Tidak perlu restriksi konsumsi garam Tidak perlu diuretik/antihipertensi (pada PER tidak ada medika mentosanya) Kontrol setiap 2 minggu sekali ke RS.

Terapi PER II. Pengelolaan Secara Rawat Inap (Hospitalisasi)

1. Rawat inap 2. Tidur miring ke sebelah kiri secara intermiten 3. Pemeriksaan dan monitoring ibu (tekanan darah, adanya gejala impending eklamsi) 4. Pemeriksaan laboratorium 5. Pemeriksaan kesejahteraan janin

No 1.

Tes Diagnostik Hb dan Hematokrit

Penjelasan Peningkatan hemoglobin dan hematokrit bererti : 1.Adanya homokonsntrasi, yang mendukung diagnosis preeklamsi 2. Menggambarkan beratnya hipovolemia (Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis)

2.

3.
4.

Morfologi sel eritrosit pada apusan Untuk menentukan adanya hemolisis berupa : sel darah tepi a. Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia b. Morfologi abnormal eritrosit seperti schizocytosis dan spherocytosis Trombosit Trombositopenia menandakan adanya preeklamsia berat Kreatinin serum Asam urat serum BUN (nitrogen urea darah) Peningkatannya menggambarkan : a. Beratnya hipovolemia b. Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal c. Oliguria d. Tanda preeklamsi berat Fungsi Hepar (periksa kadar Peningkatan transaminase serum menggambarkan transaminase serum) preeklamsi berat dengan gangguan fungsi hepar LDH (Lactic acid Dehydrogenase) Menggambarkan adanya hemolisis Albumin serum dan faktor koagulasi Menggambarkan kebocoran endothel, & kemungkinan koagulopati

5. 6. 7.

Pengelolaan Obstetrik
Bila penderita belum inpartu
Umur kehamilan < 37 minggu Bila gejala tidak memburuk, kehamilan dipertahankan sampai aterm Umur kehamilan 37 minggu Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus/ Bila serviks sudah matang lakukan induksi persalinan

Bila penderita sudah inpartu : Perjalanan persalinan diikuti dg Partograf & dapat
dilakukan induksi persalinan.

Terapi PEB I. Non Medika Mentosa

Tirah baring Makan teratur dan bergizi Konsumsi vitamin prenatal secara rutin Tidak perlu restriksi konsumsi garam Tidak perlu diuretik/antihipertensi (pada PER tidak ada medika mentosanya) Kontrol setiap 2 minggu sekali ke RS.

Terapi PEB II. Medika Mentosa

1. Cairan infus D5% atau Ringer laktat 2. Obat antikejang MgSO4, menurut Magpie Trial Colaborative Group 2002 : a. Loading dose (dosis awal) : 15 cc MgSO4 40% 4 gr dilarutkan dalam 100 cc RL diberikan IV selama 15-20 menit atau 10 gr MgSO4 50% diberikan 5 gr IM di bokong kanan & setelah 4 jam sesudahnya berikan sisanya 5 gr IM di bokong kiri

b. Maintenance dose : diberi ke dalam infus RL, MgSO4 1 gr/jam, diberikan dalam 24 jam atau berikan MgSO4 40% 5 gr secara IM disuntikan dalam 24 jam. Syarat pemberian MgSO4 : - Tersedia kalsium glukonas 10% - Terdapat refleks patella (+) kuat - Frekuensi pernapasan 16 kali/menit - Produksi urin 30 cc dalam 1 jam sebelumnya atau dalam 4 jam sudah terdapat l >100 ml

3. Diuretik indikasi berupa edema paru-paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. 4. Antihipertensi PEB dg 180/110 mmHg atau MAP 126. Contoh :
- Nifedipin 10-20 mg per oral - Metildopa 0,5 3,0 g/hari (dibagi 2-3 dosis) per oral - Klonidine 3 x 150 mg/hari per oral - Diltiazem 1 x 200 mg/hari per oral

5. Glukokortikoid/kortokosteroid diberikan 2 x 24 jam

Pengelolaan Obstetrik
Dibagi menjadi 2 :
Konservatif (ekspektatif) kehamilan tetap dipertahankan bersamaan pemberian pengobatan (bila < 37 minggu dipertahankan selama mungkin) Aktif (aggressive management) kehamilan segera diterminasi bersamaan pemberian pengobatan (bila 37 minggu kehamilan dapat diakhiri setelah dapat terapi medikamentosa)

Pengelolaan Obstetrik
Bila penderita belum inpartu
Umur kehamilan < 37 minggu Bila gejala tidak memburuk kehamilan dipertahankan sampai aterm, jk gejala memburuk segera terminasi dg sebelumnya diberikan kortikosteroid terlebih dulu

Umur kehamilan 37 minggu Kehamilan segera diterminasi. Bila serviks sudah matang lakukan induksi oksitosin persalinan, jika belum matang berikan prostaglandin/misprostol/SC

Bila penderita sudah inpartu : Perjalanan persalinan diikuti dg Partograf & dapat dilakukan
induksi persalinan.

Ibu sudah 37 minggu; ada tanda impending eclamsia, ada kegagalan dg perawatan konservatif, ada solusio plasenta, atau ketuban pecah Janin ada fetal distress, IUGR, oligohidramnion Laboratorik ada tanda Sindrom HELLP

- Jika ada faktor resiko, harus rutin periksa ke dokter kandungan. - Penyuluhan akan pentingnya mencukupi kebutuhan gizi, minum suplementasi & vitamin -Istirahat yang secukupnya - Jangan bekerja terlalu berat

-EKLAMSIA Terjadinya kejang pada wanita dengan preeklamsia yang tidak dapat dikaitkan dengan penyebab lain disebut eklamsia Adanya sakit kepala atau gangguan visual dapat merupakan petanda gejala dari eklamsia.

TERAPI EKLAMSIA
a. Terapi suportif untuk stabilisasi ibu b. Selalu di ingat ABC c. Mengatasi & mencegah kejang berulang d. Koreksi hipoksemia & acidemia e. Terapi medika mentosa = terapi pada PEB f. Mencegah penyulit yang dapat timbul g. Melahirkan janin (harus diterminasi) h. Perawatan kejang I . Perawatan jika sudah terjadi koma J. Konsultasi ke bagian lain

Preeklamsia/eklamsia yg memiliki gejala berikut:

H : Hemolysis EL : Elevated liver enzym LP : Low platelets count

Cek Laboratorium : Hemolisis (LDH, retikulosit), peningkatan AST/ALT, Trombositopenia

 Trombositopenia disebabkan adanya aktivasi platelet & agregasi Hemolisis mikroangiopatik oleh vasospasme Peningkatan serum transaminase hati nekrosis hepatoseluler

Klasifikasi Sindrom HELLP

Klasifikasi Missisippi Kelas I : Trombosit 50.000 /ml Serum LDH 600.000 IU/l AST &/ ALT > 40 IU /l Kelas II : Trombosit 50.000 /ml sampai 100.000 / ml Serum LDH 600.000 IU/l AST &/ ALT 40 IU /l Kelas III: Trombosit > 100.000 /ml sampai 150.000 / ml Serum LDH 600.000 IU /l AST &/ ALT 40 IU /l

TERAPI SINDROM HELLP

1. Terapi medikamentosa = terapi pada preeklamsia-eklamsia 2. Periksa trombosit & LDH tiap 12 jam 3. Pemberian Dexamethasone rescue, baik ante (10 mg IV/12 jam) atau post partum (10 mg IV tiap 12 jam 2 kali) 4. Dipertimbangkan pemberian tranfusi trombosit jika trombosit < 50.000/ ml. 5. Sikap terhadap kehamilan aktif terminasi kehamilan tanpa memandang umur kehamilan (pervaginam/SC)

 Hipertensi berat
Desakan sistolik 160 mm Hg atau Desakan diastolik 110 mm Hg (terjadi < 20 minggu)

Hipertensi ringan < 20 minggu kehamilan dg kondisi :

Sudah pernah mengalami preeklamsia sebelumnya, umur ibu > 40 tahun, riwayat hipertensi 4 tahun, ada kelainan ginjal/DM/kardiomiopati

TERAPI HIPERTENSI KRONIK

1. Rawat jalan jika TD masih terkontrol dan kontrol rutin ke dokter kandungan (pantau gejala klinik superimposed preeklamsi & cek laboratorium) 2. Sikap terhadap kehamilannya 3. Medika mentosa (jika TD 140/90 mmHg) dg Nifedipin atau metildopa