HEMOTHORAKS

Identitas Pasien

Nama : Tn. HS Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 56 tahun Pekerjaan : wiraswasta Tanggal Masuk : 7 November 2011 Tanggal Pemeriksaan : 7 November2011 Jam pemeriksaan : 16.55 No RM : 32 80 10

Anamnesa
Keluhan Utama : Sesak napas sejak semalam (1 hari) SMRS

Keluhan tambahan : nyeri pada dada kanan

Anamnesa
Perlu ditanyakan :
Riwayat trauma thoraks? Sesak napas? Pernapasan menjadi cepat? Lemas sekali? Nyeri dada? Batuk darah?

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dg keluhan sesak napas sejak semalam (1 hari SMRS). Napas dirasa makin berat , makin cepat dan sakit sewaktu menarik napas. Pasien mengalami sesak napas sejak mengalami kejadian jatuh dari pohon. Saat waktu kejadian, os terjatuh dari pohon yg ketinggiannya 3,5 m sampai ke permukaan tanah dan terjadi benturan mengenai tubuh sisi kanan terutama tubuh sebelah kanan. Setelah kejadian, os merasa nyeri di dada kanan, punggung kanan, kepala kanan terkena bentur dan tampak memar sedikit di dahi kanannya, tangan kanan ada lecet-lecet kecil, dan kaki kanan dirasa pegel dan ngilu. Tidak ada luka besar hanya lecet-lecet. Os dalam kondisi sadar, pusing dan merasa lemas sekali sehingga berat buat berjalan. Keesokan harinya segera dibawa ke UGD RS Mardi Rahayu. Pola BAK dan BAB lancar. Riwayat pengobatan yg sedang dijalani (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma lainnya (-) Riwayat sakit jantung(-) Riwayat sakit paru (-) Pasien tidak pernah menjalani operasi lain.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tumor dan keganasan (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : TSS Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/80 mmHg RR : 32 x/menit N : 103 x/menit Suhu : 36,360C Kepala : normocephali, distribusi rambut merata, ada memar di dahi kanan diameter 2 cm Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, eksoftalmus -/Telinga : normotia, darah (-), pus (-) Hidung : normosepta, deviasi (-), darah (-), pus (-), sekret (-)

 Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
Dada : I : kiri dan kanan pergerakan dada saat pernapasan asimetris. Tidak terlihat adanya benjolan/luka/bekas operasi. P : Nyeri tekan (+) di area yang terkena trauma, fremitus asimetris, tidak teraba benjolan P : Sonor di paru sinistra, redup di paru kanan (+) A : Suara nafas vesikuler di paru kanan menurun (area terkena trauma) daripada suara nafas di paru kiri, wheezing -/Jantung : I : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi. P : iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan P : terdengar redup, batas jantung dalam batas normal A : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

Abdomen : I : datar, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan. P : supel, nyeri tekan (+) di dekat area terkena trauma Hati: Tidak teraba pembesaran Limpa: Tidak teraba pembesaran Ginjal: ballotement (-) P : timpani Ginjal: nyeri ketok CVA (-) A : bising usus (+) normal Ekstremitas (lengan dan tungkai) : Turgor kulit normal Akral hangat (+) Edema (-)

STATUS LOKALIS : Regio Thoraks

Inspeksi didapatkan pergerakan thoraks tampak asimetris dan tampak ada memar di thoraks kanan Palpasi didapatkan nyeri tekan (+) pada thoraks kanan dekat area yang terkena trauma, tidak teraba benjolan/luka terbuka Perkusi didapatkan redup di thoraks kanan pada bagian yang terkena trauma Auskultasi didapatkan suara napas (-) di thoraks kanan pada bagian yang terkena trauma, suara napas vesikuler di thoraks kiri (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB : Darah Rutin, kimia darah Foto polos thoraks PA USG Abdomen

Hemoglobin : 10,6 g/dl () Leukosit : 16,59 ribu/mm3 () Eosinofil : 0,1 % () Basofil : 0,1 % Neutrofil : 82,7 % () Limfosit : 10,7 % () Monosit :6,4 % MCV : 85,9 MCH : 29,3 MCHC : 34,1 Hematokrit : 37,8 % Trombosit : 276 ribu/mm3 Eritrosit : 3,62 juta/mm3 () RDW : 13,9 % LED : 11/17 mm/jam Golongan darah: A/+ Waktu pendarahan/BT: 2,00 menit Waktu pembekuan/CT: 5,00 menit

(N=11,7-15,5 g/dl) (N=3,6-11ribu/mm3) (N=1-3%) (N=0-1%) (N=50-70%) (N=25-40%) (N=2-8%) (N=80-100 mikro m3) (N=26-34 pg) (N=32-36 g/dl) (N=30-43%) (N=150-440 ribu/mm3) (N = 3,8-5,2juta/mm3) (N = 11,5-14,5%) (N = 0-20 mm/jam) (N = 1-3 menit) (N = 2-6 menit)

Hematologi (7-11-2012)

KIMIA DARAH Gula darah sewaktu Ureum Creatinin SGOT

ELEKTROLIT DAN KIMIA DARAH (7-11-2012)

: 153 mg/dl () : 55,6 mg/dl () : 1,8 mg/dl () : 55,3 U/l (N : 75- 110 mg/dl) STIK UGD (N: 18 - 55 mg/dl) (N: 0.9 - 1.3 mg/dl) (N: 0 - 50 U/l)

Hematologi -- Hemoglobin
Hb : 10,6 g/dl () (N=11,7-15,5 g/dl)

Foto Polos Thoraks PA (7-11-2012):

Klinis : trauma dada Cor : batas kanan jantung sulit dinilai Pulmo : tampak kesuraman pada hemitoraks kanan corakan bronkovaskuler paru kiri normal Diafragma dan sinus kanan suram dan kiri normal Tampak fraktur kosta 10 11 posterior kanan Kesan : Gambaran Hematotoraks kanan dengan fraktur costa 10 11 posterior kanan

Resume
Laki-laki usia 56 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak semalam 1 hari SMRS. Napas dirasa makin berat dan sakit sewaktu menarik napas. Os sesak napas sejak mengalami kejadian jatuh dari pohon. Waktu kejadian, os terjatuh sampai ke permukaan tanah dan terjadi benturan mengenai tubuh sisi kanan. Setelah kejadian, os tetap sadar, ada merasa nyeri di dada kanan, punggung kanan, kepala terkena benturan sedikit dan tampak memar sedikit di dahi kanannya, pada tangan kanan ada yang lecet-lecet kecil, dan pada kaki kanannya dirasa pegel dan ngilu. Os merasa lemas sekali. Pola BAK dan BAB os lancar dan normal. Tidak ada riwayat pengobatan yang sedang dijalani.Pemeriksaan fisik yang didapat : CM, TD: 120/80 mmHg, N: 103x/menit, RR: 32x/menit, T: 36,6 0C. Pemeriksaan thoraks didapatkan: inspeksi terlihat jejas dan pergerakan thoraks saat bernapas ada yang tertinggal di thoraks kanan, palpasi nyeri tekan (+) di thoraks yang terkena trauma, perkusi didapatkan redup di thoraks kanan, auskultasi tidak terdengar suara napas di thoraks kanan. Pemeriksaan laboratorium diketahui hasil Hb : 9,5 g/dl, leukosit: 16,59 ribu/mm3. Foto polos thoraks PA : gambaran hematotoraks kanan dengan fraktur costa 10 11 posterior kanan.

Diagnosa Kerja
~ Hematothoraks dextra dengan fraktur IC 9-10 posterior Dasar diagnosis : Anamnesis:
Ada keluhan sesak napas sejak semalam (1 hari SMRS), terasa nyeri dan berat saat bernapas dan nyeri paling di rasa di dada kanan. Os merasa lemas. Os mengatakan telah mengalami kejadian jatuh dari pohon (riwayat trauma +) dan mengenai tubuh sisi kanan keluhan klinik

 Pemeriksaan fisik :
Tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg, N: 103x/menit, RR: 32x/menit, T: 36,6 0C Pemeriksaan thoraks didapatkan:
inspeksi terlihat jejas dan pergerakan thoraks saat bernapas ada yang tertinggal di thoraks kanan palpasi nyeri tekan (+) di thoraks yang terkena trauma perkusi didapatkan redup di thoraks kanan auskultasi tidak terdengar suara napas di thoraks kanan.

 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium diketahui hasil Hb : 9,5 g/dl, leukosit: 16,59 ribu/mm3 Foto polos thoraks PA : gambaran hematotoraks kanan dengan fraktur costa 10 11 posterior kanan.

Diagnosis Banding
1. Pneumothoraks tertutup

Tatalaksana
Non Medika Mentosa
Tirah baring dengan posisi duduk Kasih O2 3 lt dengan kanul Informed consent untuk pemasangan WSD (chest tube) dengan anastesi lokal infiltrat Lidokain 1% 1-2 ampul. Setelah dipasang WSD, observasi tekanan wsd dan jumlah cairan yang keluar dari wsd (dalam 1 jam) Bersihkan luka-luka lecet yang ada Observasi tanda-tanda vital os

Tatalaksana
Medika Mentosa
Resusitasi cairan dengan infus RL guyur Ceftriakson i.v. 2 x 1 gr Ketorolac tromethamine (Torasic) 2 x 30 mg

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : bonam