ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER : GAGAL JANTUNG “CHF” DI RUANG FLAMBOYAN

RSUD PREMBUN

Nama : Rani Puspitasari

NIM : A02020048

PROGAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

FALKUTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : GAGAL

JANTUNG “CHF DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PREMBUN

Telah Disyahkan
Pada Tanggal :

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………………) (…………………………….)
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Gagal jantung kongestif merupakan suatu kondisi dimana organ jantung tidak mampu
memompa darah keseluruh tubuh secara adekuat. Gagal jantung merupakan kumpulan
gejala klinis yang diakibatkan kelainan fungsional ataupun struktural jantung yang
menyebabkan ketidakmampuan pengisian ventrikel serta ejeksi darah ke seluruh tubuh
[ CITATION End18 \l 1057 ]
Tanda dan gejala gagal jantung akan mulai terlihat atau dirasakan oleh penderita pada
saat jantung sudah tidak mampu lagi mengeluarkan CO yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan tubuh. Prevalensi gagal jantung meningkat seiring bertambahnya usia
seseorang, terjadi sekitar 8% pada lansia yang berusia lebih dari 65 tahun. Prevalensi gagal
jantung pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki yang berusia lebih dari 80
tahun

B. Etiologi
Penyebab CHF  adalah fenomena otot jantung tegang, tekanan darah tinggi,
kardiomiopati, penyakit katup jantung, aritmia jantung (ritme jantung abnormal), anemia,
dan terlalu banyak cairan tubuh, kondisi sistemik
Kardiomiopati merupakan kelainan pada otot jantung, yang menyebabkan jantung
menjadi menebal, tidak kuat untuk berkontraksi (lemas), serta kaku. Kardiomiopati dibagi
menjadi 3 jenis yaitu dilatasi, hipertrofik, dan restriktif. Kardiomiopati dilatasi
menyebabkan nekrosis seluler difus, kekuatan ventrikel untuk memompa darah keseluruh
tubuh menurun (kegagalan sistolik). Kardiomiopati dilatasi dapat bersifat idiopatik atau
karena proses inflamasi, seperti miokarditis, akibat kehamilan, atau dari agen sitotoksik
(alkohol). Kardiomiopati hipertrofik dan restriktif menyebabkan penurunan pengisian
ventrikel (kegagalan diastolik).
Hipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan afterload sehingga beban kerja
jantung meningkat, pada waktu lama akan menyebabkan hipertrofi otot miokard. Hal ini
dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi dengan meningkatkan kontraktilitas otot
jantung.
Gangguan katup jantung juga merupakan penyebab gagal jantung. Adanya kelainan
katup jantung akan meningkatkan kekuatan pompa jantung melawan tekanan agar darah
dapat dipompakan secara optimal, disebut sebagai gagal jantung diastolik.
Beberapa kondisi sistemik berkontribusi pada perkembangan dan keparahan gagal
jantung, termasuk peningkatan laju metabolisme (misalnya, demam, tirotoksikosis),
kelebihan zat besi (hemokromatosis), hipoksia, dan anemia (hematokrit serum kurang dari
25%). Kondisi tersebut memerlukan peningkatan CO untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
 C. Manifestasi Klinik
Berikut merupakan manifestasi klinis berdasarkan jenis gagal jantung:
1. Gagal jantung kiri (Stadium awal)
a) Dispnea, disebabkan oleh kongesti pulmonal
b) Ortopnea, darah didistribusikan kembali dari kaki ke sirkulasi sentral saat pasien
berbaring
c) Paroksismal nokturnal dispnea, reabsorbsi cairan intersisial ketika berbaring dan
menurunnya simulasi simpastis saat tidur
d) Batuk tidak berdahak, berhubungan dengan kongestif paru
e) Lemas mudah lelah Gelisah dan bingung karena penurunan Co
f) Kulit teraba dingin dan pucat, karena adanya vasokonstriksi perifer
2. Gagal jantung kanan
a) Peningkatan JVP karena bendungan vena
b) Refluks hepatojugular positif dan adanya hepatomegali karena kongestif vena
c) Nyeri abdomen kuadran kanan atas, karena pembengkakan hepar
d) Anoreksia, rasa penuh pada abdomen dan nausea karena kongestif hati dan saluran
cerna
e) Peningkatan BB karena retensi sodium dan air
f) Edema berhubungan dengan kelebihan volume cairan
g) Asites atau edema anasarka, karena retensi cairan

D. Pantofisiologi

Gagal jantung kongestif terjadi ketika kemampuan kontraktilitas jantung

berkurang, yang menimbulkan gerakan abnormal pada dinding jantung, daya kembang pada
ruang jantung menjadi berubah, dimana kejadian ini menyebabkan ventrikel tidak mampu
memompa darah keluar sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini yang menyebabkan
volume akhir diastolic atau biasa disebut dengan preload pada ventrikel mengalami
peningkatan secara progresif. Seiring dengan peningkatan pada preload, sel –sel otot
ventrikel mengalami peregangan melebihi dari batas panjang optimalnya. Tegangan yang
dihasilkan menjadi berkurang karena ventrikel teregang oleh darah.Semakin berlebih beban
awal dari ventrikel maka semakin sedikit darah yang dapat dipompa keluar oleh jantung,
sehingga menyebabkan afterload menurun dan akibatnya volume sekuncup jantung dan
tekanan darah turun sehingga menyebabkan terjadinya penurunan curah jantung [ CITATION
Rah19 \l 1057 ]
GAGAL JANTUNG

Darah dari ventrikel kanan

Lien Hepar
tidak dapan dipompa dengan
efektif

Spenonemegali Hepatomegali

Kongesif antrium kanan Tekanan vena portal

Mendesak diafragma

Kongesif vena sistemik Perpindahan cairan dari vaskuler

Sesak nafas
ke intersisial rongga abdomen
 Retensi cairan pada
ekstremitas bawah Dx 2. Pola Nafas Dx 3. Intoleransi Aktifvitas
Asites

Dx 1. Hipervolemia

E. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan utama pada pasien dengan gagal
jantung adalah seperti berikut:
a) Intoleransi aktivitas (atau risiko intoleransi aktivitas) berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen karena penurunan CO
(cardiac-output)
b) Kelebihan volume cairan/ hipervolemia berhubungan dengan kelebihan cairan atau
asupan natrium dan retensi cairan karena gagal jantung dan terapi medisnya
c) Resiko penurunan perfusi jaringan serebral
d) Pola nafas tidak efektif
e) Bersihan jalan nafas tidak efektif
f) Gangguan integritas kulit
g) Nutrisi kurang dari kebutuhan
h) Nyeri akut
F. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Intervensi
Hipervolemia Manajemen hipervolemia
Observasi :
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (berat jenis urin)
- Monitor kecepatan infus secara ketat

Terapeutik :

- Timbang bb setiap hari

- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala/posisi semi fowler

Edukasi :

- Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5mLkg/j

- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian diuretik

Pola Nafas Manajemen Jalan nafas

Observasi :
- Monitor pola nafas,monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi,irama,dan kedalaman upaya nafas
- Monitor kecepatan aliran oksigen
Terapeutik ;
- Atur posisi semi fowler/fowler
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Ajarkan keluarga cara menggunakan O2

Intoleransi Aktivitas Manajemen Energi

Observasi
- Gali hambatan untuk melakukan latihan
- Identifikasi deficit perawatan diri pasien
Terapeutik
- Bantu klien untuk menjadwalkan waktu-waktu spesifik terkait dengan
aktivitas harian
 - Berikan keseharian keluarga untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara
yang tepat
Edukasi
Ajarkan teknik latihan sesuai kemapuan

BAB II
TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Usia : 77 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Prembun Kebumen
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal Masuk : 4 Desember 2021
Tanggal Pekajian : 5 Desember 2021
Dx medis : CHF

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. P
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Prembun Kebumen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub dg Pasien : Keluarga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : Badan Lemas Sesak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: Ny S datang ke IGD pada tanggal 4 Desember 2021 dengan
keluhan badan lemas, sesak, pasien merasa BB naik 3 kg dalam 5, BAB hitam lembek
sejak 2 hari disertai mual mual dengan keadaan umum cukup, TD 125/67 mmHg, N
88x/mnt, RR 22x/mnt, S 36oC, SpO2 100%. Lalu saat dilakukan pengkajian tanggal 5
Desember pasien mengatakan masih lemas rebahan saja di tempat tidur dan terlihat
pasien mengenakan Nasal Kanul 3 lpm, terdapat pembengkakan bagian ekstremitas atas
dan bawah, vena jugularis terlihat meningkat
3. Riwayat penyakit dahulu: -
4. Riwayat kesehatan Keluarga: Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal yang sama
 5. Genogram

Keterangan :
Laki laki
Perempuan
Tinggal 1 rumah
Pasien

Pengkajian Pola Virginia Handerson

1. Pola bernafas

a) Sebelum sakit: Klien mengatakan bernafas normal dan tidak sesak nafas/tidak
batuk
b) Saat sakit : Klien mengalami sesak nafas RR 28x/menit. Klien menggunakan alat
bantu pernafasan

2. Nutrisi
a) Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x/hari (porsi makan habis), jenis lauk
pauk, sayur, daging dan minum kurang dari 8 gelas/hari serta
makanan ringan.

b) Saat sakit : Klien mengatakan tidak nafsu makan sesuai diet rumah sakit
3. Eliminasi

a) Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK 3x/hari dengan warna urin bening dan
BAB 2x/hari.
b) Saat sakit : Klien mengatakan BAB sekali hitam lembek, dan BAK 2x/hari

4. Pola aktivitas

a) Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat beraktifitas seperti biasa.

b) Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas karena lemas, sesak nafas.

5. Pola istirahat

a) Sebelum sakit: Klien mengatakan tidur cukup 8 jam sehari

b) Saat sakit :.Klien mengatakan kesulitan tidur karena sesak nafas.

6. Pola berpakaian

a) Sebelum sakit: Klien mengatakan dapat berpakaian sendiri.

b) Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat berpakaian sendiri.

7. Pola rasa aman dan nyaman

a) Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit klien merasa aman dan nyaman
b) Saat sakit : klen mengatakan tidak nyaman karena sakit.

8. Pola menjaga Suhu Tubuh

a) Sebelum sakit: Klien mengatakan saat dingin mengenakan pakaian tebal/selimut dan
saat panas pasien mengenakan pakaian tipis.
b) Saat sakit : Klien mengenakan pakaian longgar

9. Pola kebersihan Tubuh

a) Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi 1-2x/hari dan keramas
2x/minggu.
b) Saat sakit : Klien mengatakan hanya diseka keluarga

10. Pola komunikasi

a) Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan normal

b) Saat sakit : Klien malas berkomunikasi mending tidur.

11. Beribadah

a) Sebelum sakit : Klien mengatakan rajin sholat 5 waktu

b) Saat sakit : Klien mengatakana sholat dengan berbaring
 12. Bekerja

a) Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat bekerja seperti biasa.

b) Saat sakit : Klien mengatakan tidak dapat bekerja

13. Bermain

a) Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat liburan 1x/minggu.

b) Saat sakit : Klien mengatakan hanya bisa berbaring di RS

14. Belajar

a) Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak tahu penyakit yang diderita.

b) Saat sakit : Klien mengatakan dapat belajar mengenai penyakit yang diderita
klien sekarang dari tenaga kesehatan.

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Lemah

TD : 154/67mmHg
N :106x/menit
RR : 20x/mnt
S :36,3oC
SpO2 :99%
b. Kesadaran, compos mentis
GCS : Eye 4, Motorik 6, Verbal 5
c. Capilari refile time, 3detik
d. Skor nyeri 4
e. Pemeriksaan head to toe
 Kepala : mesocephal, tidak ada luka
Rambut : sudah beruban warna putih panjang
Mata : Konjungtifa tidak anemis,sclera agak menguning
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret
Telinga : kemampuan mendengar sudah mulai terganggu
Mulut : bibir agak sedikit pucat kering, tidak ada sakit untuk menelan
 Leher, Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tumor
 Dada dan thorax
Dada : normal, anterior posterior normal, gerakan dada kiri dan kanan sama,
terdengar suara ronkhi
- Paru-Paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada tidak seimbang.

 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,teraba getaran vokal fremitus seimbang
Perkusi : suara nafas sonor
Auskultasi : terdapat bunyi suara nafas tambahan, rr klien 20x/menit.

- Jantung
Inspeksi : Icus Cordis terlihat Intracosta ke 4
Palpasi : Icus cordis teraba kanan dan kiri
Perkusi : pekak di ics 3 parasternal dextra sampai ics 6 mid klavikula
Auskultasi : suara di s1/s2 irreguler murmur
- Abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat jejas dan benjolan

Auskulta : bising usus hiperaktif
si
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atas dan bawah
Perkusi : Timpani

 Ekstremitas kekuatan otot menurun atas bawah dan terlihat

ada pembengkakan
 Kulit warna putih tidak ada pembengkakan
 Genetalia jenis kelamin perempuan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro Thorax. Celegatio arto, conikan pulmo dan besar cor normal
EKG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin g/dL 11.7-15.5
Hemoglobin 5.4 CL Ribu/uL 3.6-11
Leukosit 7.8 Ribu/uL 150-440
93
Trombosit L 10^6/uL 3.8-5.2
3.0
Eritrosit L % 35-47
25
Hematrokrit L
Hitung Jenis % 2-4
Eosinofil 1.7 L % 0-1
Basofil 0.1 % 50-70
Neutrofil 68.0 % 25-40
Limfosit 17.6 L % 2-8
Monosit 12.6 H fL 80-100
MCV 83.0 pg 26-34
MCH 27.9 g/dL 32-36
27.9
MCHC
33.6

PROGRAM TERAPI
- Spironolactone 1x100mg
- Busmin 2x1
- Inj Furosemid 1@/12jam
- Inj Pantoprazole 1@/24jam
- Inj As.tranex 500mg/8jam
- Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
- Nasal Kanul 2-5lpm
- Nacl 10tpm

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Data Subyektif : Gangguan Hipervolemia
mekanisme regulasi
- Pasien mengeluh lemas dan sesak
- Pasien gelisah merasa tidak nyaman
- Sesak saat terlentang tetapi posisi
pasien lemas
- Tidak bisa tidur karena sesak
 Data Obyektif :

- Pada tubuh lengan dan kaki pasien

terdapat sedikit pembengkakan
- Terlihat vena jugularis meningkat
- Berat badan pasien meningkat 3kg
- Terdengar bunyi nafas tambahan
mengi
- Hb turun drastis

2. Data Subyektif: Hambatan upaya Pola Nafas tidak

nafas efektif
- Pasien merasa sesak nafas
- Pasien mengatakan dada terasa berat
- Pasien merasa lemas

Data Obyektif:
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- RR 22x/menit dengan bantuan
oksigen nasal kanul 3lpm
- SpO2 100%

1. Data Subyektif : Kelemahan Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengeluh lelah,lemas

- Pasien gelisah merasa tidak nyaman
- Pasien merasa lemah

Data Obyektif :

- Keadaan umum cukup cm

- TD 141/73, N 86x/mnt, S 36,8oC
- Pasien terlihat sianosis

Diagnosa Keperawatan
1. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi
2. Pola nafas Tidak Efektif b.d Gangguan upaya nafas
3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
Intervensi Keperawatan
Hari/tgl/jam Dx Kriteria Hasil Intervensi
Minggu,5 1 Setelah melakukan tindakan keperawatan Observasi :
Desember selama 3x24 jam diharapkan masalah - Monitor intake dan output
2021 cairan
keperawatan teratasi dengn kriteria hasil:
07.00 - Monitor tanda
hemokonsentrasi (berat jenis
Indicator Awal Target urin)
Asupan Cairan 3 5 - Monitor kecepatan infus
Haluaran Urin 2 5 secara ketat
Edema 3 4
Terapeutik :
Tekanan darah 2 5
- Timbang bb setiap hari
- Batasi asupan cairan dan
garam
- Tinggikan kepala/posisi semi
fowler
Edukasi :
- Anjurkan melapor jika
haluaran urin < 0,5mLkg/j
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian diuretik

2 Setelah melakukan tindakan keperawatan Observasi :
selama 3x24 jam diharapkan masalah
- Monitor pola nafas,monitor
keperawatan teratasi dengn kriteria hasil:
saturasi oksigen
- Monitor frekuensi,irama,dan
Indicator Awal Target kedalaman upaya nafas
Dispnea 2 5 - Monitor kecepatan aliran
Penggunaan otot 3 5 oksigen
bantu nafas Terapeutik ;
Frekuensi nafas 3 5
Kedalaman 2 5 - Atur posisi semi fowler/fowler
nafas - Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

selama 3x24jam diharapkan masalah - Gali hambatan untuk
melakukan latihan
intoleran aktivitas pasien, dapat teratasi
- Identifikasi deficit perawatan
dengan kriteria hasil: diri pasien
Terapeutik
- Bantu klien untuk
Indikator Awal Target
menjadwalkan waktu-waktu
Kelelahan 2 4
Kegiatan sehari- 2 5 spesifik terkait dengan
aktivitas harian
hari (ADL) - Berikan keseharian keluarga
untuk terlibat dalam aktivitas,
dengan cara yang tepat
Edukasi
- Ajarkan teknik latihan sesuai
kemapuan

Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Pasien
Minggu, 5 1 - Mengobservasi keadaan umum - Pasien lemas dan terasa sesak
Desember pasien - Pasien ikut memperhatikan
2021 - Memonitor intake dan output pasien
- Monitor kecepatan tetesan infus - Pasien kooperatif
07.00
- Memposisikan pasien senyaman
mungkin - Pola nafas dengan hasil sop
2 baik pasien terpasang nasal
- Memonitor pola nafas pasien kanul
- Pasien kooperatif

- Anjurkan pasien tetap tenang jangan

14.00
gelisah - Pasien mau meminumnya
- Memberikan terapi injeksi dan oral setelah makan
- Pasien makan 3 sendok saja
- Anjurkan menghabiskan makan karena merasa mual
2 - TD: 141/73mmHg, N:86x/mnt,
 - Mengukur TTV S: 36,8C, RR: 20, SpO2 98%
Nk 3lpm

- SpO2 aman dengan bantuan

- Memonitor pola nafas dan saturasi
oksigen
- Memonitor haluaran urin pasien
- Monitor tetesan infus
- Menganjurkan pasien untuk
membatasi cairan
15.00 - Mengobservasi keadaan umum
pasien
1 -
- Anjurkan pasien tetap rileks
Nasal Kanul 3lpm
- Urin banyak terlihat pada DC
- Infus 10tpm
- Pasien jika perutnya tambah
besar mau untuk berpuasa
dahulu
- Pasien masih mengeluh sakit
perut dan perut terlihat
kembung
Pasien mau mengikuti anjuran
agar tidak merasa sesak jika
gelisah
- Pasien kooperatif

- Kolaborasi pemberian diuretic - Pasien kurang nyaman

20.00 1 - Pasien mau tidur sekitar
- Anjurkan pasien untuk beristirahat tengah malam dengan lampu
- Memonitor keadaan lingkungan dimatikan
sekitar

Senin, 6 1 - Mengobserfasi keadaan umum - KU cukup compos mentis

Desember pasien - Pasien mengeluhkan tidak bisa
2021 tidur nyenyak,perut sakit
06.00
- TD : 144/77mmHg, N:
- Mengukur TTV 95x/mnt, RR:20, SpO2; 98%
dengan Nasal kanul 3lpm

- Pasien jika makan merasa mual

- Memonitor intake dan output pasien tetapi tidak muntah
- Pasien belum BAB dari
kemarin

- Ganti perbet, posisikan pasien

- Mengatur kenyamanan pasien semi fowler/fowler
3 - Membantu ADL pasien
- ADL:
BB 50 TB 150, IMT 22, Status
gizi normal,perut

2 - Monitor pola nafas pasien
- Monitor frekuensi, irama dan
14.00 kedalaman upaya nafas
- Monitor oksigen
2 -
- Mempertahankan kepatenan jalan
1 nafas
- Mengukur Berat badan pasien
- Membatasi asupan cairan dan garam
pada pasien
3 - Memberikan pasien terapi injeksi
dan oral
- Tanyakan hambatan pasien untuk
melakukan aktivitas
- Anjurkan pasien agar latihan duduk
2
15.00 - Mengedukasi pasien jika dilatih
untuk sedikit bergerak
20.00
- Mengobservasi keadaan umum
pasien
- Anjurkan pasien tetap rileks
- Kolaborasi pemberian diuretic
- Anjurkan pasien untuk beristirahat
- Memonitor keadaan lingkungan
sekitar
Selasa,7 1 - Mengobservasi keadaan umum
kembung,lidah pait makan 2-
3x/hari porsi kecil, Bentuk
makanan halus
- Pasien masih lemas
- Pasien tidur karena semalam
kata keluarganya tidak bisa
tidur karena sesak SpO2: 98
Pasien bernafas terdengar
sedikit mengi, perut kembang
kempis
- Pasien bernafas dengan RR
20x/menit
- Pasien masih lemas, jadi pasien
merasa Bbnya nambah
- Pasien makan hanya yang diberi
dari RS
- Pasien menerima
- Pasien lebih memilih rebahan
saja karena lemas
- Pasien belum mau
- Pasien mendengarkan dan akan
sedikit sedikit melakukan
- Pasien mendingan sakit diperut
sedikit berkurang
- Pasien gelisahnya berkurang
- Setelah diberi obat pasien
merasakan mengantuk
- Pasien tidur
- Pasien menghendaki
lingkungan yang tenang
- KU cukup compos mentis
Desember pasien - Pasien mengeluhkan perut sakit
2021 hilang timbul, sesek <

06.00 - TD : 148/77mmHg, N:
- Mengukur TTV 104x/mnt, RR:19, SpO2; 98%
dengan Nasal kanul 3lpm

- Pasien jika makan mual

- Memonitor intake dan output pasien berkurang
- Pasien belum BAB tadi malam
padat

- Ganti perbet, posisikan pasien

- Mengatur kenyamanan pasien semi fowler/fowler
10.00 3 - Membantu ADL pasien
- Pasien masih sedikit lemas

2 - Monitor pola nafas pasien - Pasien tidur karena semalam

- Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman upaya nafas
- Monitor oksigen
kata keluarganya tidak bisa
tidur karena sesak SpO2: 98
- Pasien bernafas, perut kembang
kempis
- Oksigem masih terpasang

- Mempertahankan kepatenan jalan - Pasien bernafas dengan RR

nafas 20x/menit

12.00 1 - Mengukur Berat badan pasien - BB 50kg

- Membatasi asupan cairan dan garam - Pasien makan hanya yang diberi
pada pasien dari RS

- Memberikan pasien terapi injeksi - Pasien menerima

dan oral

3 - Tanyakan hambatan pasien untuk - Pasien lebih memilih rebahan

melakukan aktivitas saja karena lemas

- Anjurkan pasien agar latihan duduk - Pasien mau mencoba

- Mengedukasi pasien jika dilatih - Pasien sedikit sedikit sudah

untuk sedikit bergerak melakukan

- Mengobservasi keadaan umum - Pasien mendingan sakit diperut

pasien sedikit berkurang
 1
18.00 - Anjurkan pasien tetap rileks - Pasien gelisah berkurang

- Kolaborasi pemberian diuretic - Setelah diberi obat pasien

merasakan mengantuk
- Anjurkan pasien untuk beristirahat - Pasien tidur
- Memonitor keadaan lingkungan - Pasien menghendaki
sekitar lingkungan yang tenang

Evaluasi Keperawatan
Hari/tgl/jam dx SOAP Ttd
Minggu, 5 1 S : Pasien mengeluh sesak lemas mengatakan sakit perut, Rani
Desember perut kembung Puspitasari
2021
O : Pasien tampak tidur, terdapat pembengkakan pada area
08.00 ekstremitas, terlihat vena jugularis meningkat,bunyi nafas
tambahan

A : Masalah Keperawatan Hipervolemia belum teratasi

P:
- Timbang bb setiap hari
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala/posisi semi fowler

2 S : Pasien mengeluh sesak nafas, tidak bisa tidur

O : Terlihat bernafas menggunakan otot bantu pernafasan

A : MK Pola nafas tidak efektif

P:

- Memasang oksigen
- Memposisikan pasien nyaman

S : Klien mengatakan lemas lelah, Klien mengatakan sesak

nafas ketika gelisah
3
O : Klien tampak lesu dan lemas, Klien melakukan aktivitas
 ditempat tidur, menggunakan Nasal Kanul 3lpm

- TD : 141/73 mmHg
- N ; 86 x/menit
- S : 36,8°C
- RR : 20x/ menit
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk lebih rileks dan mengurangi
aktivitas diluar

Senin, 6 1 S : Pasien mengeluh sesak, sakit perut hilang timbul

Desember
2021 O : Pasien gelisah, terdapat pembengkakan pada area
ekstremitas, terlihat vena jugularis meningkat, suara nafas
08.00 mengi HB turun

A : Masalah Keperawatan Hipervolemia belum teratasi

P:
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Tinggikan kepala/posisi semi fowler

S : Pasien merasa sesak nafas, dada terasa berat, dan merasa

2 lemas

O : Terlihat bernafas menggunakan otot bantu pernafasan

A : MK Pola nafas tidak efektif

P:

- Monitor pola nafas,monitor saturasi oksigen

- Monitor frekuensi,irama,dan kedalaman upaya nafas
- Monitor kecepatan aliran oksigen

3 S : Klien mengatakan lemas

O : Klien tampak lesu, pasien gelisah terlihat tidak nyaman,
menggunakan Nasal Kanul 3lpm
 - TD : 140/66 mmHg
- N ; 92 x/menit
- S : 36°C
- RR : 20x/ menit
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:

- Gali hambatan untuk melakukan latihan

- Identifikasi deficit perawatan diri pasien
- Bantu klien untuk menjadwalkan waktu-waktu spesifik
terkait dengan aktivitas harian

Selasa, 7 1 S : Pasien mengeluh sesak, sakit perut hilang timbul, perut

Desember kembung
2021
O : Pasien gelisah, terdapat pembengkakan pada area
08.00 ekstremitas, terlihat vena jugularis meningkat, suara nafas
mengi HB turun

A : Masalah Keperawatan Hipervolemia belum teratasi

P:
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Tinggikan kepala/posisi semi fowler
- Berikan terapi injeksi obat

2 S : Pasien masih merasa sesak nafas

O : Terlihat bernafas menggunakan otot bantu pernafasan,

perut kembang kempis RR 20x/mnt

A : MK Pola nafas tidak efektif

P:

- Monitor pola nafas,monitor saturasi oksigen

- Monitor frekuensi,irama,dan kedalaman upaya nafas
- Monitor kecepatan aliran oksigen

3 S : Klien mengatakan lemas

O : Klien tampak lesu, pasien gelisah menggunakan Nasal
Kanul 3lpm

- TD : 148/77 mmHg
- N ; 104 x/menit
- S : 36°C
- RR : 20x/ menit
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

- Gali hambatan untuk melakukan latihan

- Identifikasi deficit perawatan diri pasien
- Bantu klien untuk menjadwalkan waktu-waktu spesifik
terkait dengan aktivitas harian
- Bantu ADL