POKJA PAP

• Pap 1

SPO pelayanan pasien seragam di setiap ruangan sudah ada?

SPO semua unit sama,sudah di sosialisasikan +

• PAP 2

SPO MPP ada di bumaul +

SK penugasan bu maulina +

Asuhan gizi terintegrasi menulis di cppt+

Visit bersama – (ronde)

DPJP utama +

Kolom dpjp di rm +

Form pendelegasian visit pada tanggal merah/hari libur dari dr.spesialis ke doter
umum?-

Semua yang di kerjakan di rs harus mucul di regulasi

Form khusus pendelegasian dpjp belum ada –

• PAP 3

Regulasi tentang proses identifikasi pasien resiko tinggi +

Dibuatnya Kriteria pasien risti +

PAP 3.2

Tim code blue +

Dokter sudah pelatihan acls +, perawat sudah memiliki pelatihan PPGD +

Alat komunikasi khusus code blue -

Waktu presentasi pembukaan akreditasi pak direktur tidak menyampaikan tentang

code blue -

Di persiapkan untuk simulasi code blue

SPO code blue +

pelatihan acls kepada angota tim code blue belum –

• PAP 3.1
 Form ews +

EWS bisa kerja sama dengan code blue

SPO EWS +

EWS melibatkan keluarga –

• PAP 3.3

Mou dengan pmi +

Spo pengambilan darah / alur +

Format evaluasi pengambilan darah / pemantauan –

Bank darah belum ada -,,tapi di spo sudah berbunyi bank darah??

Membuat Kebijakan kenapa belum ada peralatan –

Asalasan kenapa bank darah tidak ada harus di uraikan di kebijakan –

Masa berlaku mou dengan pmi 3 tahun

• Pap 3.4

Data pasien koma –

Spo koma + (penulisan tahun di perbaiki)

Spo bhd +

Spo ventilator +

• Pap 3.5

Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular +

Spo pasien penyakit menular dan penurunan daya tahan +

ketaaatan memakai masker +

Kestandaran kamar isolasi belum sempurna -

Kebijakan khusus belum ada ruang dialisis/ hemodialisa – (harus di buat)

Kebijakan khusus belum ada tindakan kemoterapi dan terapi lain yang beresiko tinggi
– (harus di buat)

• Pap 4

Regulasi pasien bawa makanan sendiri +

 Spo +

Di lakukan pemantaun kepatuhan gizi + (penggunaan APD dll)

Dokumen logistik gizi +

• Pap 5

Belum di tetapkan kriteria beresiko gizi –

• Pap 6

Ketua Tim nyeri + ( dr. Anastesi)

Alur nyeri -

Pelatihan tim nyeri baru 2 yang terlatih +, total ada 12 orang

Pemantauan nyeri harus ada,tiap bulan atau 3 bulan atau 6 bln -

• PAP 7

Spo terminal +

Form DNR +

Form khusus pasien terminal +

Spo DNR +

Pelaporan jumlah pasien yang DNR -

POKJA PAB

• PAB 7-8

Form penundaan operasi +

Regulasi di gabung menjadi 1 lebih bagus (IBS sudah)

Monev ada pelapran tiap bulan + yg ngolah pmkp

Menggunaan teori yang terbaru

• PAB 1

Belum ada ruangan khusus anastesi-

Standar pelayanan anastesi yang tebaru ?

Standar yang tebaru di Masukan

• Pab 2

Keseragaman tindakan anastesi untuk poli gigi -

Form inform consen anastesi +

Untuk mutu tindakan anastesi di pmkp +, unit hanya pengumpul data

Form informasi ke keluarga tentang anastesi +

• Pab 4

Daftar petugas yang berkompeten -

Dokter pelatihan acls +

Penata anastesi belum pelatihan acls -

• Pab 3.1

Monitoring –

Di regulasi belum ada kata-kata yang melakukan monitoring –

Kewenangan klinis di tambahkan

Spo monitoring harus ada+

• Pap 3.2

panduan praktek klinik anastesi-

• Pab 5

Regulasi +

• Pab 6

Yang berwenang menentukan pemantauan selama anastesi dan oprasi di tambahkan di

rekam medis

Spo tentang pemantauan selama anastesi harus ada

• pab 6.1

Regulasi +

Spo +

Kriteria pasien boleh pindah ruangan +

POKJA ARK
• Ark 1

Regulsi skrining +

Regulasi skrining di dalam dan di luar rumah sakit +

• ARK 1.1

Regulasi triage +

Keterangan tentang triase +

Spo triage +

• Nama karyawan pake cap semua

• Ark 2

Permenkes tentang rekam medis masih 2008-

Ringkasan rawat jalan kurang blangko dpjp -

• Ark 2.2

Evaluasi alur pelayanan dari mana kita bisa liat??

Spo alur pelayanan –

• Ark 2.3

Kriteria pasien keluar masuk icu +

• Ark 3

Resum ranap 3 rangkap +

Mou dengan rs lain (rujukan)+

Sk direktur yng bertanggung jawab terhadap rujukan +

Kebijakan mou _

• Ark 5 ep 4

Regulasi yg menerima rujukan dengan rs yg merujuk+

• Ark 5.2 ep 4

Evaluasi mutu +

Form transfer eksternal +

• Ark 6

Tidak ada permenkes tentang transfer pasien (Di hapus)

Keluhan transportasi pasien (rujukan) –

Harus ada keluhan transportasi

Di buat kotak saran di ambulan juga bisa.

POKJA AP
• Di asesment pasien belum ada tanggalnya –, di lengkapi

• Ap 1.4.1

Kriteria resiko jatuh kurang jelas –

• AP 1.5

Spo skrining nyeri –

• Ap 5

Mou dengan lab cito +

Sertifikat mutu +

Cek lis khusus untuk supervisi-

• Ap 5.3

Pelatihan karyawan baru,,Ada magang 3 bln dan orientasi 1 bulan +, ada laporanya+

Regulalsi nilai kritis +, spo+

Nilai kritis pelaporan 30menit +

• Ap 5.5

Daftar inventaris +

Ceklis alat +

Regulasi tentang spesimen +

Rentang nilai +, di evaluasi –, regulasi tentang penetapan dan evaluasi +

Sk TIM Mutu belum di kasih ke anggota -

• Ap 5. 11

Alat bank darah sudah ada +, uji fungsi +,traning petugas -, pedoman bank darah
sudah di bikin +

• Ap 6 radiologi

Mou dengan radiologi rsds +

Ijin alat +

Yg baru di lakukan audit untuk film +

• Ap 6.8

Ijin dan kalibrasi dari rumah sakit rujukan +

Kontrol tahunan belum ada –

Penetapan staf yang bertanggung jawab untuk rujukan belum ada –

Sk penetapan kepala instalasi +

POKJA PROGNAS
• Ep 1

Regulasi masih yang lama cari yang terbaru 2012 (besok harus sudah jadi)

Monev baru pada ibu melahirkan, pada bayinya belum –

Untuk memenuhi kriteria PONEK, NICU harus di buat -

• Ep 1.1

Pelatihan TIM PONEK +

• EP 2

Pelatihan HIV +

Tim hiv sudah ada+

Ibu hamil di wajib priksa hiv –

Tim HIV sudah melakukan pelatihan + (besok semua sertifikat pelatihan TIM HIV di
bawa)

Dokter yang sudah pelatihan HIV, besok sertifikat di tunjukan

Laporan HIV bulanan sudah sampe bulan November +

Obat untuk pengobatan HIV ada yang belum ada, ada masalah di register

Pasien hiv selama ini baru 2 pasien

• EP 3

Pembentukan TIM TB +

Tim 20 orang , yg sudah pelatihan 5 orang di dinkes provinsi,15 IHT

Penggunaan APD sudah sesuai standar memakai masker N95 +

Untuk Vaksinasi sudah di rencanakan di poli anak+, untuk jadwal sudah di atur +

Monev TB sudh di lakukan setiap 3 bulan +

alur pelaporan –

• EP 4

TIM PPRA sudah melakukan pelatihan +

Sekretariat PPRA sudah kumplit, komputer, printer,meja kursi, ATK, dll.

• EP 5

TIM Geriatri sudah melakukan pelatihan +

Mou dengan Puskesmas untuk kegiatan lansia +

leafleat+

Edukasi -

Program kerja yang langsung ke geriatri-

Kegiatan geriatri yang tergabung dengan pkrs , besok di bwa

Bikin laporan kegiatan geriatri yg khusus-