BA"$PAT5 LAilAT

PROPINSI SUMATIRA SELATAI{

PERATURAI{ BUPATI LAIIAT

NoMoR 4l TAHUN 2at7
TTNTAITG

TARIF'PELAYANAN KTSEHATAI{ RUMAII SAIUT UMUM DAERAII

LAIIAT YANG MEITERAPKAN POLA PTNGTLOLAAN KTUAI{GAN
BADAI{ LAYAI{AN UMUM DAERATT (PPK-BLUDI SECARA PENUH
DENGAN RAIIMAT TUI{AN YANG MAIIA ESA

BUPATI LAIIAT,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 58 Peraturan Menteri

Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2AO7
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah, dan dalam rangka memberikan
kepastian biaya dan peningkatan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Lahat;
b. bahwa penetapan besaran Tarif Pelayanan telah melalui
hasil kajian dan rapat-rapat pembahasan yang dilakukan
oleh Direktur dengan Tim Pengelola Perumusan Pola Tarif
Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah serta
jajaran Komite Medik, Komite Keperawatan RSUD Lahat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan
huruf b diatas, perlu ditetapkan dengan Peraturan Bupati
Lahat tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah l,ahat yang Menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan l.ayanan Umum Daerah (PPK _ BLUD )
Secara Penuh.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera
Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1821);
2. Undang - Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Kolusi,
Korupsi dan Nepotisme (kmbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3551);
3. Undang - Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO3
Nomor 47 , Tarrbahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 Nomor a355);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 tentang
Perbendaharaan Negara (l,embaran Negara RI Tahun 2OO4
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor a355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2OO4 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor aaA0l;
6. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO4 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor aa3\;
7. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang Kesehatan
{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor
L44, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
8. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OAg
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5O721;
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2OI4
Nomor 244, Tanrtbahan Lembaran Negara RI Nomor 5582)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara RI
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5687);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3637);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan layanan Umum Daerah
{Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005 Nomor
48, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
74 Tahun 2072 {Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 108, Tambahan kmbaran Negara
Republik Indonesia Nomor aiaSl;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2OOT
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
I"ayanan Umum Daerah;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1165/MENKES/SK /X/2O07 tentang Pola Tarif Rumah
Sakit Badan l"ayanan Umum;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2}ls
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 09);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64
Tahun 2Ot6 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
 Kesehatan No. 52 Tahun 2Ol5 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan program
Kaminan Kesehatan (JKN) (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2OL6 Nomor 179O1;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Lahat Nomor 04 Tahun 2A16
Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten La.hat (Berita Daerah Kabupaten Lahat Nomor
oal;
17. Peraturan Bupati Lahat Nomor 36 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Tata Kelola RSUD I"ahat yang menerapkan pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (ppK-
BLUD) secara penuh;
18. Keputusan Bupati Lahat Nomor 103/KEP/RSUD/2013
tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Lahat
sebagai Satuan Perangkat Daerah yang menerapkan pola
Pengelolaan Keuangan Badan I"ayanan Umum Daerah (ppK-
BLUD) secara penuh.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAIY BUPATI LAIIAT TENTANG TARIF
PELAYANAN RUMAII SAKIT UMUM DAERAII LNIAT
YANG MENERAPKAIT POLA PENGELOLAAN KEUANGAIV
BADAN LAYANAN UMUM DAERAII (PPK.BIUDI SE.CARA
PENUH.

BAB I
KETEITTTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Lahat;
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten La.hat;
3. Bupati adalah Bupati Lahat;
4. Rumah sakit umum Daerah Lahat yang selanjutnya
disingkat RSUD Lahat adalah Rumah sakit milik pemerintah
Kabupaten Lahat;
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah I"ahat;
6. Pola Tarif adalah Pedoman dasar dalam pengaturan dan
perhitungan besaran tarif rumah sakit yang didasarkan atas
prinsip-prinsip akuntansi nirlaba dan ditetapkan oleh
Menteri Keuangan Republik Indonesia atas usul Menteri
Kesehatan;
7. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu
yang diberikan oleh tenaga dokter dan perawat berupa
pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik;
8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap' di Rumah
Sakit Umum Daerah;
9. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
 pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah
Sakit Umum Daerah;
10. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan
medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah dan
atau menanggulangi resiko kematian atau cacat;
11. Pelayanan Rawat satu Hari (one Dag carel adalah perayanan
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
mental dan atau pelayanan kesehatan lain dengan
menempati tempat tidur maksimal 24 (duapuluh empat)jam;
12. Pelayanan Medik operatif Kamar operasi adalah tindakan
pembedahan yang menggunakan anestesi umum, regional
block, dan lokal;
13. Pelayanan Konsul Intra operatif adalah tindakan
pembedahan yang melibatkan dokter spesialis dimana
memiliki disiplin ilmu kedokteran yang berbeda;
14- Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk
membantu penegakan diagnosis dan terapi;
15. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang
secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik;
16. Pelayanan Farmasi (asuhan kefarmasian) adalah pelayanan
yang berorientasi baik dari aspek farmasi klinik maupun
aspek manqjemen dalam penyediaan perbekalan farmasi
yang bermutu, aman dan terjangkau bagi semua lapisan
masyarakat;
L7 . Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang
diberikan dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi
wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa
psikologi serta rehabilitasi lainnya;
1,8. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna
meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras
dengan upaya pencegahan penyakit glgt dan mulut serta
peningkatan kesehatan gigi dan mulut;
19. Pelayanan Gizi adalah pelayanan yang meliputi konsultasi
dan pemberian atau penyajian makanan dan minuman untuk
memenuhi asupan gtzi sesuai standar.
20. Pelayanan Rekam Medis adalah pelayanan yang meliputi
pencatatan status pasien dan tata kelola penyimpanan status
pasien.
21. Pelayanan Mediko legal adalah pelayanan kesehatan yang
berkaitan dengan aspek hukum guna membantu pengadilan
dalam pemutusan suatu perkara;
22.Pemulasaran/Perawatan Jenaz.ah adalah kegiatan yarrg
meliputi perawatan jenazah dan konservasi bedah mayat
untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan
kepentingan hukum/ proses peradilan ;
23. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik
dan atau pelayanan lainnya;
24. Kasus Elektif adalah kasus yang membutuhkan pelayanan
medik dengan persiapan yng terencana;
25. Kasus Emergency /Cito adalah kasus yang membutuhkan
penanganan medik yang tidak dapat ditunda dan dapat
terjadi setiap waktu;
26. Jasa sarana adalah Penggunaan fasilitas Rumah sakit
Umum Daerah, ruang rawat inap dengan atau tanpa makan
 dari Rumah Sakit Umum Daerah yang menimbulkan biaya
tetap dan biaya variabel;
27.Baharrt adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan
habis pakai, yang digunakan secara langsung dalam rangka
pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan
konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
28. Penjamin adalah orang dan atau badan hukum yang memiliki
ikatan keq'asama dan atau tidak memiliki ikatan kerjasama
dengan Rumah Sakit Umum Daerah sebagai penanggung
biaya pelayanan kesehatan seseorang menggunakan dan
atau mendapatkan pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit
Umum Daerah;
29. Badan adalah institusi yang melakukan kedasama dengan
Rumah Sakit Umum Daerah untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan;

BAB II
KEBI.TAKSANAAN TARIT
Pasal 2
(1) Biaya penyelenggaraan RSUD dipikul bersama oleh
masyarakat dan pemerintah kabupaten dengan
memperhatikan kemampuan keuangan Daerah dan keadaan
sosial dan ekonomi masyarakat;
{21 RSUD dapat memungut biaya sebagai imbalan atas jasa
pelayanan yang diberikan sesuai dengan tarif yang berlaku
dan seluruh penerimaan merupakan pendapatan fungsional
RSUD;
t3) Tarif sebagaimana dimaksud ayat (21 hams
mempertimbangkan kontinuitas layanan, daya beli
masyarakdt, ezils keadilan dan kepatutan, serta kompetisi
yang sehat;
(41 Tarif untuk golongan masyarakat yang pembayarannya
dijamin oleh pihak penjamin, harus melalui suatu ikatan
pe{anjian tertulis yang ditetapkan atas dasar tidak saling
merugikan;
(5) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh biaya
pelayanan bagi pasien tidak mampu maupun pasien dengan
pertimbangan tertentu tanpa mengurangi kualitas pelayanan ;

BAB III
NAMA, OBYEK TARTF, SUBYEK
TARIF, DAIT JENIS PELAYANAN
Pasal 3
Semua kegiatan pelayanan kesehatan dan non pelayanan
kesehatan di RSUD dipungut tarif dengan narna Tarif Pelayanan.

Pasal 4
(1) Objek Tarif
a. Kegiatan Pelayanan Kesehatan adalah semua jenis
pelayanan kesehatan yang ada di RSUD.
 b. kegiatan pelayanan non kesehatan adalah kegiatan
pendidikan dan pelatihan, penelitian dan kegiatan
penunjang lainnya.
{2} Subyek tarif adalah orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.

Pasal 5
{1) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 ayat {1) dikelompokkan ke dalam pelayanan:
a. Rawat Jalan;
b. Rawat Daruat / Cito;
c. Rawat Inap.
(21 Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), terdiri dari:
a. Pelayanan Medik;
b. Pelayanan Penunjang Medik;
c. Pelayanan Penunjang Non Medik.
(3) Jenis kegiatan pelayanan Non kesehatan yang dimaksud
dalam pasal 4 ayat (1) huruf b adalah pelayanan Ambulance/
Mobil jenazah, kegiatan pendidikan, pelatihan, penelitian dan
kegiatan penunjang lainnya antara lain; sewa Lahan/ruang,
parkir, sewa BootJr, Sewa LCD dan kery'asarna operasional
lainnya.

Baglan Kesatu
Tarif Rawat Jalan
Pasal 6
t1) Tarif Pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada
Pasal 5 ayat (1) huruf a, terdiri atas biaya administrasi dan
biaya pemeriksaan dan / atau biaya tindakan rawat jalan.
(21 Tarif Pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pasal 5
ayat (1) huruf a untuk pasien kelas 3 {tiga) maka berlaku
Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraa.n
Jaminan Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
{3} Besaran Tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), adalah sebagai berikut :
a. Tarif Pelayanan Konsultasi Rawat Jalan.
Jenls Pelavanan Tadf
Pelayanan Konsultasi Dokter Sub Soesialis 40.ooo
Pelayanan Konsultasi Dokter Spesialis 2s.ooo
Pelayanan Konsultasi Dokter umum 15.000
Pelayanan Konsultasi Dokter Gisi 15.OOO
Karcis 3.000

b. Tarif Pelayanan Tindakan Rawat Jalan.

Jenle Pelayenan Tadf
Amputasi per iari 250.O00
Anekat Jahitan < 10 Jahitan 220.OOO
Angkat Jahitan > 10 Jahitan 40.000
 Aspirsi Bioosi
80.000
20.000
Buka Drain
25.000
Buka / pasang ransel verban
20.000
25.000
Bedah rekontruksi kecil
230.000
Bedah imis (Totol fodofli4/TCA)
48.000
E cllirir [strlK roKasl Kecil
103.000
206.000
Biopsi Eksisi in foto
130.000
lcuan t<ecu UrKsulpasl, Enukleasi, Eksisi, Kistektomi 206.000
kecil)
c,r.lirJ.aJf.sl oalu uretra
206.000
rJt!,sllirLl(Sl f<UKU
6s.000
40.ooo
Qantiverban>5lokasi 60.o00
r$rul aOses < 15 cm 52.O00
nrsr ausgs > lJ cm 90.000
25.000
Incici Furenkel
52.OOO
uarrlltur<a<Jcm 80.000
di1rllLruKa>Jcm
140.OOO
IITL I\CK.UIILIUKSI
174.OOO
rl.a..Pprsrt)[oml
150.000
uarlrl riilf,reL,ra
77.OOO
sarrluung renoon Kecll < 5 tendon 200.o00
Jahit sambung tendo4 kecil > S tendon 300.000
rrurru<oslerolo lnteflesl per I cm persegi
20.000
rcirluruuu <ran perawatan gq4ggren < 10 cm 126.O00
185.OOO
Pengangkatan Skin tag
206.O00
rerawatan luka tunctum Notatum 40.000
ru-saflg l}rasuc verDan
30.000
Pasang Kateter
80.ooo
Pasang Ransel verban
70.000
rasanq sDalk kakl 72.OOA
- 65.O00
Perawatan Colostomy
80.o00
Reposisi dengan anastesi local
200.000
Keposrsr tanpa Anastesi
130.000
Sirkumsisi tanpa penyulit 300.000
Sirkumsisi dengan penyulit 400.ooo
Spoling kateter
250.000
ANU/ r-NU
20.ooo
Asistensi senam hamil / nifas 30.o00
Ekstraksi IUD tanpa penyulit 175.000
sxsraxsr ruu dengan penyqlit 206.O00
206.OOO
Ekstraksi Implant tanpa penvutit 135.000
nspekulo / periksa dalam 40.o00
urSpeKUlO OenSan Vagine toilet/tntnl ernq.i nnrr.in 40.o00
Incici Abses
52.000
Insersi IUD tanpa pgnyulit
90.000
sersi IUD dengan peny:ulit 135.000
rnsersl rmDEnt tanDa nenvulit
125.000
urstrsr urlplanl cengan penyunt 135.O00
r/srs asnesr raDro lrunora s2.000
ferawgtal luka Episiotomy /
komoilasi
tuii@ 25.000

ferawgtan luka Episioa 60.o00

kompilasi
DUITNK l(lj
20.ooo
ourar Kcrer-angan Hamil / Udal< hamil 25.000
\ro\r zL, / (;ot()r ooDDler 45.000
 USG 3D / 4D 60.o00
USG Transvs.gina / Translabial 60.000
Vulva Hisvene 25.000
ECG 40.000
EchoCardiosra-fi/ 204.O00
Treadmild 238.000
Mantoux Test 54.000
Imunisasi BCG 20.o00
Imunisasi Polio 10.000
lmunisasi HBO /TTl DPT / Campak 20.000
Tindik 40.ooo
Angkat iahitan < 5 iahitan pada daerah mata 90.o00
Angkat.iahitan > 5 iahitan pada daerah mata 120.000
Epilasi 40.000
Ekstrasi Corpus Alienum 80.ooo
funduscopv 60.000
Ishihara Test 20.000
Perawatan Post Operasi 20.ooo
Refraksi 30.000
Slitlamp 40.000
Spoling / Iritasi mata 50.000
Tonometri 28.O00
SpolinS trauma kimia mata 364.000
USG mata 90.o00
Ekstraksi benda asing di mata 70.o00
Ekstraksi benda asins di mata 70.o00
Ekstraksi Serumen 40.ooo
Iritasi Telinga 60.000
Spoling Telinga 40.000
Tampon Nasal Posterior {Bellos) 90.ooo
Tampon Nasal Anterior 50.o00
Tampon Telingga s0.000
Bongkar Tambalan sementara 40.ooo
Bongkar Tambalan tetao 60.ooo
Buka / Bonskar Behel Giei. 60.000
Cabut Gigi Tetap 60.000
Cabut Gisi tetap densan Komolikasi 80.ooo
Cabut Gisi Deciclui tanpa Inieksi 40.000
Cabut Gigi Deciclui densan Inieksi 60.000
Incisi Abses Intra Oral 80.000
Incisi Abses Ekstra Oral 110.000
Incise Mukokal kecil 100.o00
Incise Mukokal Besar 120.000
Operasi Giei Mesio Cinsular sederhana 260.OOO
Pembersihan Karans Gisi Rinsan 120.o00
Pembersihan Karans Gisi Sedans 180.000
Pengisian Saluran Syaraf 60.000
Pulp Capine 60.000
Post Operasi Mukokal / Mesio Ansula-r 60.000
Pencabutan Gigi Gasal 60.000
Rawat Svaraf Gisi 40.o00
Salactiva Gridins 40.ooo
Tumpatan Amaleam 1 permukaan / kecil 60.000
Tumpatan Amalgam 2 permukaan / besar 70.ooo
Tumpatan Gic I Fuii lx kecil 60.000
Tumpatan Gic / Fuii lx besar 70.000
Tumpatan Composite kecil 160.000
Tumpatan Composite besar 280.000
Wound Toilet (luka lecet) < l0 cm 4A.OOO
Wound Toilet (luka lecetl > 10 cm 60.000
 Tarif Pelayanan Psikologi
Jenis Pelayanan Tarlf
U\YANAIT BIDANG UMUM DAN KLINIS / MEDIS
Test klinis penunianA Diasnosa RawatJalan / Inao 125.000
Test Kesehatan Jiwa {MMPI) 1s0.000
Test Kesehatan Jiwa {tanoa MMPII. 125.000
Surat Kesehatan Sehat Mental, terapi / Treatment, 50.000
Konselins.
Home Visite / Kunungan Rumah 75.000
LIIYAITAN BIDAXG IIITDUSTRI DAIV ORGAITTISASI
Test Seleksi dan Penempatan Karyawan
a. Staf/Pelaksana/Calon Karvawan 125.000
b. Supervisor 150.000
c. Manager / Kepala 175.000
d, Uji Kelayakan (Fit and Propper Testl. 175.000
LI\YAIYAIV BIDAITG PEIVDIDIKAN
Test Persiapan l\4asuk Sekolah Anak / TK, SD, SMp 75.000
Test Penerimaan Calon Siswa / Mahasiswa. 60.000
Test Intelegensia (IQ) 50.o00
Test Minat Bakat, Peniurusaa dan Kelaniutan Studi.
a. Paket Lengkap dengan Follow Up 100.000
b. Paket lengkap 75.O00
c. Paket Sedane 60.000
Kesulitan Belaiar Anak 75.O00
LITYAITAN BIDANG PERI(EMBAISGAN
Tumbuh Kembang Anak 75.000
Tumbuh Kembang Remaia 75.OOO

d. Tarif Pelayanan Poli Telinga, Hidung dan Tenggorokan

(rHr).
Jenls Pelayanan Tarlf
Teleotonasolaringoscopy (Endoskopi THTI. 100.000
Audiometri 50.ooo
Timpanometri s0.000
Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinea. i50.000
Kaustik Jaringan Granulasi Telinsa dan Hidune. 85.000
Ekstraksi Benda Asine Telinea dan Hiduns. 70.000
Ekstraksi Benda Asing Telinga dan Hidung dengan 80.000
Penyulit.
Ekstraksi Benda Asins Orofarins. 80.000
Irigasi Telinga lX 50.o00
Irieasi Telinsa 2X 80.ooo
Ekstraksi Serumen lX 40.ooo
Ekstraksi Serumen 2X 80.o00
Tampon Hidung lX 40.o00
Tampon Hiduns 2X 80.000
Tampon Bellcque 90.000
Tampon Telinea lX 50.000
Tampon Telinga 2X 80.000
Insisi Abses Hidune / intra Oral 80.ooo
Insisi Abses Ekstra Oral 110.000
Biopsi Hidung, Telinga dan Orofarine 130.OOO
Aspirasi / Insisi Pseudokista 80.000
lvtlingotmi (pungsi / Aspirasi membran Tempanil. 110.OOO
Punsi Irigasi Sinus Hiduns 250.000
 Tarif Pelayanan Poli Kulit dan Kelamin.
Jenls Pelayanan Tarlf
FACIAL 100.o00
FEELING KIMIAWI 150.000
ELEKTRODEKSII(ASI DAN KURETASE lKeratoslsl
a. Ringaa. 60.o00
b. Sedang. 90.000
c. Berat. 130.000
ELEKTRODESII(ASI DAN KURETASE (I{andiloma
Aluminatal
a. Rlngan. 150.000
b. Sedang. 285.000
c. Berat. 850.OOO
IIYJTKSI KORTIKOSTEROID INTERALESI 1 Strip @ Rp.
30.000
TIKRODERMABRASI 2s0.000
BODY SLIMIIIG lRtl
a. Perut 160.000
b. Paha l(alan IGrl 175.OOO
c. Mata 50.000
d. Waiah 100.ooo

f. Tarif Pelayanan Poli Paru - Paru.

Jenls Pelayanaa Tarlf
PROSEDUR TORAI(OSIITTESIS 361.900
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 461.OOO

g. Tarif Pelayanan Laboratorium Klinis Rawat Jalan.

Jenls Pelayaaan Tarlf
HEITIATOLOGI
Darah Rutin 45.000
Hitung Jenis 20.ooo
Laju endap darah 29.000
Gambaran darah tepi 60.000
Hitung retikulosit 50.o00
IT Ratio 30.ooo
Malaria tetes tebal {DDR) 23.O00
Jumlah/Indeks parasit malaria 23.OOO
Golongan darah t7.ooo

HEMOSTASIS
Masa perdarahan 23.000
Masa pembekuan 23.OOO
Masa protrombin 50.o00
APTT 71.OOO
Fibrinogen 64.000
D-dimer 160.OOO

PROFIL DM
Glukosa darah sewaktu 18.000
Glukosa darah puasa 18.OOO
Glukosa darah Post Prandial ' 18.000
Tes toleransi glukosa oral 72.OOO
Gliko HB (HBA1c) 170.000
 r'UIVGAI GIIYJAL
vr guIIl
25.O00
Kreatinin
25.000
ogalt [lI ir-L
23.000
%
FUIVGSI IIATI
fluluut tofan
% 23.000
Albumin
23.O00
Globumin
23.O00
Bilirubin total
39.000
Bilirubin Direct
% 39.O00
SGOT
%
23.000
SGPT
% 23.000
Alkaline Fosfatase
%
39.000
50.000
.rl(('lIII. LEMAK
Kolesterol total
23.000
tryrvoLgl Lrt f]'lJL
39.000
Kolesterol LDL
%
*Fi^I.l^^*:J^
39.000
$r rEtrrur ru4
39.O00

PROFIL JAIVT
%
CK
%
arl r/rD
95.OOO
LDH
75.O00
r t vlrvlrlll I
320.000
%
PROFIL BESI
Serum iron ts
90.o00
90.ooo
130.O00

ELEKTROLIT
prcKrrolr[ ( Na, K, cl
Kalsium %
I
150.OOO

Kalsium Ion
% 40.ooo
% 40.ooo
Fosfat
Magnesium % 48.000
%

46.000
T.UUNOSEROLOGI
vr\r lruitllulafll
9s.o00
Widal
% 35.OOO
VDRL
% 45.000
TPHA
% 80.000
Faktor Rheumatoid
8s.000
ASTO
86.O00
rrulr vsrr6,Lrg lB\r/ lglvl
150.000
NSI antisen
290.000
HbsAg
%
Anti HBs
% 50.o00
Anti Hcv
%
.urunlvpattvF 180.000
Malaria {raoidl
38.000
Test Kehamil"o-
18.O00
-
 T3 200.oo0
T4 200.000
TSH 200.000

URINALISIS
Utitt R,rtirt
Sedimen 23.OOO
Narkoba(3Parameter) 105.O00
Narkoba(6Parameter) 210.000

FESIBS
Feses Rutin 25.000
Darah Samar Tinja

MIKROBIOLOGI
Preparat Gram 25.000
Preparat Jamur 25.OOO
Preparat BTA 25.O00

CAIRAIII TUBUH
Analisa Cairan Otak
Analisa Cairan Pluera
Analisa Cairan Ascites
Analisa Cairan Tubuh lainnya

KHUSUS
4tq4sa Sperma 40.ooo
Gen Expert TB 375.O00

BDRS 460.000

h- Tarif Pelayanan Tindakan patologi Anatomi Rawat Jalan.

Jenis Pelayanan
Menurut Kelas Tarlf
PTMERIKSAAN HISPATOLOGI
a. Jaringan kecil 195.000
b. Jaringan Sedang 242.OOO
c. Jaringa4 Biopsi Besar 282.O00
d. PA Potongan Beku VC {kecil) 472.OOA
e. PA Potongan Be!<u VC (besar) 27I.OOO
f. Biopsi Khusus {Hati, Ginial, Surnsum futans). 399.000
g. Biopsi Esofagus, Gaster, Colon l:2 btl 495.O00
h. Biopsi Esofagus, Gaster, Colon i j btl- 4s5.000
i. Ambil balran Ku1!uI1 BiopsyT SwaO / Xerot<an- 58.OOO

PEUERIKSAAIY SITOLOGI
a. Pap Smear. 81.O00
b. Pap Smear dengqn tindakan. 169.OOO
c. Urine serial3x, Cairan, Sikatan / Bilaan Bronkus" 24t.OO0
d. Sputum 3x serial, Aspirasi. 223.OOO
e. FNAB Superficial dengan tindakan. 266.500
f. TTB. 223.OOO
g. FNAB Deep dengan tindakan. 294.OOO
h. Sitologi dengqn satu jenis peneecatan. ,80.500
i. Sitologi dengan duajenis peneecatan. 160.O00
j. Sitologi dengan tiga ienis peneecatan. 240.500
k. Paket Hormonal. 462.OOO
 l. Sitologi 3x serial. 88.500
m. Sitologi Bone Marrow Punction (BMp) Biopsi. 176.500
!. Sputum lx 206.500

i. Tarif Pelayanan Fisioterapi Rawat Jalan.

Jenls Tindakan Pelayanan Tarlf
!,IWD, IRR, SWD, Tens, Ultraviolet. TRAKSI 159.000
US, PARAFIN, EXERCISE l82.OOO

j. Tarif Pelayanan Farmasi Rawat Jalan.

Jenls TindaLan Pelayanan Tarif
Racikan Sirup, Salep, Krim, Lotion/pot 12.000
Pengemasan kembali / kemasan 1.200
Pembuatan Pulvers/racikan kapsul/kaps l.OOO
TuslaResep<5R 5.000
TuslaResep>5R 10.000
Konseling Obat resep 20.o00

k. Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Jalan.

Jenls Tindakan Pelayanan Terlf
Biaya konsultasi sizi 15.000

l. Tarif Pelayanan Tindakan Radiologi Rawat Jalan.

Jeals Pelayanan Menurrrt
Kelas Terlf
RAI'IODIAGITOSTIK/ RAI'IOLOGI
LOW EXPOSURE
ThoraxAnak ( O- 10 Thn ) 100.ooo
MandiBula{l Posisi) 100.000
Orbita AP / PA 100.o00
0s Nasal AP 100.o00
Rheese {Foramen Opticum} 100.ooo
Sella Tursica 100.000

ilID EXPOSURE
Claviculla AP 110.000
Shoulder 110.OOO
Frog Leg Positon Anak 110.o00
Pelvis {Anak) 110.O00
Cranium AP / PA 110.000
Cranium Lateral 110.O00
ThoraxAP / PA {11 * 15 Thn) 110.000
Waters 110.OOO

2X EXPOSED {1 FrLMI
Ankle AP + LAT 140.O00
Pedis AP + 691, 140.O00
Elbow Joint AP + LAT 140.000
Manus AP + 93tr 140.OOO
Wrist Joint AP + LAT 140.000
Calsenius LAT + Tansensial 140.OOO
Genu AP + 1\T 140.O00
Hip Joint AP + LAT 140.o00
Scapula Bilateral 140.000
Shoulder EXO + Endo 140.000
Vert. Cervical AP + laT 140.OOO
Vert. Toracalis AP + LAT {Anak) 140.000
Vert. LSC AP + LAT (Anak) 140.O00
Vert. Lumbalis AP + LAT {Anak) 140.OOO
Vert. Coccyseus {Anak) 140.O00

HIGH EXPOSURE
Abdomen LLD / RLD 120.O00
Abdomen AP 120.000
Pelvis AP {Dewasal 120.000
Pelvis LAT fDewasal 120.000
Thorax AP / PA (Dewasa) 120.000
Thorax Lateral lDewasa) 120.O00
Thorax LLD / RLD 120.O00
Thorax Lordotic 120.000

2X EXPOSED T1 FILMI
Cruris AP I LAT 160.000
Femur AP / LAT 160.000

2X ET(POSED 12 FILMI
Pelvis AP LAT {Anak) 160.O00
Thorax AP / LAT {Anakl 160.O00
Abdomen @ Posisi (AP + LLD) 200.o00
Thorax 2 Posisi (AP/PA + LAT/Iordotic 2o,0.ooo
Vert. LSC AP + LAT 200.000
Vert. Toracalis AP + PA 200.000
Vert. Lumbalis AP + PA 200.o00
Vert. Coccvseus AP + PA 200.000

4X EIIPOSED 12 FILMI
Elbow Joint Bilateral 200.o00
Calcaneus Bilateral 200.000
Genu Bilateral 200.000
Humerus Bilateral 200.ooo
Manus Bilateral 200.ooo
Pedis Bilateral 200.o00
Scapula Bilateral 200.000
Shoulder EXO + Endo Bilateral 200.ooo
Wrist Joint Bilaterai 200.000
Cruris Bilateral TMJ 200.000
TMJ 240.OOO
Vert. Cervical AP + PA +RPO + LPO 240.OOO
Femur Bilateral 240.OOO

3X EXPOSED 13 FILMI
Abdomen 3 Posisi (AP + LLD + Semi Errect) 300.o00

UIMAKAI KOIVTRAS
IVP i.200.ooo
IVP Double Kontras 1.350.000
Cvstosrafi 1.OOO.OOO
Urethrografi 900.o00
HSG 700.000
Colon In Loop 1.0s0.000
Aopendicosram 600.000
Oesophagosralhv s50.ooo

usG
USG Lower Abdomen 400.000
USG Uooer Abdomen 425.OOO
USG Lower + Upoer Abdomen 575.000
USG Kandunqan 400.o00
USG Thvtoid 400.ooo
USG Dopoler Kepala Bayi 400.000
USG Mammae
USG Testis

m. Tarif Pelayanan CT - SCAN (Radiologi)

Rawat Jalan'
Jenis PelaYanan Menurrrt
Kelas
C'l - Scan Kepala Non Kontras 1.155.100
CT- Scan KePala lgng XgnISq
cT: scanTbdomen bqogh-xgn Kottrg!
1.430.100
CT - Scan Abdomen bawah d
eT-can Abdomen atas Non Kontras

ffibaryqt,l{gtKo"!I39 1.650.100
CT-ScanNasof@ 1.1s5.100
CT Scan Nffifartng (SPN) dengan Kontras
-
gf - Scan Mata Non Kontras
1.155.100
CT - Scan Mata 4qgggn l(gnllgs
Leher Non Kontras
1.155.100
C'f-can Troi0 l t etrer dengan rontras
Ct- Scan Pelvis Non 49n!I9e 1.430.100
Ct - Scan Pelvis dengan Kontras
Cf - Scan Bt<strenqlt-qs I'[e4 Kontrag
C'T-can Ekstremitas dengan Konffas
CT - Scan Thorax Non-KonEeq
1.430.100
C-l - Scan Thorax dengan Kontras 1.s45.100
CT * Scan Thhorax Kontras kondisi khusus
el - Scan Abdomen atas Kontras kondisi l*Igggq
gT - Scan Abdomen bawah Kontras kondisi khusqq 1.545.100
ntras kondisi

Kontras kondisi kbUgu! 1.545.100

Ct - Scan Pelvis 1.725.100
Ct - Scan Ekstrqmitas Kontras kondisi kbqqg!

pada
n. Tarif Pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud
Pasal 6 ayat (21 Program penyelengg"lt*,, Jaminan
ii"""tt"t^t paririlun - cbc1, adalah sebagai berikut :
20 (j-3-2L-O (EMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 699.300
21 c-3-22-O (EMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1.651.500
C- ]RAPI PADA TUMOR I.AIN-I-AIN 4()2.90()
23 D-2-lU-U ]ROS!]DUR PFJN()ATI GKOKAN S UMSUM 940,OOO
IULANG
24 tr-,r.-l l-1, )ROSEDUR LIMPA 1.471.300
z5 D-2-2t-O PR()I'!;L}UK IJTJ!jAT< PAL}A N()DUL LIMI,A L}AI\ L,2J+,UUU
fYlv1US
26 u-z-zz-v ?ROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN 302,60O
rYMUS
2'l lJ-3-lu-0 U l<'I'RAI\| Sl' U ljt tb'I'!jKAl,I li U lVlS U M
nlt()S!jl-) 9L7,2OQ
TULANG
2A u-3-11-u )EMR}IIVTUK NROSI]DUR DIAGNOSIIK DAXAH DAN (JRGAN Slu,uuu
DARAH
29 !j-2-r()-() .ROSI;DUR PADA I(IjLT]NJAR AI]R!;NAL zozrzw
30 E-2-21-O JROSEDUR I]ESAR PADA KI]LI'NJAR'I'I}{OII) zdJr)ut
)AII PAI?ATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR
3L E-2-22-O 250,200
IIROID,PARATIROID DAN SALURAN
II{YR{-)GT.c)SSAI,
32 tt-3-lo-0 SROSEDUR DIAGNOS'I'IK PAI]A KT]LI;NJA}< 299,31JU
ENDOKRIN
33 H-.J-ttr-t, ft;RAPI SH()(jK + rb. /u(,
Jr+ t{ -D- ru-u J$LAYANAN K!jiJ$TTA'I'AN M!;N'I'AL 358,OOO

:Jb F-3-I l-t' |ERAPI

'KSTENSIF
KELOMPOK 337-
36 t'-s-r:l-u /t<UJELt Ut<'I $Ii lJIA(iN (JS I.IK l(lrSljHra'I AN JVZ,9VU
tr'-:)- l:J-(, 'IWAC)TERAPT INDTVTDU DEWASA AKUT 449-4
3a l--5-14-() NSIKO |H!]RAPI INDIVIDU D!;WASA TJUKAN LyOr'aVU
{KUT
39 F-5-15-O ]!]N GOIIA'I-AN IN DIVID U KI;I'B]RIJT'IAKA}.I GAN 23L,3()U
VIENTAL
40 F-5-16-O ]SIKO I'HDRAPI IN DIVIDU PADA KAI\,IAK- 265,2U1)
{ANAK MASAI-AH KESEHATAN MENTAL
4l (i-z- ru-u ]ROSEDUR KRANIOTOMI 5.34r,00()
+2 1i-2- I ]ROSEDUR SHUNT VEI{TRIKEL 2.150.500
43 (;-2-Lz-U ]ROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH z,Lu.(,lvu
(i-2-lJ-U 'KSTRAKRANIAL
?ROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE .555-
G-2-21-O 904.900
+6 { +- )-')2-11 ]R(JSI;DUR K.b](]IL PADA SARAF PT]RIiI!;R 5b9.l(,u
+'I G-2-31-U ,ROSEDUR BESAR PADA TUI,ANG BELAKANC I,t5b,buu
4a li-z-32-U ?R()SI;DUR I(I;()IL PADA'I'UI,AN G IJTJI.AKANG t+L,LW
49 ( +-:{- I I t-t I TAP & INJTDKSI PADA SPINAL 42+-+00
b() I -tt .R(JS!jDUR INJEKSI PADA SARA!' Ptjru}.'$K 32U.bUU
51 G-3-12-O ]ROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 516,9OO
.AIN
52 G-3-13-O )ROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI {EEG) 245-3
53 G-b-r /-u ,E]NYAKI'T SARA}- KRANIAL DAI\ SARA[.' 24+,3OO
'ERIFER I,AIN-I.AIN
54 H-')-') I -11 r.9()6.1()()
55 H-Z-ZZ-V iROS!]DUR S!]DANG PADA MA-IA I;K:''IERNAI E89,50(,
5b ]1- ),- rr,-t-l) .I<():;.ULIUI< K!j(":IL PAL)A MA'IA IjKlJI'ljl<NAL ItUt'
57 t7-2-3 L-U EDUR BESAR PADA SEGMSN AN'IERIOI< LrV6+r:zUU
l,lf\
5a H-2-32-O .KUST;TJUI< :iI;L'AN (i T'AIIA SI1;IiM.rjN L,322,8OJJ
\NTERIOR MATA
59 H-2-35-U )ROSEDUR KECIL PADA SEGMtsN ANTERIOR 257,bQO
VIATA
60 t7-'z-J+-u ]ROSEDUR BESAR PADA SEGMI'N zrL+yrouu
]OSTERIOR MATA
67 bt-2-35-U ,ROSEDUR KECIL PADA SEGMEN rr+dl'rzut)
,OSTERIOR MATA
H-'J -:<1a-11 3-496-2o(J
63 H-2-37-O JROS}'DUR PH(IIOK()AGUI,ASI DAN / Jr -tuu
<RIC}THERAPI PADA RETINA
64 H-3-1()-O NROST]DUR I,AST]R ST]DANG PADA MA'IA 4'rl5.b(JO
b5 H-3-r 1-(, ?ROSEDUR KECIL PADA EIffRAOKULER 255.700
b6 H-.',t- t 7-t ]ROSEDUR T,AIN-I.AIN PADA MATA 2 13. tOO
67 H-3-13-O ?ROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA 24O,2AO
\,TATA
68 l-2- I r -u /I,MATiAI\ LiAI\ / I't;N YIJIT'AI\ L}!jTI IHruII\'I'(J}< 3,662,70(J
IANTUNG & STSTEM BANTU JANTUNG
69 t-2-L2-O ,ROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH 1,r62,9W
IORASIK
70 I-2-13-O ,T<(JS!jLI U lt TJT;IiAK I'AIIA I'T;MIJ U LUtsl IJAI(AH 2,265,9OO
\E}DOMEN
77 t-2- I+-1) ,xutt.E;L)uK l'.bjM.AsAN (iAN / PI,N YlSil',AAr ALA-I +ru rurzuu
,ACU PERMANEN PADA JANTUNG
72 I -'r- I h-t I ASI .IANTUNG 3,324-go'(J
?ROSEDUR REVISI DEFIBRII,ATOR DAN ALAT
73 I-2-16-O 2,532,9OO
?ACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
?ENGGANTIAN AI,AT
74 r-z-L't -1) JKUIiI'IJUT< LIGAIJI IJAN I' I-ItII'l,IN(i 6Jb,UUU
PEMBULUH DARAH VENA
 'ENGANGKATAN PAYUDARA
131 L-'Z-DJ.U ]ROSEDUR KECIL PADA PAYUDARATANPA 3l5,2UU
)ENGANGKATAN PAYUDARA
t32 L-J-IU-U )ROSEDUR KECIL I"AIN-I,ATN PADA 349,500
)AYUDARA
133 L-3-t l-0 341,300
134 l'3-12-O I]FTEEI'EDE KULIT 2O6,6Oq
t35 M-2-10-O ,ROSEDUR REKONTRUKSI TUI,ANG I(RANIAL LzO,JUt
)AN WAJAH
136 M-'Z-z L-l) 1,:)1t/,ouu
)AN PAHA
137 RO-SEDURTECIT PADA SENDI PANGGUL
M-',z-22-n 306,700
)AN PAHA
134 M-2-3r-U RESEDTR T'UNION 94().0()()
t39 M-2-JZ-U M-SEDUR LAIN-I,AIN PADA KAKI 350,9()U
7+U M-2-+t-U ROSItlf UR fjKljlsl, lNsll'l llAN raKI ltr((Jl uvrl 379,3fJO
I]T.ANG
L4l \i-2-42-O mHANALATIMPI.IIN 351,300
t42 M-2-51-O OSEDTR
BESI\R PADA JARINGAN LUNAK 557-3()(,
143 $/t- t-3 t-|) Jt<(Jl'fjL' KECIL PADA JARINGAN LUNAK +28.7o,0
r44 ||./4-2-61-11
?ROSED ARTROSKOPI 1.O73.600
t4b M-2-62-O ?ROSEDUR I,AIN-I.AIN PADA IJ$NIJI d6 316,7OO
IIII,ANG
L+6 llil-z-b3-U PROSE )ul< lNslsl, IJI()PI'I L'AN (;KAflr Ytrutr 56l,JUU
fULAN'
t+'t M-2-6+-tJ PROSEDUR IJFJSAI( PAL}A'I'U I,AN (i I(T,JTAI-fT O6 r77,600
t4a )ROSEDUR KESIL PADA'I'UI,AN(i I(Ul.Arl\ 06
'I/AJAH
lvl-Z-OD-U 25I,gUU
VAJAH .I.UI\(iKJTT
149 nn-z-'tL-U )ROSEI )UR IJ}'SAR PADA LU.I'U'T' 66 r,bb9,'/(,u
]AWAH
r50 M-Z-IZ-V 'ROSEDUR KECIL PADA LUTUT E6TUNGKAI 850,600
SAWAH
IbI M-2-81-O ROSEDUR IJ}jSA}t PADA L!jNGAN, IJII(U 6 I,65U,JUU
;AFIll
L52 ROSEDUR K!j(-)rL PAIJA Lt;N(iAr\, Sll(u 66 928,OOO
'l/1-2-AZ-U iAHt'
153 M-2-83-O ?ROSE )U R BESAR PADATANGAN & 409,800
)E T2(1F '.4 IGAN TANGAN
Lb4 ]ROSE )UR KT]CTL PADA'IANGAI\ d6
Il/1-2-6+-U 315,200
fEtp(:F ,ANGAN TANGAN
r5b M I(l-(l MANIPUI,ATIVE OSTEOPATHIC 68.
156 M-J-I I-U OSEDUR DIAGNOSTIK DAN TI'RAPT] U'I]K 4O8,600
ISKULOSKELETAL
L57 M-3-rZ-U ?ROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI 923,3OO
SKELETAL
rb6 M-:J- t:J-t' ,ROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TI'KIU'I'U P 359.
159 M-J-l+-U PROSE_DUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH 4Eb,000
IERTUTUP
n/t-:{- I 5-t I PROSETUR ]\PLIKASI CASTS DAN SPLINTS 277,g(J{J
161 M-3-r6-0 PTOSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR 108,+0()
KECIL MUSKULOSKLETAL
62 M-3-1'1-0 MASANGAN ALAT PROSTETIK 2ao;ItJl)
163 N-2-1 I -{t 4.179.600
I-64 N-2-r2-U OSE )ul < MT]MIJUAT'BAT<U, MfjT<T'VIST UfIN 2,slb,lUU
]MII( )A {KAN AI-AT DTALISTS
165 N-2-2 1-U TRA(]ORP()I<I;AL SH(J(-KWAVtr; 5,9b5rlUU
,t .HOTRIPSY GSWL) PADA SALURAN KEMIH
l6b N-2-22-U E
.E DUR BESAR PADA GINJAL DAN 974,LOO
R
L67 N-2-',23-U ISEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN 5++;zUU
rItR
168 N-',a-24+-U iEDUR KPCIL PADA GINJAL DAN 370,800
.ER
II
769 N-2-Jl-U T )SEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 838,7OO
{ URETHRA
'I t) N-2-52-U 'ROSEDUR KECIL PADA KANDUNG K!;MIH 443,600
)AN URETHRA
L7l N-2-41-O .RANSURETHRA
692,'lUU

L'T2 N-2-+2-U )ROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN 5lo,guu

.RANSURETHRA
t73 N-:J- I (r-(' 'ROSEDUR PADA GINJAL DA}I URI'I'I'R 307.7
174 N-3-11-O ROSEDTR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI 515,r0O
IAI-URAN KEMIH
t75 N-5-lZ-U ?ROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEIJUR z3L,9UU
(ECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
t76 N-3-IJ-U IRoSEDU.-BESAR END OSKOPI PADA 353,9OO
iAI,URAN KEMIH
t't r N-3-14-O ]ROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA 339,2OO
]ALURAN KEMIH
N-3-15-0 ?ROSEDUR DIALISIS 793,
t79 U-l-IU-U ]-ROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH I,brd,uuu
]AESAR
ra0 u-/-rr-u ?ERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI 1,301,6(){,
DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
,ROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
181 o-7-L2-O 1,147,900
]ROSEDUR SEI,ATN STERILISASI DAN ATAU
)ELEBARAN DAN KURETASE
 Baglan Kedua
Tarif Rawat Danrrat / Ctto
Pasal 7
tl) Tarif Pelayanan Rawat Darurat / Cito sebagaimana dimaksud
pada Pasal 5 ayat (1) huruf b, terdiri atas biaya administrasi
dan biaya pemeriksaan dan atau biaya tindakan rawat
darurat;
(2) Besaran Tarif Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), adalah sebagai berikut :
a. Tarif Pelayanan Konsultasi Rawat Darurat.
I

Jeois Pelayanan Tarlf

Pelavanan Dokter Sub Spesialis 40.000
Pelavanan Dokter Spesialis 25.000
 Pelayanan Dokter Gisi 15.OOO
Pelayanan Dokter Umum 15.000
Karcis 3.O00

b. Tarif Pelayanan Tindakan Rawat Darurat.

ThdaAan Tarif
Amputasi per iari 391.250
Angkat jahitan < 10 iahitan 343.750
Angkat iahitan > 10 iahitan 62.500
Aspirasi Biopsi 125.O00
Buka cateter 31.250
Buka drain 38.750
Buka I pasang ranselverban 31.250
QqBa tampon {Hidung, Vagina, Telinga, Rectal 38.750
Bedah Rekonstruksi kecil 360.000
Besah Kimia {Totol Fodfilin / TCAI 75.OOO
Bedah Listrik Lokasi Kecil 161.250
Bedah Listrik Lokasi Sedang 322.500
Biopsi Eksisi Intoto 203.7sO
Bedah Kecil ( Ekstirfasi, Enukleasi, Eksisi, Kistektomy
kecil) 322.sAA
Ekstrasi batu Uretra 322.500
Ekstraksi kuku 101.250
GantiVerban<5lokasi 62.500
GantiVerban > 5lokasi 93.750
Insisi Abses < 15 cm 81.250
Insisi Abses > 15 cm 141.250
Inieksi (Verorab /ATS / Imunisasil 38.750
Incici Furuncel B1.2sO
Jahit luka < 15 cm 125.000
Jahit luka > 15 cm 218.7sO
Jahit Rekonstruksi 272.500
Jahit luka Episiotomy 235.OOO
Jahit Valvebra 120.000
Jahit sambung Tendon Kecil < S Tendon 312.500
Jahit sambung Tendon kecil > 5 Tendon 468.750
Kortikosteroid Intralesi per 1 cm persesi 31.250
Nekrotomv dan perawatan gangsren < 1O cm 197.500
Nekrotomy dan perawatan Ganggren > l0 cm 288.750
Pengangkatar Skin Tas 322.500
Perawatan luka Punstum Notatum 62.500
Pasang Elastic Verban 47.500
!4sang Cateter 125.000
Pasang Ransel Verban 110.OOO
Pasang Spalk Kaki 112.500
lqqqlg Spalk Tangan 101.250
Perawatal Colostomy 125.OOO
Reposisi dengan Anastesi lokal 312.500
Reposisi tanpa Anastesi 203.750
Sirkumsisi tanpa penyulit 468.7sO
Sirkumsisi dengan Penyulit 625.000
Spooling cateter 391.2sO
ANC / PNC 31.250
Asistensi senam hamil / Nifas 47.500
Ekstraksi IUD tanpa Penyulit 273.750
Ekstraksi IUD dengan Penyulit 322.500
Ekstraksi Implant dengan Penyulit 322.500
Ekstraksi Implant tanpa penyulit 211.250
Inspekulo / periksa dalam 62.500
Inspekulo dengan Vaginal Toilet / Totol Erosi portio 62.500
Incisi Abses 81.250
Inserci IUD tanpa penvulit 14L.250
Inserci IUD dengan penyulit 211.250
Inserci Imolant tanpa Penvulit 195.000
Inserci ImPlant dengan PenYulit t2t.250
Lisis Adhesi Labia Minora 87.250
Perawatan luka Episiotomy / Luka Post Operasi tanpa
Komolikasi 38.750
Perawatan luka Episiotomy / Luka Post Operasi dengan
Komnlikasi 93.750
Suntik KB 31.250
Surat keterangan Hamil / Tidak Hamil 38.750
USG 2D Color Doppler 70.000
USG 3D i 4D 93.750
USG TransVagina / Trans Labial 93.750
Vulea Hieyene 38.750
ECG 62.500
Echo Cardioera-fu 318.750
Treadmild 372.500
Mantoux Test 85.000
Imunisasi BCG 31.250
Imunisasi Polio 15.625
Imunisasi HBO /TT / DPI / Campak 31.250
Tindik 62.500
Anskat iahitan < 5 iahitan pada daerah mata 14r.25A
Anekat iahitan > 5 iahitan pada daerah mata 187.500
Epilasi 62.500
Ekstraksi Corpus Alienum 125.000
Funduscopv 93.750
Inhihara Test 31.250
Perawatan Post Operasi 31.250
Refraksi 47.500
Slitlamp 62.500
Spooling Irigasi mata 78.750
Tonometri 43.750
Spooling Trauma kimia mata 568.750
USG mata r4t.250
Ekstraksi benda asing di telinga 110.000
Ekstraksi benda asins di hidune 110.000
Ekstraksi Serumen 62.500
Irigasi Telinga 93.750
Spooling Telinga 62.500
Tampon Nasal Posterior (Bellog) 141.250
Tampon Nasal Anterior 78.750
Tampon Telinga 63.000
Bongkar Tambalan sementara so.ooo
Bongkar Tambalan Tetap 93.750
Buka / Bongkar Behel Gigi 93.750
Cabut Gigi Tetap 93.750
Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi 125.000
Cabut Gigi Dciclui Tanpa Injeksi 62.500
Cabut Gigi Deciclui dengan Injeksi 93.750
Incisi Abses Intraoral 125.000
Incisi Abses Ektra Oral 172.500
Incisi Mukokal kecil rs6.250
Incisi Mukokal besar 187.500
Ooerasi Giei Mesio Cinzular Sederhana 406.2sQ
Pembersihan karang Gigi ringan 187.500
Pembersihan karang Gigi sedang 281.250
Pengisian Saluran Syaraf 93.750
 Mukokal/mesio
Pencabutan Grgl G

Salactiva Gridi
kaan / kecil
ukaan I besal
Tumpatan GIC/ Fqiilx-lgg{
TumDatan GIC/ Fuji IX-I9SSI
ian Composite kecil
Tumpatan Compos{g igs3r
Wound Toilet / Luka legq!'19 rlg
wffitukalecet > 1o cm

c. Tarif PelaYanan Laboratorium Klinis Rawat Darurat dan

CITO adalah :

Jenls PelaYanan Tarif

Drr+: 56.250
Tani
25.O00
r ^i" o-don rla h 36.250
-*r-_-_-_-.' 75.O00
Aa.-troran dorqh feni
62.500
-o+iLr r lncit
37.500
IT Ratio
+alral {f'rl-)l?l 28.750
*1^1' /TazlaLc if mnlaria 28.750
q4<!!
2t.250
\JtrlurrSr4r

rtciltrclrF A Clle!
rz{ a rah an
28.750
28.750
lYIaD4 gWurvvAg4^
lraan nrntrnmhin
62.500
88.750
APTT
'=:--: 80.o00
200.000
D-dimer

PROFIL DM
nl"l.aoa zlor h kfrr 22-500
/tl.,lrnoo rlorah ntrAsA
22.500
at.'l-^oo darqh Pnst Prandial 22.504
'lo-anci olrrlznqq oral 90.000
DA r 1nl
r v
2t2.300
\Ilhv I ru \r tvr

Errrrra-G,r G,rt IAI-

31.250
Ureum
31.250
Kreatinin
28.750

,Fl

D-^|oin tnfal
28.750
Allrrrmi
28.750
/1lnhrrmi 28.750
47.750
l-is T.liraa* 47.750
28.750
SGOT
28.750
Alkaline Fosfatase 47.754
Gamma GT 62.500

PROFIL LEMAK
Kolesterol total 28.750
Kolesterol HDL 47.750
Kolesterol LDL 47.750
trisliserida 47.750

PROFIL JAITTUTTG
CK
CK-MB 118.750
LDH 93.750
Troponin T 400.ooo

PROFIL BESI
Serum Iron (SI) 112.500
TIBC 112.500
Ferritin 162.500

ELEKTROLIT
Elektrolit ( Na, K, CI )
187.500
Kalsium 50.000
Kalsium Ion 50.000
Fosfat 60.000
Magnesium 60.ooo

IMUNOSEROLOGI
CRP kuantitatif 118.750
Widat 47.750
VDRL 56.250
TPHA 100.o00
Faktor Rheumatoid 101.250
ASTO 101_250
Anti Dengue IeG/IgM 187.500
NSl antigen s62.500
HbsAe 62.500
Anti HBs
Anti HCV
Anti HIV penyaring 225.OOO
Malaria (rapid) 47.54O
Test Kehamilan 22.500
T3 250.O00
T4 2s0.o00
TSH 2s0.o00

I'RINALISIS
Urin Rutin 31.250
Sedimen 28.750
Narkoba(3Parameter) 131.250
Narkoba(6Parameter) 262.500
FESES
Feses Rutin 31.250
Darah Samar Tin-ia
UIIIROBIOLOGI

Preparat Jamur

CAIRAN TUBUH
Analisa Cairan Otak
Analisa Cairan Pluera
Analisa Cairan Ascites
Analisa Cairan Tubuh

d. Tarif Tindakan Patologi Anatomi Rawat Darurat dan cito :

Jenls PelaYanan Tartf
Menurut Kelas
l----nrrrd rtrctDArFiatl alall
flrltla.Slr ^ ^rr
243.750
7- r^*i*ann Qaz{ono 302.500
i^-ai Pacar 352.500
; D^ D;^n'an Rclrrr VC lkecill 590.000
Elalrrr \/C {}resarl 338.750
D:^66i lZla /rJ^*l (ii.i"l- Srrmsum Tulane) 498.750
f^ Eoo+-" (-nlnn 1-2htl 618.750
1-2btl. 568.7s0
/ Kerokan 72.5A4

ard.t
Dan Qmp 1o1.250
211.250
x-:---==L 301.250
I a- /ioi silzofqn / Rilaan Bronkus.
a ial Acnirasi 287.754
6liIE q--orfiniql densan tindakan 333.125
278.750
t. TTB.
tindalzq 367.500
:A frr ipnic nenrrPcetAn 100.625
6lJx-t i.troqn drra ienis nenqecatan, 200.000
Ci+^laal;{an ri ienis nengecatan 300.500
I 577.500
i 2* oarial 110.625
ffion(BMPI Biopsi. 220.625
258.125
bb. Soutum 1x

e. Tarif Tindakan Radiologi Rawat Darurat dan cito :

Jenls PelaYanan Menunrt

Kelas

IOW E (PO$URE
ftroraxAnat(0-10Thn
MandiBula { I Posisi

Os Nasal AP
Rheese (Foramen icum)
 ETIZD'ICITIDF.
110.000
Claviculla AP
Qh nr r'ld pr 110.O00
AnnL 110.000
110.000
f,/DA 110.000
/i-arirrra T al-aral r,10.000
D/EA/11-lRThnl 110.000
110.000

isnncr.rr ,r Frr-lll
r A,Tt 140.OOO
Dazlic AP + nTlT 140.O00
f,1t1^^." rninf AD + I AT 140.O00
f,t AD + f)FlT 140.000
^:-+AD+IAT
140.O00
/aa I t I.AT + Tanoensial 140.O00
r.laarr AD+TAT 140.O00
I.Iia Ininf AP + T.AT 140.000
140.O00
s6"r"Bitated- 140.O00
oL^..11^- I;t\ar\ r An
Ea

a\--'i^^l AD -r I AT 140.O00
\f Tnrqnaliq AP + LAT fAnakl 140.000
140.000
Vert. LSC AP + LAT {Anak}
1t T ?rolic AF + T.AT lAnakl 140.O00
{A lrl 140.O00

rrr.lrr FtaDfiellpE
rIN / DTr\ r20.000
A AD 120.OOO
120.000
Pelris AP Dewasa)
D^I"ic T A'T /T'!crrr I 120.O00
/ DA ll.}anrrocal 120.000
,Trhnravqferzrl fl)prrrnsal
T 120.O00
120.O00
Thorax LLD
aLnrnv
I RLD 120.O00
T I nrzlnti

TI FILMI
FIFDTTf,rF:TI
'Y r.60.o00
Cruris AP I LAT
AD /IAT 160.000

,r? FiFDr'lsnrr 12 FILMI

ttl I I * aLl 160.000
Ll 160.000
^D/TAT{A
al^.1^-.* 6i Pn<isi fAP + LLDI 200.000
200.000
Thorar.2 Posisi (AP/PA + LAT/l,ordotic
\rarf I al"\ AP + T.AT 200.000
Itarr 11^ra^alia AP + PA 200.o00
Vert. Lumbalis AP + PA 200.o00
Vert. Coccygeus AP + PA
200.o00

.d!? E.,TTDfr(IE:II 12 FILMI

200.000
Elbow Joint Bilateral
200.000
CalCaneus Bilateral
/1o-rr Flilataral 200.000
IJrrmanrs Flilqtcrql 200.o00
200.o00
Manus Bilateral
Pedie Riloterql 200.000
Q^^nrrlo Ftilaterql 200.o00
Et'^-l.to" F'.Yf) + Endo Rilateral 200.ooo
Wrist Joint Bilateral 200.o00
inrric Elilofarol TM.I 200.000
240.000
Vert. Cervical AP + PA +RIq r Lqq 240.OAO
 Femur Bilateral 240.000

3X EXPOSED 13 FILMI
Abdomen 3 Posisi (AP + LLD + Semi Errect) 300.o00

UTUAKAI KONTRAS
IVP 1.200.000
IVP Double Kontras 1.350.000
Clstograli 1.000.ooo
UrethrosraJi 900.ooo
HSG 700.000
Colon In loop 1.O50.O00
Appendicogram 600.000
Oesophagoera.thy 550.OOO

USG
USG Lower Abdomen 400.o00
USG Upper Abdomen 425.OOA
USG Lower + Uooer Abdomen 575.OOO
USG Kandunsan 400.000
USG Thvtoid 400.ooo
USG Dopnler Keoala Bavi 400.ooo
USG Mammae 400.o00
USG Testis s15.OOO

f. Tarif Pelayanan CT-SCAN (Radiologi) Rawat Darurat /

Cito.
Jeuls Pela5raaan Menurut
Kelas
Tarlf
CT - Scan Kepala Non Kontras 537.500
Cf - Scan Kepala dengan Kontras 1.155.100
C'l - Scan Abdomen bawah Non Kontras 757.500
CT - Scan Abdomen bawah dengan Kontras 1.430.100
Cl - Scan Abdomen atas Non Kontras 757.500
CT- Scan Abdomen atas densan Kontras 1.430.100
Cl - Scan Abdomen atas bawah Non Kontras 917.500
CT - Scan Abdomen atas bawah densan Kontras 1.650.100
CT - Scal Nasofaring (SPN Non Kontras 557.500
CT - Scan Nasofaring {SPN) densan Kontras 1.155.100
CT - Scan Mata Non Kontras 557.500
CT - Scan Mata dengan Kontras 1.155.100
CT - Scan Twoid / Lel:er Non Kontras 557.500
Ca - Scan Tvroid / Leher denean Kontras 1.155.100
CT - Scan Pelvis Non Kontras 757.500
CT - Scan Pelvis densan Kontras 1.430.100
CT - Scan Ekstremitas Non Kontras 757.500
CT - Scan Ekstremitas densan Kontras 1.430.100
CT - Scan Thorax Non Kontras 757.54O
Cl - Scan Thorax densan Kontras 1.430.100
CT - Scan Thhorax dengan Kontras kondisi khusus 1.545.100
CT- Scan Abdomen atas dsn Kontras kondisi khusus 1.545.100
CT - Scan Abdomen bawah dsn Kontras kondisi khusus 1.545.100
Cl - Scan Abdomen atas bawah dgn Kontras kondisi I.725.tOO
khusus
CT - Scan Pelvis dengan Kontras kondisi khusus 1.545.100
C"l - Scan Ekstremitas dengan Kontras kondisi khusus I.725.IOA
 Bagian Ketlga
Kelas dan Tarif Rarat Inap
Pasal 8
(1) Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 ayat (1)
huruf c, yang tarifnya ditetapkan dalam Peraturan Bupati ini
adalah:
a. Kelas rawat inap biasayang terdiri dari One day Care, Kelas
II, Kelas I, Kelas Utama, Kelas VIP, dan Kelas VVIP;
b. Kelas rawat inap khusus/High Care yang terdiri dari :
ICU/NICU/ PICU, dan Neonatus.
(2t Tarif Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), meliputi Komponen Jasa sarana, Visite DPJP, visite
Dokter ruangan, asuhan keperawatan, *zi, asuhan
kefarmasian, tim penunjang lainnya dan bahan medis habis
pakai ringan.
(3) Tarif Pelayanan Rawat Inap untuk pasien kelas 3 (tiga)
berlaku Standart Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
{4) Besaran Tarif Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud
pada ayat {1) dan ayat {2), adalah sebagai berikut :
a. Tarif Perawatan Ruang Rawat Inap Biasa (Per Hari Rawat)
Kelas Perawatan Tarlf
One Day Care 150.OOO
Kelas II 185.O00
Kelas I 290.000
Kelas Utama 400.ooo
Kelas VIP 500.000
Kelas WIP 600.000

b. Tarif Perawatan Ruang Rawat Inap Khusus (Per Hari

Rawat).
Kelas Perawatan Tarlf
ICU/ ICCU/PICU/NICU 500.ooo
Neonatus 255.000

c. Tarif Tambahan opsional pada tarif kamar.

Jenis Pelavanan Menunrt kelas Tartf
One Dav care
Konsul Antar basian 30.o00
Visite Dokter rawat bersama 30.ooo
Konsultasi Gizi 15.OOO
Konsultasi Farmasi 15.OOO

Kelas II
Visite Dokter rawat bersama 40.000
Konsultasi Gizi 15.000
Konsultasi Farmasi 15.O00
Visite Dokter rqruq! !9l$!gg
Konsultasi Gizj
Gn-sultasi Farm4si

Konsul Antar
Visite Dokter rawat btlsa*a
Konsultasi Gizi
Konsultasi Farmasi

Konsul Antar
Visite Oot<ter rawat bersama
tconsultasi Gizi
Konsultasi Fqlmas1

Konsul Antar
VisiteSokter Erl/at lgMxqg

Konsultasi Gizi
Konsultasi Faryq4qi

d. PelaYanan Tindakan rawat InaP'

Jenls PeleYanan Menumt kelas

ANCT PNC (ooP:lgl-l- l"li

Incisi Abses < 15 cm

Incisi Abses > 15 cm
lo 7 eerit<sa Dalam
i
Fasang-Btastic Verban
Pasang SPalk Kaki
Spalk T
Pera*atan Coiostomy / 2lJ'ari
PeJl an AmPutasi
uka Post Of tanPa

ka Post Ofdengan

Spooling Cateter
V;t"a tlngrene / Hari
Wouna rdteVt ut<a Lece!'jggffI
woundToiteti t uta Lecet > 10cm

Fiksasi Infuse Dewasa

rrnonitoring Vital Sign/.! Ungn!
Injeksi / Hari

.latritan < 10 Jahitan

 rah Mata 150.000
oa- Vasina. Retal ) 31.000
31.O00
E;L- r,-r;pr Selans WGT / Infus
/ 25.000
nahrtutarncni T.rrka bersih 106.000
i1^^ I aalrr 149.O00
1- 150.000
ffitor 175.000
94.OOO
30.000
EKG
205.O00
n^-l*arr ^ flraAc 389.Ooq
=-;*
ITT
- ru
r^f i+ I "La
--^^: E'.nisintntnv 205.OO0
40.o00
Nebulizer
-i.r^u-^1^*; dqn neralatan Gangren <10 cm 126.000
ffiGanqren>1ocm 185.O00
Pqsans Cateter 80.000
o-*^Loian Mnnitnr 150.000
:;-;- /a-G florqh sewakttt 12.O00
180.000
Pemasangan ETT
ffi 180.000
-D-;;-;n (lnpdel {OFAI 80.000
Damaeano4n Tnfirse Dewasa 70.o00
Eo*^oo--an Tnfir s.r' Anak 100.ooo
p-mmzrnoan Infirse Vena Sentral 180.000
i.frrs," Tnfm Osteal 200.o00
Damooancan NGT 80.000
Do-ooo-oon Scorstein 50.o00
D^'6^G^hd6n t arnlnqna r40.000
P..t"amtitan SamPel Laboratorium 23.O00
iFi-ftro Prrmn / han 60.o00
rit^*alrnian Tnnrrhqtnr 100.000
t-nian \/anfilatnr 60.000
Darcnnal lJrroiene 41.OOO
IIIqN 120.O00
ru^ A- *o-^ttl-rrr Ptrhi 30.oo0
Eo.o*rratan T.rrka F'rrnct-um NOtatUm 80.000
n--r-^: Drr^+rrffi T alrimql 250.000
t75.O00
Punksi Pleura Efusi
n^^,,^i+^ai Tanfrrno Pqnl 180.000
-.i-i Lrnamnrnirl GrodP T - II 80.000
i-.i IJami 80.000
,Tramnnn I lretrn Varrina 140.000
380.O00
TrakheostomY
rni-.tal-aa Qrrntinn 125.000
180.000
Tindakan Resusitasi Bayi Baru Lahir
300.ooo
Vena Sectie
il-..^+^- t rrlza Flolrqr < ).So/nlHt 40.000
80.000
r
"t'o PoLlrr > 9.5o/nlHr
frIil,'hitrro (lrqde I - II / Hr 30.000
illr--E.t or (lrqde IIT-TV/Hr 75.000
r\/p 250.000
il-ooo--on WSf) / Tinrlakan 300.000
Do-ooo-oan f)rqin Abrlomen 200.000
p*oqansen Infuse NeonatUs 92.O00
50.000
Pijat Bayi
Punksi Asites, Efusi Pleura, Asites Hepar 170.000
Punksi Supra Pubic 168.000
Resusitasi Jantung Paru pada Neonatus 180.000
Tampon Nasal Anterior 49.OOO
Tampon Nasal Posterior (Bellog) 78.000
Therapy Oksigen / Tabung Besar 171.000
Therapy Oksigen / Tabung Kecil 102.000
Therapy Sinar UV / Hr 58.OOO

Ketras I
ANC / PNC (Dopplerl / kaJi 27.AAO
Ekpertise Rongent 17.OOO
Ganti Verban < 5 lokasi, Perawatan luka Jahitan 53.000
Ganti Verban > 5 lokasi, Perawatan luka Jahitan 78.OOO
Incisi Abses < 15 cm 67.000
Incisi Abses > 15 cm 115.OO0
Inspekulo / Periksa Dalam s3.000
Inspekulo dengan Vagina / Toilet / Totol Erosi Portio 53.OOO
Pasang Elastic Verban 40.o00
Pasang Spalk Kaki 93.OOO
Pasang Spalk Tangan 83.OOO
Perawatan Colostomy I 2 Harr 103.000
Perawatan Luka Notatum f Perawatan Amputasi 53.000
Perawatan Luka Episiotomy/Luka Post Of tanpa 33.O00
Penvulit
Perawatan Luka Episiotomy/Luka Post Of dengan 77.OOO
Penyulit
Spooling Cateter 315.OOO
Vulva Hygiene / Hari 33_OOO
Wound Toilet/Luka Lecet < 10cm 53.O00
Wound Toilet/Luka Lecet > locm 78.O00
Skin Test 33.000
Fiksasi Infuse Dewasa 27.000
Monitoring Vital Sign/ 15 menit 33.O00
Injeksi I Hari 33.OOO
Buka / Pasang Ransel Verban 27.OOO
Angkat Jahitan < 10 Jahitan 53.000
Angkat Jahitan > 1O Jahitan 78.OOO
Angkat Jahitan < 5 Jahitan pada daerah mata 115.OOO
Angkat Jahitan > 5 Jahitan pada Daerah Mata 153.000
Buka Tampon ( Hidung, Telinga, Vegina, Retal ). 33.000
Buka Drain 33.O00
Buka Cateter/ Selang NGT/ Infus 27.AOO
Bilas Lambung 171.000
DC Shock 173.000
Debridement Luka Kotor 201.O00
Debridement Luka bersih t22.OOA
Diet Sonde 108.OOO
EKG 35.O00
Jahit Laserasi Perineum Grade I - II 236.O00
Jahit Laserasi Perineum Grade iII - IV 447.OOA
Jahit Luka Episiotomy 236.000
Nebulizer 46.OOO
Nekrotomi dan perawatan Gangen < 10 cm 145.000
Nekrotomi dan perawatan Gangren >10 cm 2n.aoo
Pasang Cateter 92.000
 ir^6i+ 173.000
/}rlo l-larah sPrrrektu 14.O00
Damasar,lctqn ETT
207.000
r:iha Rank Slah 207.000
flner{el fOFAI 92.000
D^6^^^-don Tnfrr ce f)ewasa 81.O00
;^._-; Tnfrrcp Anqk 115.000
I Uul4r4r6rJ
D;,- I;firse Vena Sentral 207.O00
;;;aono.on Infirse Intra Osteal 230.O00
N(17 92.000
Cnnrctoi 58.000
I -qrninaria 161.000
E*-r";ton Sqr.nnpl LahoratoriUm 26.000
*^l-^ion Infr hrmn I han 69.000
1-^:^h lnnrrhqt 115.000
\/ il t 69.000
I Lhrci 47.000
rgr
IIIQN 138.000
l-"- Drrhi 35.O00
t,
T rrlza &\rnctrrm Notatum 92.000
; *l^tp" rn T nkrimal
atr r
288.OOO

D,rnlzci Pler r ra F]fir si 201.000

Do 207.O00
I u^o*^.^irt (lrqrle I - Tl 92.000
uuJrsr
*^^:6i lJamia
92.OO0
\ /acin 161.000
I,UT
437.O00
i-,lalznn Qrrnfinn 144.000
i rtarri Flanr Lahir 207.000
lo-a Qontie
345.000
46.O00
92.OOO
Perawatan Luka Bakar > 25o/o/Hr
p-;."-rr; Dekrrhitus Grade I - II / Hr 35.O00
Dararrr t t.rrla Rakar Grade III-IV/Hr 86.000
rr\/p 288.000
lvtlles<xr6rJr v!^
345.000
o^*^^^--^nT\rain Alrdornen 230.O00
106.000
Femasangan Infuse Neonatus
rti.i^+ Darri
s8.o00
196.000
Pfiksi Asites, Efusi Pleura, Asites Hepar
193.000
n^-., f P;rnr nada Neonatus 207.O00
-:+^^:
s6.000
Tampon Nasal Rnterior .- -- -
90.000
Tampon ttasat Posterior (gellog)
197.O00
ttrerapy Ot<sigen / tabung 9es?,r
117.000
'n;;-., rrt'.icea I Tahrlno Kecil
Sinqr IIV / Hr 67.000
'Tlr arq

lt^lda llloar
30.000
19.O00
Ekpertise Rongent
s5.000
e 80.o00
67.000
1l5.OOO
Incisi Abses > 15 cm
55.OOO
li"-ottpkrrlo / Periksa Dalam
 \r^;rtuTTnltct /Totol Erosi Portio 55.000
lltltlr(;ll'Lr ru uwr16(xr 42.OOO
o^^^6' E'lacfin \/crhqn
anqllz Kqki 95.O00
QnalL l.qtloqt't
8s.000
F^l^of.rtnw I 2 Hen 105.000
n^ -^ -,, ^ + n r,, l' o N rawatan Ampu tasi 55.000
^ ^Jotr]ilJ-Pe
tairpa
ffi/LukaPostof 35.O00
Penyulit :: uL'54
:
80.000
Perawatan Luka Episrotomy / LuKa runl \''r
Penvulit 317.000
o-^^li- a l.\d+af ef
,^ioap I lf__-
35.000
Y UIvc r{Erv^'v t
-i--.-,r .r.^i7a+ ll r{zq T-enef < lOCm 55.000
ffi;lo+ tt:tka T-ecef > locm
80.000
35.000
Skin Test
F:1-^^^: r-&raa Tlarrz4
30.o00
;=* \i+at .sirn / 15 menit 35.000
I lJarl
35.000
^1.^i
tIrJvAsr
30.000
nut a I Pasang Ransel Verban
--;r- r^Li+an 55.000
rr6,M! - lO.lohitan
ill'+o- > lO.Iahitan 80.000
, rgbrlst
ffiian nadadaerahmata 117.000
r6reL s
-*1-^+ I h+o;; q.Iehiian oada Daerah Mata
155.O00
a lrrbrur
35.000
ffi 35.O00
o.,1-^ I\*ain
30.ooo
EukaTateter/ Selang NGT/ Infus
r97.O00
Bilas Lambung
199.000
DC Shock
I rrlza Krrtfrr 231.000
-n^1--i,{^*anf 140.000
OetriOement Luka bersih
ffi 124.O00
40.o00
EKG
l,-po*i*ottm Grade I II 271.000
rJ all
Anada 514.000
J€lnll IraSCllLJr rsrurvuur vtqe- IIT
--- - TV
-'
271.000
Jahit Luka EPisiotomy
53.000
Nebulizer
,r---: r^- flanoren <lO Cm 167.OO0
NgKT -^-^*,^+on
Pv
244.OOO
ffianGangren>1ocm 106.o00
ritDi1lr6, v4rvrvr
16.O00
Pemakaian Monitor
--:r--^^- ar"1^ I-\ rah lrfr r 199.OOO
=
D'TVT 238.O00
rclllil-i1lr54r s r r
238.O00
Pemasangan Gibs Back Slab
-6]*^---on (.lncdel fOFA) 106.000
Infir cc f)errrasA 93.000
i
;:-;^-
f LlueJ4r6s
Tnfrree t/r'nq Sentral
132.O00
238.O00
264.OOO
Pemasangan Infuse Intra Osteal
106.OOO
PemasanganNL 67.OOO
Pemasangan Scorstein
185.000
Pemasangan% 30.ooo
ffig-uitan SamPet t atqratgrium 79.000
Pemat<alan anfus PumP-/ hari
ffir ,r-^:^- rt^-s:l^+^r
132.000
79.O00
rclu,if i1.ralrr v wrrL[elvr
54.000
Perawatan Personal HYg19g9--
Perawatan WSD 159.000
Pre Op mencukur Pubis 40.o00
Perawatan Luka Functum Notatum 106.000
Punksi Fuctum Lakrimal 331.OO0
Punksi Pleura Efusi 231.000
Resusitasi Jantung Paru 238.000
Reposisi Haemoroid Grade I - II 106.OOO
Reposisi Hernia 106.OOO
Tampon Uretro Vagina 185.000
Trakheostomy 503.O00
Tindakan Suction 166.000
Tindakan Resusitasi Bayi Baru Lahir 238.OOO
Vena Sectie 397.000
Perawatan Luka Bakar < 21o/o/Hr 53.000
Perawatan Luka Bakar > 21o/olHr 106.000
Perawatan Dekubitus Grade I - II / Hr 40.o00
Perawatan Luka Bakar Grade III-IV/Hr 99.000
Pemasansan CVP 331.000
Pemasangan WSD / Tindakan 397.O00
Pemasangan Drain Abdomen 265.000
Pemasansan Infuse Neonatus t22.OOO
Piiat Bavi 67.OOO
Punksi Asites, Efusi Pleura, Asites Hepar 225.000
Punksi Supra Pubic 222.AOO
Resusitasi Jantung Paru pada Neonatus 238.OOO
Tampon Nasal Anterior 64.000
Tampon Nasal Posterior {Bellos) t04.ooo
Therapy Oksigen / Tabung Besar 227.OOO
Therapy Oksigen I Tabung Kecil 135.000
Therapy Sinar UV / Hr 77.OO0

Kelas VIP
ANC / PNC (Doppler) / kali 32.000
Ekpertise Rongent 21.000
Ganti Verban < 5 lokasi. Perawatan luka Jahitan s7.ooo
Ganti Verban > 5 lokasi, Perawatan luka Jahitan 85.O00
Incisi Abses < 15 cm 72.OOA
Incisi Abses > 15 cm 120.O00
Inspekulo / Periksa Dalam 57.000
Insnekrrlo densan Vasina / Toilet / Totol Erosi Portio 57.O00
Pasang Elastic Verban 45.OOO
Pasang Spalk Kaki 97.OOA
Pasang Spalk Tangan 87.OOO
Perawatan Colostomy / 2 Haudr 107.000
Perawatan Luka Notatum / Perawatan Amputasi 57.OOO

Perawatan Luka Episiotomy / Luka Post Of tanpa 38.O00

Penyulit
Perawatan Luka Episiotomy / Luka Post Of dengan 83.O00
Penyulit
Spooling Cateter 320.O00
Vulva Hygiene I Hafi 38.000
Wound Toilet/Luka Lecet < 10cm s7.000
Wound Toilet/Luka Lecet > 10cm 8s.000,
Skin Test 38.000
Fiksasi Infuse Dewasa 32.O00
Monitoring Vital Sign/ 15 menit 38.000
Injeksi /Harr 38.O00
Buka / Pasang RanselVerban 32.000
Angkat Jahitan < 10 Jahitan 57.O00
Angkat Jahitan > 10 Jahitan 85.000
Anekat Jahitan < 5 Jahitan pada daerah mata 120.OOO
Angkat Jahitan > 5 Jahitan pada Daerah Mata 157.000
Buka Tampon ( Hidung, Telinga, Vagina, Retal ) 38.OO0
Buka Drain 38.O00
Buka Cateter/ Selang NGT/ Infus 32.O00
Bilas Lambung 227.OOO
DC Shock 229.OOO
Debridement Luka Kotor 266.OOO
Debridement Luka bersih 161.OO0
Diet Sonde 143.000
EKG 46.OOO
Jahit Laserasi Perineum Grade I - II 312.O00
Jahit Laserasi Perineum Grade III - IV 591.000
Jahit Luka Episiotomy 312.O00
Nebulizer 61.000
Nekrotomi dan perawatan Gangren < 10 cm 192.000
Nekrotomi dan perawatan Gangren >10 cm 280.000
Pasang Cateter 121.000
Pemakaian Monitor 229.OOO
Pemeriksaan Gula Darah sewaktu 18.O00
Pemasansar ETT 274.OOO
Pemasangan Gibs Back Slab 274.AOO
Pemasangan Goedel (OFA) 122.000
Pemasangan Infuse Dewasa 107.OOO

Pemasangan Infuse Anak 152.000

Pemasangan Infuse Vena Sentral 274.OOO
Pemasangan Infuse Intra Osteal 304.000
Pemasangan NGT t22.AOO
Pemasangan Scorstein 77.OOO
Pemasangan Laminaria 213.000
Pengambilaa Sampel Laboratorium 35.000
Pemakaian Infus Pump / }:.an 91.OOO
Pemakaian Incubator 152.O00
Pemakaian Ventilator 91.000
Perawatan Personal Hvgiene 62.O00
Perawatan WSD 183.OOO
Pre Op mencukur Fubis 46.O00
Perawatan Luka Functum Notatum 122.O00
Punksi Puctum Lakrimal 381.OOO
Punksi Pleura Efusi 266.000
Resusitasi Jantung Paru 274.OOO
Reposisi Haemoroid Grade I - II n2.aoo
Reposisi Hernia r22.OOO
Tampon Uretro Vagina 213.000
Trakheostomy 578.000
Tindakan Suction 191.OOO
Tindakan Resusitasi Bayi Baru Lahir 274.OOO
Vena Sectie 457.000
Perawatan Luka Bakar < 25o/o/Ht 61.000
Perawatan Luka Bakar > 25o/of Ht r22.OOO
Perawatan Dekubitus Grade I - II / Hr 46.OO0
Pemasangan CVP
Pemasangan WSD / Tindakan
brain Abdomen
Pemasangan Infusq \99ngtu:
Pijat BaYi
ffi,AsitesHepar
Punt si SuPra Pubic
neil;a;.tantung P*t Paq i:glgt":
Tallrpon Nasatry
Tarn@
Theraif oksrgenT T-abung Kecil
ttreraPy Sintr UYI-Hr

tncisi Abses < 15 cm

Incisi Atses > 15 cm

Pasang Elastic Verban

pffiF-spdk Ka!
easang SPalk T?ngan
Pera;tan emstomy I ? H"r't
i
Post ofdengan
i*
Spooling Cateter
Vufa Hygiene / Hari
wd;aToiGtluka Lecet < locm
@cq'-1ocrn
Piksasi Infuse Dewasa

Injeksi lHari
ffiTParsan| Eqlsetverbgl

AngkatJahitancr ada daerah mata

Daerah=::..
Mata
AngkatJahitan>b , :
Gtinga-,Vagina, =.ti
Retal )'

ffiNq'r&ll5
Bilas Lambung

Debridement Luka Kotor

Debridement Luka bersih

@GradeI-II
@r"orlll--lY
Jafrlt Luka EPisiotomY

ffi*c*ett*:!e!l
ffiGangren>1ocm
Pasang Cateter
Pemataian Monitor
Pemeriksaan Gnla D".uh "t*'ktu
Pemasangan Efi
PemasanganEibs Back Slab
Pernasangan Goedel (OFA)
Infuse Dewasa
Pemasangan Infuse Anak
<Venasentral
Pemasangan Intuse
PemGilgan hfuse Intra O"ttul

Pemasangan Scorstein

Femat<A-an-tnfus FumP / }l'artl

Pemat aian Incubator
Pemakaian Ventilator
Ferawatan Personal
Perawatan WSD
Pre Op mencukur lgltg
Perawatantnka Functum Notatum
Punt<si Puctum Lakrimal
ilntsi Pteura Efusi
Resusitasi Jantung Paru
ReGGi Haemororqllgggf-il
Reposisi Hernia
Tampon Uretro vggtl1
TrakheostomY
TlnOatcan Suction
Tinaakan d;sitasi eaYi Baru Lahir

Pera*atan t ut a Bakar < 21o/o/Hr

@,2VlE
ffiGradel-Il/Hr
ffiadeIII-IV/Hr
Pemasangan CVP
Pemasangan *sD / Tindakan
Pemasangan Drain {bcprn:n
Pernasangan Infuse Neqiatgl
Pdat BaYi
ffieura, Asites HePar
Punksi SuPra Pubic
Resusitasi Jantung Paru paqq X99nat99
Tffion Wasal Anterior
Nasat Posterior (Bellog)
Therapy O6tgen / Tabung Besar
Oksigen / TabungKecil
ttrerapy Sinar UV / Hr
 hanva
i"ffiffi:Ttarifpemasangan infus pada neonatus 3 kali on/off
dari
ditambahkan ke tarif kam", "p-ruilJGuin
dikenakan
paru padl neonatus hanva persalinan
*lffit*lHilns pada proses
untuk p",'V"-tt?* ne-onatus
saja.

Penyakit Kandungan'
e. Pelayanan Kebidanan dan
Jeals PelaYaaan Melurut Kelas

a-na-stesi opdgl4
Partus Norr44!
Oitatasi de4 XUI9!399

Ekstraksi v4!U!q
Bkstraksi vakum
Ekstraksi vakum

i
Partus normqf
Partus norrnaljplurDl ulit berat

n:r"''-u"it"$-!!lpttg!!.t9!9pi+
i@
ii
-
usc z D 1-q9l9f
Fso/ usclD

ffi?stesi EPi4uIar Partus Normal

5.oto.ooq

+srs.ooo

2.+rs.ooq
3.019.000
r@
Manual PlaSgn!4 -+ts.ooq
3.019.000
Partus norm4
Partus normal 2.415.OOO

Resusitasl llegnglge
ii@
Resusitasi Neonatus
USCZD/color
usc go/ usc +o

Anastesi EPidural Pfr[S ttormat

tilo+ooi don l&rretase nenvtllit rinsan 2.777.OO4
t^+^-: z{aa l:rrrafaope nenwrrlif sedans 3.472.OOO
T ritatasidan kuretase peny4!i! lglat- 4.339.000
r.r-^+-^Loi Darsiol /fntql nenurlit RinSan 3.174.000
El^+-t'.1 parciol /fnfql nenvtrlit SedanS 3.968.O00
p'L'o+.oLsi F;rrsiql /fntel nenvulit Befat 4.960.000
Ekstraksivakumlfor@ 3.174.000
r-^: .,^t-,'* lfnroan npnrnrlif serlang 3.968.O00
6il.t-t oi tralzrrrn /fnrcen nenvulit befat 4.960.000
tvtanuat plasenta Penyuli 4qgq4- 2.777.OO4
3.472.OOO
Manual plasenta penl44l!!Sgqs4g-
r\fanrrol nlacpnfq nenvrrlif herat 4.339.000
Partus norrnal Penyulit riqggn- 2.777.OOO
Partus normal Penyulit sqqq4g-- 3.472.OOO
'artus norrnal PenYuU! !9I3t-
4.339.000
)^rfrra Qnnnfqn Flrcrnchi 2.777.OOO
lesusitasi Neonatus peyqti!44gqn- 397.O00
o^-,' oirooi Npnnqtrr c nernrlif serlgng 496.OOO
-l+^-.1 l\Tann^|rr a norzrrlif lrerqf 621.000
rr(lt-! o r\ / nnlnr Ftnnnler 80.000
93.OOO
SG 3D/ USG 4D
l e3'ooo

Kelat VIP

nitatasi dan Kuretase penyulit riqgan- 3.194.O00

n:l-+*l dan lnrrctqsee nenvttlit sedanS 3.993.OO0
lilatasi dan kuretase penyu!!! !glat-- 4.990.O00
ntsirat si Parsial/totat pelpli!-Btggeg 3.650.000
4.563.000
Ekstraksi Parsial/total penyqli! lglat 5.704.O00
nu.r-t oi rralrrrtn /fnrr:en nenvulit rinSan 3.650.O00
4.s63.O00
Ekstraksi vakum/ forcep penyulit sedang
5.704.OOO
Bt<straksi vaku m / forcgruq4ygU!--b9$!
Manual Dlasenta Psnvulit ringa! 3.194.000
[to-rrol nlaqenfa nenvrtlit sedalS 3.993.OOO
Manual plasenta Penyq!!! !g!at- 4.990.000
Partus norlnal penwlit ringan 3.194.OO0
Darf I nenrnrlit sedang 3.993.000
Partus normal Penyulit ber4q 4.990.000
Partus Spontan Brancht 3.194.OO0
Resusitasi Neonatus peyulit ringA4- 457.000
p*oitooi Nennqtrrs ne-vrllit sedanS 570.000
714.O00
Resusitasi Neonatus pey4!i!-bg&t
92.O00
USG2 D / colorDoPPler
USG 3D/ USG 4D
- 107.000
T<lr:: Tro- o- qoin ql /Trnn slahial 107.O00

Ktu TIP, , , ::;: ;;:^ *;;;i I r.zDs.ooo

nitatasi dan Kuretase penyulit ringan r : :: : :: :
4.592.O00
Dilatasi dan kuretase4qn${ll gedang
r*t-loo; r{on lzrrrptasp nenvrrlit hefat s.739.000
EL.+.-t .l Pqrqiql /fntal nenvrrlit Rinsan 4.198.000
Btstraksi Parsial/ totat ps4yf!!E94gng- 5.247.OOO
Ekstraksi Parsial/ total penyulit berat 6.560.000
ffinyulit44ggn- 4.198.000
5.247.OOO
E1,.+.-L.l rrqlzrrrn /fnrcen nenvulit sedang
nt orroL.i rzakrrrn /forcen nenvulit berat 6.560.OOO
Manual Dlasenta Penyulit ringan 3.673.000
ir^-,,^1 nlacenfq nenrnrlif sedang 4.592.000
Ir,itanrr al nla nenfq nenrn rlit herat 5.739.O00
Partu s norrnal PenyuliLMgq4-.-- 3.673.000
Partus norrnal Penyuh! !gdqlg-- 4.592.OOO
 Partus normal penwlit berat 5.739.O0O
Partus Spontan Brancht 3.673.O00
Resusitasi Neonatus penyulit rinean 526.O00
Resusitasi Neonatus penyulit sedans 6s6.O00
Resusitasi Neonatus penyulit berat 821.OOO
USG2DlcolorDoppler 106.000
usc 3Dl USG 4D 123.OOO
USG Transvagrnal / Translabial 123.000

Tarif Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud

(5) Besaran
pada ayat (1) dan ayat (3) Program penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan (Tarif INA - CBG), adalah sebagai berikut :

KODE
ro IITA.CBG DESI{RIPSI KODE IIIA.CBG TAruF
KTLAS 3
I A-4-10-r SEPTIKEMIA (RINGAN) 1,899,200
2 A-4-10-II SEPTIKEMI,A (SEDANG) 3,24+.50,0
3 A-4-10-ilr SEPTIKEMIA (BERAT) 4,374,7OO
4 A-4-11-I NFEKSI SESUDAH OPERASI &TRAUMA 2,796,4OO
RINGAN)
5 A-4-11-II NFEKSI SESUDAH OPERASI &TRAUMA 3,ggo,o0o
SEDANG)
6 A-4-11-m |NFEKSI SESUDAH OPERASI ATNAUUE 5,508,700
:BERAT}
7 A-4-12-I fEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN {RINffi 2,532,200
8 A-4-12-II )EI\4AM Y/TI\IG TIDAK DITENTUKAN {SEDANG) 3,153,400
9 A-4-12.III )EI\/IAM YANG TIDAK DrTEI{TUKAN (BERAT) 3.365.500
10 A-4-13-I NFEKSI VIRAL & NON.BAKTERI.AL IAIN 1,522,900
RINGAN)
11 A-4-13-II NFEKSI YIRAL & NON-BAKTERI,AL LAIN 2,29+,OOO
SEDANG)
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL I,AIN 2,752,9OO
BERAT)
13 A-4-14-I ]EI\TYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT 2,111,+QO
-AIN-I.TIN (RINGAN)
t4 A-4-14-II ?EI{YAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT 2,562,900
,AIN.I"AIN {SEDANG)
15 A-4-14-III )EI.IYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT 3,075,4OO
.AIN-I,AIN BERAT)
16 A-4-15-I NFEKSI HIV (RINGAN) 3,314,800
L7 A-4-15-II NFEKST HrV (SEDANG) 4,961,900
18 A-4-15-III NFEKSI HIV (BERAT) 6,226,800
19 B-L-o1-I ]ENCANGKOKAN FIATI (RINGAN) 22,694,500
20 B-L-O1-Ii ]ENCANGKOKAN FIATI
{SEDANG) 25,O39,2OO
2l B-1-O1-ilI i}'N CANGKOKAN HATI (BERAT} 43,922,1OO
22 B-1-10-r PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 3,921,200
23 B-1-1o-il PRoSEDUR I{ATI DAN PANKREAS {SEDANG' 8,703,400
24 B-1-1o-In PROSEDUR HATr DAN PANKREAS lnenaft 17,181,700
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK 5,239,50o
RINGAN)
26 B-1-11-II ]ROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK 6,790,OOO
SEDANG}
27 B-1-11-UI ]ROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK 9,772,6QO
BERAT)
2a B-1-12-r ]HOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN) 5,1 16,100
29 B-1-12-II ]HOLESISTEtrCTOMI TANPA LAPAROSKOPIK 5,690,OOO
SEDANG}
30 B-1-12-III ]HOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK 8,go1,4oo
BERAT}
?ROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIAzu
31 B-1-13-I 4,075,OOO
-AIN-I.AIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI
32 B-t-13-rr 6,7O4,gOO
-AIN-I-AIN {SEDANGI
33 B-1-13-III ?ROSEDUR(BERAT)
PANKREAS DAN HEPATOBILLIAzu
8,675,600
.AIN-I"AIN
34 B-1-14-I :HOLESISTETNOMI
'RTNGAN)
DENGAN LAPAROSKOPIK
5,599,2OO
35 B-1-14-II ]HOLESISTEKTOMI
'SEDAI{GI
DENGAN I,APAROSKOPIK
6,227,300
36 B-1-14-III ]HOLESISTETCIOMI DENGAN I-APAROSKOPIK 9,742,OOO
BERATI
37 B-4-10-I }IROSIS }IATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK 1,732,4AO
T?TNGAN}
38 B-4-10-il }IROSIS I.IATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK 2,765,404
STtNANG}
39 B-4-10-Ir SIROSIS FIATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK 3,915,0OO
BERATI
rUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN
40 B-4-11-I 3,652,600
?ANCREAS (RINGAN)
|UMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN
41 B-4- 11-II 5,113,600
PANCREAS (SEDANG)
42 B-4-11-Ir |UMOR SISTEM HEPATOBILLTARI DAN
PANCREAS BERAT)
6,195,100
43 B-4-t2-l SANGGUAN PANKREAS SEI,AIN TUMOR 3,3O2,3OO
'RTNGANI
44 B-4-t2-n 3ANGGUAN
,S}'DANG) PANKREAS SELAIN TUMOR +,7O2,44O

45 B-4-r.2-III }ANGGUAN
'RERAT) PANKREAS SEI,AIN TUMOR 6,996,100
46 B-4-13-I SANGGUAN FIATI LAIN-LAIN RINGANI 3.150.100
47 B-4-13-II SANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 3.669.800
48 B-4-13-III }ANGGUAN T{ATI I.AIN-LAIN (BERAT) 5,O55,5OO
49 B-4-r4-l SANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-I.AIN 3,146,800
'RINGAN}
50 B-4-1+-il iANGGUAN SALURAN EMPEDU I,AIN-LAIN 3,671,7OO
SEDANG)
51 B-4-14-III }ANGGUAN
'RTI[?ATI
SALURAN EMPEDU I-AIN-LAIN 4,gl7,600
52 c-4-10-I ,EUKEMIAAKUT (RINGAN) 2,911,30O
53 c-4-10-Il -EUKEMIAAKUT (SEDANG) 5,586,10O
54 c-4-10-III -EUKEMIA AKUT BERAT) 9,860,OOO
55 c-4-11-I .IMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 3,317,600
56 c-4-11-II .IMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG} 4,439,40,0
57 c-4-11-Iil ,IMFOMA & LEUKEMTA NON AKUT (BERAT) 6,925,7OO
58 c-4-L2-r RADIOTERAPI (RINGAN) 2,2Og,0OA
5S c-4-12-il 3ADIOTERAPI (SEDANG) 4,350,80O
60 c-4-t2-ilt RADIOTERAPI (BERAT) 1 1, 174, 100
6t c-4-13-r <EMOTERAPI (RINGANI 1,660,700
62 c-4-13-II (EMOTERAPI (SEDANG) 3.125.400
63 c-4-13-III (EMOTERAPT (BERAT) 4,230,gOO
64 c-4-14-l IUMOR MYELOPROLIFERATIF I.,AIN-LAIN 2,759,300
RINGAN)
65 c-4-14-II IUMOR IVIYELOPROLIFERATIF I,AIN.LAIN 3,870,800
SEDANGI
66 c-4-14-III |UMOR IVIYELOPROLIFERATIF I,AIN-LAIN
'BERAT}
5,767,300
67 D-1-10-l ]ENCANGKOKAN SUMSUM TUI,ANG (RINGAN) 13,503,500
68 D-1-10-II ?ENCANGKOKAN
,SEDANG) SUMSUM TULANG 2O,566,70O

69 D-1-1O-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG {BERAT) 32,7+9,300

70 D-1-11-l ?ROSEDUR LIMPA {RINGANI 4.463_500
7t D-1-11-II ?ROSEDUR LIMPA (SEDANG) 11,397,400
72 D-1-11-III ?ROSEDUR LrMPA (BERAT) 14,811,3OO
73 D-1-20-I ?ROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN 3,g69,3OO
?EMBENTUK DARAH I,AIN-I.AIN {RINGAN)
74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN 10,663,3OO
]EMBENTUK DARAH I-AIN-LAIN (SEDANG)
75 D-1-2O-III ?ROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN 16,915,100
?EMBENTUK DARAH I,AIN-LAIN BERATI
76 D-4-10-r {GRANULOSTTOSIS (RINGAN) 2.313.900
77 D-4-10-II \GRANULOSITOSIS {SEDANGI 3.478.200
78 D-4-10-III \GRANULOSITOSIS (BERAT} 5,472,OOO
79 D-4-11-I iANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 3,029,20'0
80 D-4-11-It iANGGUAN PEMBEKUAN DARAH fSEDANG) 5,443,300
8l D-4-11.III iANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT) 7.477.700
82 D-4-12-l TRISIS ANEMTA SEL SICKLE {RINGAN} 2,611,600
83 D-4-t2-rl KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG} 3.622.300
a4 D-4-12-In KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 5,562,2OO
85 D-4-13-I }ANGGUAN SEL DARAH MERAH SEIJ,IN 2,238,OOO
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE {RINGAN)
86 D-4-13-II 3ANGGUAN SEL DARAH MERAH SEI.,AIN 3,167,600
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
a7 D-4-13-III sANGGUAN SEL DARAH MERAH SEI,AIN 4,051,40O
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT}
88 D-4-14-l SANGGUAN PADA DARAH & ORGAN 2,4OO,4OO
PEMBET{TUK DARAH I,AIN-LAIN (RINGAN)
89 D-4-14-rr SANGGUAN PADA DARAH & ORGAN 3,93O,OOO
?EMBENTUK DARAH LAIN.LAIN (SEDAItqi-
90 D-4-14-III }ANGGUAN PADA DARAH & ORGAN 4,806,800
?EMBENTUK DARAH I,AIN-LAIN (BEBACI-
91 E- 1-O 1-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN 4,273,OOO
PINEAL (RINGAN)
92 E-1-O1-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN 5,597,2O4
PINEAL (SEDANG)
g,719,600
93 8.1-O1-III lnoSsoun KELENJAR PITUITARI DAN PINEAI
RERAT'I
9+ E-1-10-l lnosgDun
KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 3,333,3OO
95 E-1-10-II rnosBoun
KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 4,O45,8OO
96 E-1-10-III?ROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 8,527,400
97 E-L-20-r TROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN 5,631,8OO
sALURAN TIROGLOSAL (RINGAN)
98 E-L-20-Il ?ROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN 7,58O,3OO
SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-Ir PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN lo,447,to0
SALURAN TIROGLOSAL (BERAT)
100 E-4-10-I PEI{YAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN 3,360,600
NUTRISI / METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-U )EI.IYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN 4,695,800
IUTRISI / METABOLIK (SEDANG}
ro2 E-4-10-UI ]EI.IYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN 5,928,4OO
VI'TRISI / METABOLIK (BERAT)
1(,3 !;-+-r r-l .ilPOVOLEMTA & GANGGUAN ELEKROLI1 z,z Ll+,vtJv
,RINGANI
l04 E-<}.I I -I ilPOVOLEMI.A & GANGGUAN ELEKROLI'I 3,3'l5,+{rU
'SEDANG)
t()5 !;-4-r t-llt {IPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT 1,5-l3,gUU
BERAT)
t(Jb |;-+-LZ-l }ANGGUAN METABOLIK BAWAAN (zuNGAN) 2rb+srt'uu
r()'/ E -+- LZ-lt :NNCCUNN +,4Ub,JUU
METAETOLIK BAWAAIY (SEDAN G)
roa E -+- r'z-ttL iANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) Jr'ZZLTWU
109 E-4-13-I }ANGGUAN KELENJAR ENDOKzuN I.AIN-LAIN 2,77O,LOO
RINGANI
110 E-4-13-II 3ANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN 4,057,7OO
SEDANG)
r11 8.4-13.III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN.LAIN 5,304,3OO
BERAT)
tL2 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 2,949,200
113 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (SEDANG) 3,389,5OO
tt4 F-4-10-m ]CHIZOFRENIA (BERAT) 4,067,40O
1ls tr-41-r r-I )EPRESI MAYOR (RINGAN) 2,652,3()U
116 tr'-21- I I -ll )EPRESI MAYOR (SEDANG) 3,323,z|JQ
LL'/ F-4-11-ttl )EPRESI MAYOR (BERAT} +,zoLrouv
1lt' b:+- Lz-l 3ANGGUAN PERSONALITI & KONTROL I,bb5,cuu
|MPTIT.SE RINGAN'I
tl9 F-+-t2-ll SANGGUAN PERSONALITI & KONTROL
IMPUI,SE (SEDANG)
2,222,84O

r20 F-4-12-III iANGGUAN PERSONALITI & KONTROL 4,829,O00

'MPIIT-SE (T]ERATI
121 F-4-13-I }ANGGUAN BIPOI,AR (RINGAN) 2,297,600
122 F-4-13-II fANGGUAN BIPOL^A.R (SEDANG) 3,031,700
t23 F-4-13-III }ANGGUAN BIPOI.AR TBERAT) 3,925,OOO
124 F-4-14-I DEPRESI IRINGAN) 1",310,9OO
t25 F-4-14-II )EPRESI (SEDANG) 1,681,4OO
t26 F-4-14.III )EPRESI (BERAT} 2,262,5OO
]OBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-I,AIN
t27 F-4-15-l ,PINGAN) 2,Og7,7OO

128 F-4-1s-il TOSIAANXTETAS DAN NEUROSIS I.,AIN-LAIN 3,110,900

SNDAN(iI
t29 F-4-1s-ilI iOEh"ANXETAS DAN NEUROSIS LAIN-I,,AIN 4,to7,4OO
'FIF'.RATI
130 F-4-16-I EANCCUAN ORGANIK I.,AIN-I.,AIN TERMASUK 4,to7,600
I'f,YTF'.RFIEI,AKANGAN MENTAL fRINGAN)
131 F,4-16-II @N-LAILI-TE-RMAsuK
U;yIFRRtrIAKANGAN MENTAL (SEDANGI-
4,775,8OO

6,374,8OO
L32 F-4-16-III @{-LAINUTRMASUK
IilTERuEr-AKANGAN MENTAL (BEBAI-
970,100
133 F-4-17-I @AKANAK-KANAK
PINGAN}
@KANAK-KANAK 2,843,10O
134 F-4-L7-lr
SEDANG}
135 F-4.17-III ,BERAT) ffiDnxeNer-KANAK 3,033,3OO

136 F-4-18-I ffilnrrusl KoMPULSIF tryxs4Nl-- 3,569,2OO

L37 F-4-18-II ffiLsIF(SEDANG) 3,927,LOO
138 F-4-18-III ]ANffi NITTRISI KoMPULSIF (qEB4T) 6,O54,OO0
139 F-4-19-I ffi mrN - L rl{_(RrI G4x)__ 2,727,700
140 F-4-19-II ffiIN-mIN]qEDANG}- 3.493,000
4.348,700
t4t F-4.19-III ]ANccunl.I MBNTaL LAIN-LAIN (BERAT)
1+2 c-1-o1-I ffiLUHDARAHINTRA 10,402,5OO
{RANTAI- {RINGAN)
TNOSBNUN PADA PEMBULUH DARAH INTRA 16,198,900
143 c-1-01-II KRANI,AL (SEDANG}
PNOSCOUN PADA PEMBULUH DARAH INTRA 31,153,400
r44 G-1-O1-III KRANIAL (BERAT)
1O,662,9OO
145 G-1-10-I <nnmmotvr-rruNGAN)
<nantoroul (SEDANG) 12.554.400
146 c-1-10-U
icnnmoryoul (BERAT) 13,832,4OO
t+7 G-1-1O.III
pRosEDUR vENTRICulen sHqNa-SINGAN)- 8,855,500
148 G-1-11-I
t49 G-1-11-II ffiRSHqNf.IqEDANS 16,189,800
150 c-1-11-III ffisrilJNTlEERAr)- 29,85O,1O0
3,697,5OO
51 (i-1-12-I ?ROSEDUR PBUNUIUU DARAH EXTRA
<RANIAL (RINGAN)
o,ost'roo
52 c-1-12-II
KRANIAT, (SEDANG)
l
9,+45,7OO
53 c-1-12-lII :NOSBPUN PBMBULUH DARAH EXTRA
<RANIAL (BERAT)
@RELEASE tb,
154 G-1-r5-r
RINGANI
ffiitl,RELEASE
155 G-1-13-II ,Str'DANGI
2,995,50O

156 G.1-13-III ffiLRELEASE

RERAT)
6,759,10O

r57 G-1-20.l ffiDANPERIFER +,684,2OO

RINGAN)
5,570,400
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANI.AL DAN PERIFER
'STIDANGI
159 G-1-2O-III ffitRLDANPERIFER 13,OOO,7OO
BERAT)
G (RINs4x) 6,871,400
160
L6L c-1-30-II ?RosEffiTULAN c soLaKAN G (sEDAx G) t3,9t7,200
L62 G-1-3O-III PRosEDUR TULANG BEI,AKANG (BEB T)-
19.546.400
--T-: IxpcEDERAAN & cANGGUAN TULANG 3,173,90o
163 I G-4-ru-I lerl.AKANG (RINGAN)
ffi&GANGGUANTUL"ANG
164 G-4-]o-il
3,979,500
| lgsr AKANG (SEDANG)
GGUA1TULANG 5,323,400

ffiISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN 3,322,5OO

roo | \'-'+-r'-' ITTEGENERATIF (RINGAN)
ruITAON SISTBM PERSARAFAN & GANGGUAN 4,413,600
roz I c-+-r r-tt )IIGI'NERATIF (SEDANG)
TUNAON SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN 6,485,10O
168 | G-4-11-III DEGENERATIF {BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR - 3,686,000
rog I c-+-tz-l IzuNGAN
SXI-BNOSTS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR 4,655,7OO
170I G-4-12-II 'SEDANG)
t7t G-4-12-III ffiATAxTAcEREBEL{R 6,761,&lo
FlERATI
p-Bppaplplg INTRA KRANIAL BUKAN 2,2L4,2OO
172 G-4-13-I IRAUMATIK (RINGAN)
DARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN 3,86t,2OO
t73 c-4-13-II IIMATTK (SEDANGI
 TONONNEHEN INTRA KRANIAL BUKAN 4,579,40o
t74 G-4-13-III IRAUMATIK(BEL
CECBONRAAN PEMBULUH DARAH OIAK 3,756,2O0
t75 G-4-14-l )ENGAN INFARK (RING4NI-
<SCEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK 5,O21,7O0
L76 G-4-14-II )ENGAN INFARK (SEDANG)
TSCEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK 6,302,8OO
177 G-4-14-III DtrNGAN INFARK (BERAT}
<ECBPBNENX PEMBULUH DARAH OI'AK
3,069,1OO
t7a c-4-15-I \ION SPESIFIK & PEI{YUMBATAN PRE-
]EREBRAL TANPA INFARK (RINGANI-
TNCBPSRAAN PEMBULUH DARAH OTAK
3,662,800
L79 G-4-1S-il VON SPESIFIK & PEI'IY-IJMBATAN PRE-
]EREBRALTANPAINF@
<BCBPENANN PEMBULUH DARAH OTAK
5,169,8OO
180 G-4-15-III )TON SPESIFIK & PEI{YUMBATAN PRE-
^E'I?F'-RRAT, TANPA INFARK (BERAT)
2.530.100
181 c-4-16-I SffiIKTRANSIENT (RINGANL- 3,359,
ra2 (}-4-16-II sxBIraX TRANSTENT (SEDAN G)
4.783.sO0
143 G.4-16.III tS I{EMIK TRANSIENT (BERAT)
DAN 3,369,90o
184 G-4-t7-l GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL
PE'-PIE'F:R {RINGAN'I
4,4L8,7o,O
185 G-4-17-II }ANGUAN PERSARAFAN KRANI,AL DAN
)F]RIFER {SEDANG)
t86 G.4-17-III ffiKRANIALDAN
)E'I?TE'E[? (RERAT)
5,552,2O0

LA7 G-z+- ru-r NFEKSI BAKTERI SISTEM PllKsAKAr{/'rr\ I -'-- '

3'318'8Oo
RINGANI I o '====r
tEa G-+-1t'-Ir ffiFBnsanar'ruv
,SF'.DANGI
+r+3b,zuu

4,963,800
189 G-4-18-III ffiIEMPERSARAFAN
TRERATI
NFEKSI NON BAKTEzu SISTEM PERSARAFAN 2,769,OO4
190 G-4-19-I TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS
'RINGAN)
}IFEKST l{ON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN 4,6g0,2oo
191 c-4-19-II TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS)
SEDANG)
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN 6,1++,9OO
792 G.4-19.III
TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS)
'BERAT)
1.937,OOO
c-+-Do + IMrN-LNGITIS vIRVSIRIN GAN)
t94 (:-4-20-71 VIENINGITIS VIRUS (SE DAI\IiI--- 2.73a,44O
F;NI l-illlD VllS'UD lDE,mrl ,. ---.
4.523.100
95 G-4-2O-III VI
2,Ol7,toa
196 G-4-21-r (OMA & sffibR NoNTnauNa4 IntNqAN) 3.414,O0O
97 G-4-2L-ll (()MA & :iI UT\JjI
98 c-4-2L-lll ffiTRAUM4IEEBATI- 4.AL2.204
2.548.100
99 3.255.700
?nn G-4-22-ll 3.804.100
c-4-22-ll
G-4-23-l ffiLAINIRINSANL-
1.985.600
202 2.49t,30,0
243 G-4-23-Il
3.547,OOO
204 G=4-23-ll[ 2.21L,700
205 c-4-2+-l 'l<AUIvIfI ll'lartlj/\ I 2.763,204
20,6 c-+-24-11 ttAul\lLfl ll'lrffl'Lfl lr)DU r
4,603,4OO
207 G-4-24-lrl
1,889,9OO
204 G-4-25-l IEGAIR OTAK (RINGAN)
:}F-GAR OTAK (SEDANG) 2.389.900
209 G*4-25-Il 3.167.200
210 G-4.25.III
2,986,5OO
2tt G-+-26-r CANCCUAW - PENYAKIT SISTEM
PF',I?SARAF'AN LAIN.I..AIN (RINGAN)
TENCCUAII - PENYAKIT SISTEM 3,474,2OO
2t2 G.4-26-ll
PERSARAFAN LAIN-LAIN {SEDANG)
5,195,OOO
213 G-4-26-III IANCCUEN - PENYAKIT SISTEM
4TRSARAFAN LAIN-I,AIN (BERAT)
214 H-1-20-I 'RINGANI ffiRDANORBITA 4,265,8OO

SEDUREKSTRAOKULER DAN ORBITA 5,437,9OO

215 H-1-20-II
SEDANG)
2t6 H-1-20-III ffiRDANORBITA
FlERATI
7,395ilOO

?ROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER

6,490,9oo
2L7 H-1-301
RINGANI
 DRN IwrRe oKULER 8,064,300
2t8 H-1-30-II PRoSEbIJRI.eNSA
,SICI-)ANGI
11,295,4OO
2L9 H.1-30-III 'ROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER
FItrRATI
224 H-4-10-I NFEffi
artrr MAY OR l8I}{g4N}- 2.558.500
221 H-4-10-il N ffioBlsEDANS)__ 3.471.4o0
6,823,200
222 H-4-10-UI NFEKSI MATA AKIII' MAY9B.@.E84:"!- - -
"tt? H-4-11-I ffiFANMATAiBI_NSANI- 2.208,000
224 H-4-11-II :;ANGGUAN PnnseRnpmq MAT4 I9EDAN GL-
2.s18.700
225 H-4-11-IIl :lnw pERSARAFAN MATA{BEBATI- 3 606.600
226 F{-4-L2-l ffiN(RINcAN) 2.603,300
227 H-4-12-ll ffitvrara mlN-uIN (SEDNG) 3.110,500
224 Il-4-12-ll[ sAffiMATALAIN-@ 5.212.604
229 r-1-o1-I ffiI
'RINGAM
pnnu ATAU/ DAN JANTUN G 34,967,OAO

-o 1-n rnallplnurnSl PARU ATAU/ DAN JANTUNG 35,736,200

23o r- 1
,SEDANG)
23L I-1-O1-n ffi/DANJANTUNG 56,4O9,20O
RITRAfl
?ROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN 19,399,500
232 r-L-o2-l
KATETERISASI (RINGAN)-
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN 25,O25,2OO
233 I-1-O2-II KATETERISASI (SEDANG)
KATUP JANTUNG DENGAN 30,845,1OO
234 I-1.O2.III 'NOSNOUN
<ATETERISASI (BERAT)
iFeRAsl KARDIoToRASIK KoMPLEKS PADA 11,205,200
235 r-1-o3-I TANTUNG ANOMALI (zuNGANI--
TPBNASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA 15,532,800
236 I-1-O3-II IANTUNG ANOMALI (SEDANG)
CPNNEST KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA t9,712,3OO
237 I-1-O3.III
JANTUNG ANOMALI (BERAT-
iRosBpun KATUP JANTUNG TANPA 16,885,7OO
234 I-1-O4-I IGTETERISASI JANTUN G (RIN qANI
?ROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA 26,650,100
239 r-1-o4-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
,ROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA +2,573,+OO
240 I-1-O4.III KATETERISASI JANTUI{G {EEBAD-
IEMEEOEFIAN BYPASS PEMBULUH 21,665,900
241 r-1-o5-I KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
'RINGAN)
PEMBEDA}IAN BYPASS PEMBULUH 25,999,1OO
242 I-1-O5-n KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
TSEDANG'I
]EMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH 35,774,60'0
243 I.1-O5.III KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
:BERATI
15.973.300
244
23.138.600
245
t46
ffiKoRoNERTANPA
I-I-0'/-I 19,014,2OO
2+7 h<e, BrBnrsASI JANTUNG (RINGANI-
PROSEDUR BYPASS KORONERTANPA I zs.+sz.soo
248 r-1-o7-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) I

249
: IFRosEDUR BYPASS KoRoNER TANPA
I-l-O'/-lu lxeterBmsasr J@ 25,592,50o

ffiR JANTUNG DAN PEMASANGAN

250 r-r-r r-r hrsrervr BANTUAN JANTUNG izuNc4x)-
3,O40,O0o

ffi
I-r-rr-rr
JANTUNG DAN PEMASANGAN 3,380,10o
251 lststBu BANTUAN JANTUNG (sEDAN9--
, , ,.,,'IDEFIBRII n'ron JANTUNG DA\IE_Yf,SANGAN |
252 ,r-r-rr-[r
+,+gz,goo
lsrs'reu BANTUAN JANTUNG (BERAL
*;-F-Ros E DUR PP MBULUH DARAH ToRASIK 8,750,5OO
253 t- L- Lz-t lxotvtpt.Rt<s RINGAN)
rnosBoun PEMBULUH DARAH TORASIK I r+,zgr,soo
254 I- 1- 12-II KOMPLEKS (SEDANG} I

JRoseouR PEMBULUH DARAH TORASIK I Tg,goz,+oo

255 I.1-12.III (C)MPI,TIKS (BERAfl
PEMBULUH DARAH AEIDOMINAL
2ffi ,r-r-ro-r koupl,Bx (RINGAN)
-;;-FROSEDUR
9,487,9OO

ROSBOUR pSMBULUH DARAH AEIDOMINAL I rr,sor,eoo

257 r-1-13-II KOMPLEK (SEDANG)
 TNOSPOUN PEMBULUH DARAH ABDOMINAL 13,94O,10O
258 I- 1.13.III KOMPLEK (BERAT)
rpnaaSat't ceN PAcEMAKER JANTUNG 17,372,600
259 r- 1- 14-I
PERMANEN (RINGAN)
TIrAASAWCAII PACEMAKER JANTUNG 21,591,500
260 I-1-14-II )ERMANEN (SEDANG}
JAI'ITUNG
261 I- 1.14-III 'nrrAeSanCAN PACEMAKER 28,292,3OO
)E-PnifANFlN mERAT'l
.t6, I- 1- 15-I GTETERISASI JANTUNG (BIXGANI- 3,300,300
263 r- 1- 15-II ffiNG(SED${q-_ 4.608.800
264 1- 15-III ffiNG{BERAT) 8.874.700
& PACEMAKER
TBVIST DEFIBRII.ATOR 9,555,50O
265 r- 1- 16-I ]ANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
\I,AT {RINGAN)
NEUST DEFIBRILATOR & PACEMAKER 19,357,7OO
266 r- 1- 16-II
-IANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
qIAT {SEDANG)
-
rSVIST DEFIBRII,ATOR & PACEMAKER 22,328,8OO
267 I- 1- 16-III
IAI{TUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
{I..AT {BERAT)
.IGAST DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH 9,906,50O
I- 1- 17-I
264 fENA (RINGAN)
,TceSfbAN STRIPPING PEMBULUH DARAH 12,403,9OO
269 I- 1- 17-II ./ENA (SEDANG}
.ICESI NNN STRIPPING PEMBULUH DARAH 15,343,400
270 T- 1- 17.III |IENA {BERAT)
TNOSENUN SISTIM PEREDARAN DARAH 11,166,300
271 I-L-20-l LAIN.I,AIN (RINGAN)
-
PNOSPOUN SISTIM PEREDARAN DARAH 13,949,8O0
272 r-1-20-II
LAIN.LAIN (SEDANG)
TNOSBOUN SISTIM PEREDARAN DARAH 14,664,1O0
273 I-1-20-III tAIN-LAIN (BERAT)
-
PET{CCENTNX ALAT DEFIBRILATOR DAN 9,446,7OO
274 r-1-30-I PACEMAKER JANTUNG (RINGAN)
'BNCCNT.ITNN ALAT DEFIBRII,ATOR DAN 17,571,OOO
275 I-1-30-II ,ACEMAKER JANTUNG (SEDAXg-
TSNGCANTI.AN ALAT DEFIBRII-ATOR DAN 27,228,70,0
276 I-1-3O-III PACEMAKER JANTUNG (BERAT)
PERKUTAN 7,795,4OO
t77
I(RINGAN)
ffiIOVASKULARPERKUTAN 19,271,600
274
lrseneuct
279 I-1-40-IU N | 25,74o'3oo
BERAT'I
280 I-4-10-I ffioxanD AKVT{BINGANL- 2.938.400
5.246.900
2at I-4-l.O-U NF'ARI{ MYOKARD AKUI (SEDANG)
eo I-4-10-IU ffinaT) I 7,s6o'000
28.3 I-4-1 1-I INDo ITIS axut DAN SUBAKUT 4,52A,7OO
RTNGANI
244 r-4-1 1-II @DANSUBAKUT
'srENANG)
5,594,4OO

285 r-4-1 1-IIl ffiDAN SUBAKUT(EEBAI] 10.349.100

2.594.800
246 t-+-12-r {tr'(1A GAT-AN JIAIWUI'IC MTNCEN}
3.012.400
287 r-4-L2-r1 f TIAA GAT.AN ;AIITUNG (SEDANG)
3-614.800
288 t-4-r2-lll <EGAGAI.AN JANTUNC (EPR{D
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH 2,64+,600
289 I-4-13-I DARAH VENA (RINGAN}
TTTNON,IEOPHLEBITIS PADA PEMBULUH 4,722,2OO
290 I-4-13-II )ARAH VENA (SEDANG)
THNOMSOPHLEBITIS PADA PEMBULUH 6,804,0oo
291 I-4-13.III NAPAH VtrNA (RERATI
292 t-4-L4-7 ffi-LAIN(RINGAN) 2.4e7.300
293 r-4-14-1 ffinsT DAN I,AIN.LAIN (SEDANG} 2.583.300
4.528.500
294 I.4-14-III ^E6iAc ARRF.^ST DAN I-A,IN-LAIN {BERAT)
IBNVEXN PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN 4,3oo,4oo
295 I-4-15-I RINGANI
ISI.TYAKIT PEMBULUH DARAH DAN I,AIN-LAINI 5,850,400
296 I-4-15-U 'strr)ANCll
I-4-1s-ilI ffiTHDANLAIN-IAIN 7,020,500
297
RERATI
rot ffiLEROSIqIRIXgAN}- 1.576.200
2-531.OOO
299
300 I-4-16-III \TI ffi 3,037,20o
L,77+,4OO
3011 I .4-17-l HIT 'ERTENSI (zuNGAN) 2.065.800
302 t-4-17-il HI} '.b:Kl'l;N $r IDI,U. +!l\rt 2-474.g{J{J
303 -17 u
IENY ANTUNG KONGENITAL DAN 3,040,30o
304 I-4-18-I KATUPJANTUNG (RINGAN)
:BIrvETAT .'ANTUNG KONGENITAL DAN +,629,AOO
305 I-4-18-II rATI IP .IANTUNG (SEDANG)
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN 6,284,600
306 I.4-18-III I/ A'f[ IE' IAT\I'|.T TN(} /RTTRATI
2,933,3OO
to7 t-4-L9-l iANGGUAN KONDUKSI tJE Ar<r r rvrn
<ll\(t/1r
GANGGUAN KONDUKSI & ARTIMIA Ji\N I
Ul\\: 4,579,OOO
308 r-4-19-II ,CE'T-!AN(1I
MlA JANTUNG 5,466,5OO
309 I-4-19-III
DDDA'TI
q.NGINA PEKTORTS L)AN I\ID]KI 3,054,4OO
310 t-4-20-r
3,527,800
311 l-4-20-r1 WCTNA PEKTORIS DAN NYT'KT UIl^IJ/a
NIE,W a,T\'l s.274.800
312 I-4.20-III \NGINAPEKTUKTD ru 2.2a5,60,0
3 t-4-21-l SYN(-UTI, 06 \"!lLj,rrri
314 t-4-2r-rr SYNCOP
315
316
3L7
-4-2t-lll
r-4-22-l
-4-22-lr
JYNL:(].H ffi
)l(J MI(JT/II TTI II\II\Vru
A.t<ljlu MIOPATHI (SEDAN
2.895.900
4 179-900
2.561.800
3,189,OOO
A DT'\Tr\ I.'I'\DA'NI{I (FITCRAT 4.661.300
318 -4-22-Ill 2,507,2OO
319 t-4-23-l VIALFUNGSI, REAKIJI L',Al\ ll'(rrvrrLrAnet r
ri,at arau pRosEDUR KARDIovASKULER
'DII\T/]!A NI
3,078,2OO
320 t-+-23-ll @MPLIKASIDARI
iiet arnu pRosEDUR KARDI ovAsKuLER
SEDANG) : :
6,014,50o
32L r-4-23-rrl ffioMPLIKASIDARI
pRosEDUR KARDIovASKULER
ii,nr areu
DDE' A'T}
2,257,8A4
322 r-4-24-r SANGGUAN SISTT'M PEMIJULUTT IJfII\TTN
I AII\I T AIN TI?IN(IANI
5,199,OOO
t23 t-4-24-ll iANGGUAN SIS'I'}jM Ht,IVrl'UT.U 11
' AII\T_T AIN {SIINANG)
4.t79.904
r,4-2L-lll ffiITBERAT)
ffiIsteM
t24 l-4-24-lll LAIN.I.,AIN (BERAT)
PEMBULUH DARAH 6,573,3OO

/ENM,ASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN 40,732,194

325 J-1-O1-I IRAKEOSTOMI (RINGAN) ==----
fENTII"{SI MEKANIKAL LONG TERM DENGAI\ 46,095,9OO
326 J-1-O1-II (SRnA NGI
rD a rri..lqtTr.rl\rf T

/ENTII,ASI MEKANIKAL L(JN(j'I'I!,I(IVT IJT'T 52,149,ooo

szz I .J-r-or-il IRAKEOSTOMI (BERAT)
UENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA 21,615,OOO
32s I J-1-o2-I TI2ATITNSTr)MI {RINGAN) -.-
.TCNUT,ASTTEKANIKAL LONG TERM TANPA 30,096,7OO
gzs I .t-r-oz-tl FD a r.Fnq'rr}Mr (strl-)AN Gl

aso I .r-r-oz-ut
ffiNGTERMTANPA
T'FTTqITTTMT fRtr,RATI
T1D A
49,700,o00

'ROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT 6,563,90O

331 J-1-10-I rnaxDr rT1a lErlNa-laNl
]ROSEDUR SISTEM PERNAFASAN lJAN(iN
T
13,282,10o
332 J-1-tO-il T(^IMPT,IIKS (SEDANG)
INOSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT 13,803,40O
333 J-1-10-III rzrrr,rDl E'LC (FIF:PATI
?ROSEDUR SISTEM PI'i{NAFA'DIII\ I\ I'I\ - g,30o,4oo
334 J-1-20-I I{r)MPI,EKS RINGAN
]ROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON- t2,289,OOO
335 J-1-20-II KOMPLEKS(SEDL
PNOSBPUN SISTEM PERNAFASAN NON 18,819..2O0
336 J-1-20-Il r/nl/rDr E'L< IEIEiPATI
PROSEDUR SISTEM PI'RNAIRI'AI\ I{'(JryTT 5,477,8OO
337 J-1-30-I IRINGAN}
]ROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS 9,922,9OO
338 J-1-30-II ISTCDANGI
2(l an-rrr lpeosEDUR SISTEM PERNAI'Aq4N 28.642.IAO
 2.238,100
340 J-4-10-I (ISTA FIE 4.622,400
341 J-4-10-U 6.992,900
342 J-4-10-m L,997,7OO
343 J -4-11-I t 7a2.500
344 J-4-11-U 3.729.601)
345 J-4-11-m
346 4-t2-I ffi 3.393.20()
3.862.600
347 J-4-12-ll 5.393.300
348 J-4-t2-Ilr 3.OOO.100
349 J-4-13-I 4.176.100
3S J-4-13-II 'l<AU Ml\ l)Il,t)lr lDl,J.fur 7.79L,200
3{ 1 J-4-13-III 3.307.700
352 J-4-14-r 5.382,600
353 J-4-14-II 6.368,100
354 J-4-14-lll ;;n;^D DADTT lpllpA'Fl
4,035,7O0
355 J-4-15-I ffiKSIPERNAFASAN
'RINGAN'I
4,821,500
356 J-4-15-I ffiIPERNAFASAN
IStr'DANG}
6,486,9OO
357 J-4-15-m ffiSIPERNAFASAN
RERAT)
358 J-4-16-l slffiHooPINGcoucH 3,362,600

359 J-4-16-II IIMPLE PNEUMONIA & WhIOoHTNLi u(ru\rn 4,725,3OQ

'(IE naNr1l

360 J-4-16-III n
'BERAfl
NG coucH 5,974,40o

2,763,9O4
361 J-4-r7-l ffiRUKTIFKRONIS
IRINGAN)
3,3O9,80O
362 J-4-17-Il ffiTRUKTIFKRONIS
SITDANGI
363 J-4-t7-lll ffiKTIFKRoNIS
'BERAN
4,343,5OO

364 J-4-18-I \STHMA 66 lj}tuNruuLrrrD lKu:\4+:V.

365 J-4-1.8-I ffiLITIS€P?48.C} 2,849 100
rt (loo l nft
366 J-4-18-III 3.893.O00
3b'( J-4-19-l 4,+r+,9OO
368 -4-19-II 4,875.700
369 -4-19-III
370 J-4-20.l ffiPNEUMoToRAK
RINGAM
3,863,3OO

371 J-4-20-II ffiPNEUMoToRAK 5,353,0Oo

6,275,+OO
372 J-4-20-Iil ]LEURAL EFUSI DAN I'I\T,UMV I \JI!I\A
RTCRAT)
SFJALqJANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM 2,684,904
373 J-4-21-1 SAN I,AIN-I-AIN (RINGAN)
DE'PN AF'A
GEJAI.AJANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM 4,325,+QO
174 J-4-2L-lr PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
;zuNNTENDA DAN DI,AGNOSIS SISTEM 6,O35,7OO
75 J-4-2L-lll ,nervns'hsAN I-ArN-LAIN {BERAT)
pnOSfOUn NON KOMPLEKS USUS FIALUS 66 5,950,6OO
t76 K-1-10-I USUSBESAR(RINGL
?ROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & 7,478,2OO
377 I K-1-10-r .'SUS BESAR (SEDANG}
INOSBOUN NOII KOMPLEKS USUS HALUS & 9,764,7OO
eza I K-r-ro-il r 16T TA DIIQ A P TETE'[2 AT)
6.682.OOO
szsl r-r-r \DHESIOLISIS PEru'T()N I'AL IrurytJJ}}J rTno 6'fin
380 K-1-11-U 13.275.E00
K- 1-11-[I
INOSBPUN HERNIA TIDAK TERMASUK 2,+96,800
382 K-1-12-I NGUTNAL & FEMORAL (Bn{gaNI-
HERNIA TIDAK TERMASUK
383 K-l-rz-ll hnossouR
ltNcutwal, & FEMo@
3,247,+OO

ffiIATIDAKTERMASUK
3a4 K-1-12-lr liNcuINat & FEMoRAL (BERAT)
6,433,5OO
- 2.815.900
385 K-1-13-I 3 ()q7 5()0
386 K-1-13-II
3A7 k-r-rs-ttt IPRoSEDUR APPttNDtK (ItEt r
3.125.600
: TPEOSEDUR HERNIA INGUINAL DAN 4,569,7OO
388 K-1-14-t lPprr,ronar, (RINGAN)
----l-f I
os:eDUR HERNIA INGUINAL DAN 5,355,5OO
389 K-1-14-ll lr.euonal, (SEDANG)
 UTII 8,414,30o
390 K-1.14-III ]ROSEDUR HERNIA IN(iUIT\AI.
'""i!ria: := ::=i;rir;;il ;; i'F;;b-I{s tPlNGANl 8"848,300
39 -20-l .ls\.,
K 12,359,100
392 K-1-20-II PROSEDUR IN'I'$!j' ffidrolvtPl,Bxs
ISEr)ANG)
iE;-o+s,.6od
393 K-1-2O-III TROSBNUR I
TROSBNUR DUODENUM' ESO}'RGUD
06 5,232,8O0
394 K-1-30-I . ^r.Drrrr/1 \r^N tar)MpltrKs {RINGAN)
,ROSEDUR DUODEN UM' I,5(JJ:JAuU,O.I 9,293,+oo
395 K-1-30-II Nr)N K.}MPI,EKS {SEDANG)
^*"OrINrr:
?ROSEDUR DUODEN UM' l',JLrrft\ru' 12,787,8OO
396 K-1-3O-III . - i,nr yr'^ rrnrr v r\r.,ifpT.E'.I{S TTIIIRAT'I
(.TIKI\/r/I'I\ 5,838,600
797 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM Pt;N

?ROSEDUR SISTEM Pl;N(-t,I(r\Al1N 6,437,30O

398 K-1-40-II
gT.;f<r\'1J1l.I II:TIII - !ruT! 1O,908,9OO
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PljN
TFlITRAN
4.461.300
400 K-1-50-I rnosenun ANAL{RINg]- s.793.500
+ot 1-50-II PROSEDU}T AI\AL IDE,U/ATIU' 8.187.300
+o2 K-1-50-il PROSEDUR ANAL {BERAT) 3.683.O00
403 -4-10-I |UM()K r,T,I (-1:/ ttIA,tU,I fzuNCAN). 5,292,OOO
40,4 K-4-rO-lt IUMOR PE] {CERNAAN (PPglqrur 8.067.300
+o5 K-4 - I O -ilI pu M olt IgryufTls- l-f }+r:--L'?l'. -lY: lr - -- -
-- - - - 2.158.800
+o6 K-4-11-I j.ll,J I Kl r rD q' ULA)/-Y :gr*'j::
AN11I 3.O67,700
+a7 K-+-1t-tl lcAsrru't' 3.681,300
+o8 lGAsTru rs r=u:!!Y ? I*rr*H'#
-4- 1 1 -UI
+o9 K-4-Lz-l
+10 K-4-12-II
]A}IGGUAI\ T'lJ'
'talv(}(it JAN ltli
411 K-4-12.III iA.Dl LiLiuAl\ laD\/rnuvp tuur-
*^'
ffi 2.2L+,OOO
2.979.300
4.928.800
ffiRTIKULOSISDAN
+t2 K-4-13-I PENVEXTT PERADANGAN USUS BESAR
2,984,600

)IVERTIKULITIS, DIVERTIKULUSI5 UfrI 3,860,700

413 K-4-13-II FgNYAKIT PERADANGAN USUS BESAR

DIVERIIKULITIS, DIVIIK I'Utu L('Jr'rD L',rI', 5,946,80o

+14 K-4-13-III FBirvem PERADANGAN usus BESAR

:ENCCUEN PEMBULUH DARAH 1,892,2O4

415 K-4-L+-l ^ ^
d6DNT^T'TT6D'T|TI\T AI {[?INGAN}

+16
;mrc-N Pn*BULUH DARAH
K-4-14-II ^ ^ 6TDrTilI'|.E'PTINAT, ISEDANG)
2,54O,O0o

TNNCCUAW PEMBULUH DARAH 4,O75,7OO

417 K-4-14.III ^ ^ .6ONTITITIEID'TTN A T . {FIE]RA.T}
(iAD I TS 1,955,1O0
418 K-4-15-I fBSTRUKSI SALUT<A.I\
I( 2,899,OOO
+t9 K-4-15-II CBSTRUKSI SALUKAI\ LiAD I
4,068,600
42o K-4-15-m ffiOINTESTINAL
I rNAr- 2,762,60,0
+2L K-4-L6-l .ttf'nfSt-tnf'EKsl GASTROIN'I Uit
GAS T'K(JII\ I D
3,313,1OO
+22 K-4-16-II NFEKSI-INFEKSI
I KUrN r r'D 3,865,90O
+23 [a-16-111 hNpBt<sl-tt{FEKst GAs
I/RITRATI

+24 K-4-t7-1
ffiENTERITISLAIN 1,418,9OO

T'^II\
{YERI AEIDOMEN & GASTRO}'N'I'$I(IIIJ L,94O,7OO
+25 K-4-L7-ll ^
rtr /aE\T\^Na1l
\IYERI AE}DOMEN & GASI'RUI!.;N II'K"TTTD 2,328,8OO
426 K-4-17-III
}ANGGUAN SISTEM PUN(.$ru\'TJ T'I 1,253,80o
427 K-4-18-I 'PINGANI

+24 K-4-18-II
}AffiCERNAANLAIN.LAIN 7,78L,7OO

IVT'ISIflNII ,.nITt VT g' T 2,138,oo0

+29 K-4-18-III GANGGUAN SIS I II;M TTJI\
TFIERATI
14,1O7,50O
430 L-t-20-r emrrnmffitn
/PIN'1ANI
PADA LUKA BAKAR
2L,294,9OO
431 L-1-20-II @KABAKAR
 ]EMINDMN KULN PADA LUKA BAKAR 28,453,500
+32 L-1-2O-III
RERATI
+33 L-1-30-I :Btrailrtnnttell rum TANPA LUKA BAKAR 6,656,1OO
RINGAN)
?EMINDffi KU'tr TANPA LUKA BAKAR 11,421,4OO
434 L-1-30-II 'SF.,NANGI
435 L-1-3O-III ffiTANPALUKABAKAR
14,179,800
'RtrRATI
rnosEnun PADA KULIT, JARINGAN) BAWAII 3,730,2OO
+36 L-1-40-I KULIT {RINGAN)
inosnnun PADA KULIT, JARINGAN) BAwAH
L-1-40-II KTIIJT (SEDANG) 7,482,OO4
437
tnosBpun PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH 12,593,8OO
138 L-1-40-III (ULIT {BERAT)
439 L-1-50-I ffiDARAtruNqANL- [ 4.sgz.ooo
+40 L-1-50-II 'RO.SEDUR PanR PAYUDARA {SEDANG}-
I 7.881.2oo
1"1.273,300
+4L L-1-50-Ul ?ROSEDURPADAPAYU@
442 L-4-10-l tr'.rrrnxmTUrlr MAYoR (RINGAN) t.280,800
1.486,700
+43 L-4-10-il 'TINYAKN KULIT MAYOR (SEDANG)
4-LA L-4-10-III ,trNYAKIT KULN MAYOR (BERAT) 1.725.700
+45 L-4-L1-r rutraOn PAYUDARA (RINGANI- 2.682.300
3.686.600
*46 L-4-1 l-il NrPA\'I IDARA {SEDANG)
NTTTTT
rUMOR PAYUDARA (BERAT) 8.377.000
447 L-4-1 1-III
448 L-4-L2-l ffi / CELI,YIIIIE !Eg!qAN) 1.273.800
L-4-12-ll ffiELLULIIIS_ISEDANG)-
1.684.800
++9
4.456.800
+50 r,-4-12-lll 'NNEN CAT.I KULITICELLULIT9-{EEEAIL_
IRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH 2,287,OOO
451 L-4-13-l (ULIT DAN PAYUDARA (RIXGANj-
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH 2,687,9OO
452 L-4-13-II KULIT DAN PAYUDARA (SEDANGL-
IRAUMA PADA KULIT, JA(zuNGAN) BAWAH 3,955,3OO
+53 L-4-13-III KULIT DAN PAYUDARA (BERAT)
}AIqCCUEN PADA KULIT & PAYUDARA I,AIN- 2,2O5,8O0
+54 L-4-14-l /.IN {RINGAN)
TNXCCUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN' 3,313,30o
455 I-4-l+-il LAIN (SEDANG)
IET.ICCUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN' 4,670,4OO
+56 L-4.14.III {BERAT)
-AIN
:NOSPOUN BII.,ATERAL DAN MULTIPLE PADA 7,797,5OO
+57 M-1-O1-I SENDITUNGKAIBA@ -
:nosboun BILATERAL DAN MULTIPLE PADA
458 M-1-O1-II SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANSL-
11,083,O0O

PNOSNOUN BII,.ATERAL DAN MULTIPLE PADA 15,568,3OO

+59 M-1-O1.III
SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT)
- 6.911,OOO
+60 M-1-02-I \MPUTASI (RINGAN)
11.337.200
461 M-1-O2-II {MPIJTASI {SEDANG)
19.261.6A0
462 M-1-O2-III CMPUTASI BERAN
PNOSBPUN FUSI TUI.ANG BEI,AKANG PADA 18,763,800
463 M-1-03-I I NGKI INGAN TUT,ANG BELAKANG (RINGANL
TNOSBOUN FUSI TUI,A'NG BELAKANG PADA 21,946,9OO
464 M-1-O3-II
'.nwCrurcen ruLA.NG BELAKANq]SEDANS]
rnoSnoun FUSI TUL.ANG BELAKANG PADA
M-1-O3-III I E'NT:I(I IN(iAN TI II.ANG BEI.AKANG (BERAT) 27,163,000
465
+66 M-1-O4-I ffiNGKAIBAWAH
'RINGAN}
8,665,300

senPt TUNGKAI BAwAH L1,132,400

+67 M-1-O4-II ?RosEDUR PADa
SEDANG)
464 M-1-O4-III ffiTuucxruBAwAH
RtrRATI
13,320,2oo

. PANNSENDITUNGKA]ATAS 5,501,50O
+69 M-1-O5-I
RINGANI
ffiSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS 9,898,9OO
470 M-1-O5-II .SIIDANGI

+7t M-L-os-m ffiGKAIATAS

FlERATI
11,367,3O0

PROSBOUR FUSI TUI,ANG BEI.A,KANG SELAIN 6,158,3OO

472 M-1-O7-I LEN GKUN GAN'TULAN G BELAXANjIRINgAN)-
INOSEPUN FUSI TUI,ANG BEL"AKANG SELAIN 8,250,OOO
+73 M-L-o7-II
-ENGKUNGAN TULANG BELA4ANG-ISEp4N9,
PNOSBOUN FUSI TUI,ANG BELAKANG SELAIN 16,806,1OO
+74 M-1-O7.III I,ENGKUNGAN TUI,ANG BELAKANG (BEEATL
:nospbun KRANIAL DAN REKoNSTRUKSI 10,137,600
475 M-1-10-I TULANGWA.JAH (RINGAN)
 ,ROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI 22,245,8OO
476 M-1-10-n rr il a rr^ srA TA tr leE'naN(i)
,ROSEDUR KRANIAL DAN I(I'K(JI\DIIA\, +7,982,204
477 M-1-10-[I .IJI,ANG WAJAH {BERAT)-
PA}IA DAN SENDI
+78 M-1-20-I 'ROSEDUR PADA 9,259,5OO
)AN(:T:IIT. /RINGANI
,ROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI 11,830,0oo
479 M-1-20-II r^rr^^rrr lcrnaI\Tall
SsNL't rru\(r\r\r 29,453,OOO
480 M-1-20-IU pnOSnpUR PADA PAFIA DAN
6.352.300
441 M-1-30-I 10.293.300
4A2 M-1-30-II 14.718,400
483 M-1-30-IU 3,233,500
+44 M-1-40-I ffiGKATANALAT
QT INTITI?NAT. (RTNGANI
DT?G! A
5,734,600
+85 M-1-40-II IKSISI LOKAL DAN P!;NLiAI\L'rl'A
}rVC A QT TNTE:I?NAT. (STTDANG'I
8,187,8OO
486 M-1-40-I[ ffiGANGKATANALAT
(BERAT)-
F'IKSASI INTERNAL e aryL Onn
+87 M-1-50-I 6.430.400
488 M-1-50-II 10,561,5OO
489 M-L-50-IIl JAKrrr\ttar\ Lvnm ipY. -:'j:
PROS.b;lJUt<
PNOSBNUN S'STBM MUSKULOSKLSTAL
& 5,984,5O0
+94 M-1-60-I JARINGAN PENGHUBUNG I,AIN'I'AIN

PROSEDUR SISTEM MUSKU L(JsKI.I' I.IIL 7,523,9OO

19l M-1-60-II TNruNCAN PENGHUBUNG I-AIN-IA'IN
TSEDANG)

+92 M-1-60-III
ffisKULoSKLETAL&
r N'II^ Ir DEA\I/1IJT ING I,ATN'I-AIN (BERAT} TEII
11,365,700
^ ^
?ROSEDUR LUTUT DAN'I'UN(jKIII .E/rW 11,087,3OO
+93 M-1-70-I ItrT,AIN KAKI {RINGAN)
?ROSEDLIR LUTUT DANTUNGKAI BAWAH 12,196,1OO
+94 M-1-70-II rFr ^ Yit vATr ,cE"T\AN(:.I
PROSEDUR LUTUT DA.I\'I'UN(jIII\I E JT 13,962,90'0
495 M.1-70-III 6rT ATTT I'AI'T TEITIPATI
6.302.700.
496 M-1-80-I )ROSEDUR ANGGO TA'I UE]IE-]1II1PI9}'S:
- 7 ARq ono
497 M-1-80-II )RC)SE[)UR ANGLiU TA T UDVN N,@ 16.847.200
498 M- 1-8O-III IPROSBpUR an uuu t 2.220.200
499 3.311.100
500 6.264,500
50 M-4-10-III
502 M-4-11-I
ffit.vts
\ rr^ n r 1r /DTrTala
ATAU DISLOKASI SENDI
l\T\
2,766,600
^

NAICTUN PELVIS ATAU DISLOKASI SI!;NIJI 6,065,60O

503 M-4-11-II ^
ri^^r rl JaE naNlll

IRAKTUR PELVIS ATAU L}II'LUIIADI J 9,769,8OO

504 M-4.11-III A \I^NT TT /ETE'PAT}

FRAKTUR/ DISLOKASI SELATN ts'l'!IvluK irtur 2,2O8,4OO

505 M-4-12-I PELVIS {RINGAN)
IRAI(|UR/ DISLOKASI SEI.AIN FEMUR DAN 3,673,100
506 M-4-12-II 1Dr \rrc! /allT'lANagl
TRAKTUR/ DISLOKASI SELATN F IIIVIUK rrnr\ 4,913,1OO
507 M-4-12-III PELVIS (BERAT)
fUltlO KULOSKLETAL,JARINGAN 3,677,1oo
508 M-4-13-I KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS
rDrtl/14I\I\

ruMOR MUSKULOSKLITI'AL,.JAruN L'AI\ 5,524,7OO

509 M-4-13-II KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS
'SF'.NAN(iI
rUT'AON T.,TUSKULOSKLETAL, JARIN
GAN LO,778,600
510 M-4-13.III TONSKTIP DAN FRAKTUR PATOLOGIS
4.193,600
5 M-4-14-I 5,L72,200
5L2 M-4-14-lI 7.772.40,0
513 M-4-14-III 2.486.7A4
514 M-4-15-I 3.314.600
) 5 M-4-15-U 7 <r1 ROO
516 M-4-15-m 2.L29.OOO
517 M-4-16-I jAN GtiU/\I\ .,/l'Kur r:rrrr nv^t"* "' 3 4(}S-300
518 M-4-16 1I +AN(i{-iuAr\ dfusr
 5,727,500
519 M-4-16-III iANGGUAN .JAKINLiAN rlL'Nf'I\r rr" l!!'+':^ |
2,763,200
320 M-4-L7-l \{ASI\LAI{ BitG{AN PUNGGUNG/ PINGGANG
]trI,AKANG (zuNGAN)
ffiNGGUNG/PINGGANG 3,864,60O
52L M-4-17-ll
rE.I .AI{AN(i JSEDANG)
522 M-4-t7-IIl ffiNG/PINGGANG
(BERAT)
5,396,600
IEI-AKANG
2,088,500
523 M-4-18-I ffiSENDILAIN-I,AIN
'RINGANI
ffiSSNotLAIN-LAIN
524 M-4-18-II ,StrDANGI
3,147,5OO

525 M-4-18.III ffiSBivULAIN-LAIN 3,789,7OO

BERAN
UNT,T'UNCSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DAI<I
2,178,OOO
526 M-4-19-I ]ROSEDUR ATAU PEMASANGAN AI^AT
]RfOPEDIK (RINGAN)
ffieTeUKoMPLIKASIDARI 3,668,600
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT
OMOPEDIK (SEDANG)
uru,r'uncsl, REAKSI ATAU KOMyLTKASI L',^r<r
7,L65,OOA
528 M-4-19-rrl ?ROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT
JRTOPTIDIK BERATI
2,L97,OOO
329 M-4-20-r IANDA' GEJAI"{ & PERADANGAN
I,fI TSI{I ]I .C)SKEI,ETAL {RIN GAN)
3,217,LOO
530 M-+-20-Il TANOA, GEJAi-q' & PERADANGAN
uI ISI{I IT,OSKELETAL (SEDANG)
531 M-4-20-III 1,ffi;ata & PERADANGAN 3,595,5O0
MUSKULOSKELETAL (BERATI-
5.32 M-4-21-l ffiUSKULOSKELETAL& LAIN-I,AIN
2,2r2,2OO
]A(RINGAN) PEI'IYAMBUNG
'RINGAN)
533 M-4-21-II 5ffi ststpttt MUSKULoSKELE"IAL & 2,766,aOO
JA(RINGAN) PEI'TYAMBUNG LAIN.LAIN
rlTE:r)ANG)
534 M.4-21-III ffiKULoSKELETAL&
LAIN-LAIN
6,2O3,2OO
TA(RINGAN) PEI.TYAMBUNG
'RERAN
ro2.987.200
536 N-1-O1-I ffi(SEDANq- 102.987.200
102.987.200
537
538 N-1-1L-I ffiMIHKOMPLEK
'RINGANI
6,381,OOO

KEMIH KoMPLEK 10,o90,ooo

;39 N-1-11-II 'RoffimDuNG
StrDANGI
540 N-1-11-III ffiHKoMPLEK
RtrRATI
15,730,3oo

-r4t N-1-12-I BARU, MEREVISI DAN 3,252,24O

VIBTTASUAT
VTtrMINDAHK.AIV AI;{T DIALISIS (BNqAtlL-
6,+74,8OO
342 N- 1- 12-II MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
I'ITMINNAHKAN ALAT DI-ALISIS {SEDAN gI-
5431 N-1-12-III ffiVISIDAN 14,O50,5OO
VIEMINDAHKAN ALAT DIALISISIEEE4TI-
7.110.600
s44l N-1-20-I 9.950.800
545 N-1-20-II 13.925.OOO
5+6 N-1-20-nI
6,507,4OO
547 N-1-30-I ffiKEMIHDANSALURAN
:'I?IN RAu/AH (RINGAN)
g,g44,4Oo
548 N-1-30-II ffiKEMIHDANSALURAN
JzuN BAWAH (SEDANG)
549 N-1-30-IiI ffiDANSALURAN - 11,330,000
(BERAT)
IIRIN BAWAH
rnoSBoun PADA URETRA DAN 5,844,100
550 N-1-40-I
NT?ANSI'RETRA (RINGAN}
7,936,20,0
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN
TRANSURETRA (SEDANG}
9,236,7OO
s5.2 N-1-40-Iil ?ROSEDUR PADA URETRA DAN
IRANSURETRA
2,482,9AO
553 N-4-10-I @LURANURIN&GAGAL 'BERAT)
:}IN.IAI- {RINGAN}
@URIN&GAGAL 3,0o3,20o
554 N-4-10-II
1}IN.IAI, (SEDANGI
555 N-4-1O.III ffiURIN&GAGAL
(RERATI
4,4L7,2OO
AIN.IAT,
1.906.100
5S N-4-11-I fficAN GTNJAL {RTNGAN)
 3.330.100
557 N-4-11
i(R N-4-11-m 4.143.400
N-4-12-I @SALURANUzuN
2,174,8OO
559 ,I?IN(iANI
4,O35,3O0
560 N-4-12-II iNFEKsI GINJFDRn sRLunRN uruN
.StrDANG)
4.857,100
561 Nr-a-12-II1 lI
3.27a.900
362 N-4-13-l BATU URIN (RINGAN}
lRru umN (SEDANG) 3.954.700
s63 N-4-13-II
IATU UzuN (BERAT) 6.060.400
564 -4-13-III
IALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI
)ARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN' 1,914,300
s65 N-4-14-I
PENCAKOKAN
'EMINDAHAN KULIT ATAU
RINGANI
NNI,PUT.ICST, REAKSI ATAU KOMPLIKASI
2,7L6,3OO
566 N-4-14-II )ARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN'
,EMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN
SEDANG)
rnr t, RBAKSI ATAU KOMPLIKASI
4,354,2OO
567 N-4-14-III )ARI PEMASANGAN AIAT SALURAN URIN,
>EMINDAFIAN KULIT ATAU PENCAKOKAN
RF',TIATI
}EJAI.AJANDA-TANDA PADA GINJAL DAN 2,261,5OO
568 N-4-15-l
TAI.IIRAN URIN (RINGAN)
2,806,10o
569 N-4-15-II SFJAT"q'JANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
-
TAI,TTRAN URIN (SEDANG)
3,202,300
570 N-4-15-[I @DAPADAGINJALDAN
TAT,URAN URIN {BERAT)
2,769,200
571 N-4-16-I ?ENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-
,AIN (RINGAN} =-
572 N-4-16-II ffiRANURINU'IN- 3,952,50O
i-AIN (SEDANG)
URIN LAIN- s,zor'too
573 N-4-16-III l
4.873.700
574 0-6-10-I
5.147.900
575 o-6-10-II )PERASI PEMBEDAHAN cA99+5 {9t'=?+} Gr
576 o-6-10-III ffiCAE€ABIEERATI- 6.453.600
PENSAT"'NAX VAGINAL DENGAN STERILISASI 2,57+,toa
577 0-6-11-I 36/DILATASI&KURET(fu
IENSATJNAN VAGINAL DENGAN STERILISASI 2,860,8OO
578 0-6-11-II k/DTT.ATASI & KURET (SEDANCI------_
runsnr,txhl vAGINAL DENGAN STERILISASI 3,558,9OO
579 0-6-11-ilI 36/DILATASI&KUru
PBNSAT,TNAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR L,823,7AO
580 0-6-12-l SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
TRINGAN)
:SRSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR 2,190,3oo
581 0-6-12-II ]ELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG}
VAGINAL DENGAN PROSEDUR
sez I o-o-tz-IIt nnSaLnIAN
}ELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
2,752,200
RtrRATI
5831 0-6-13-I ffiL(RINqANI-
1.558.800
5S4l 0-6-13-II ffiL(SEDANG}
1.844.900
58s l 0-6-13-III pnnsnllNAN VAGINAL (BEBATI-.----.
2.213.900
|'TSONATNI. DENGAN PENCANGKOKAN 40,723,9OO
586 P-8-O1-I
ORGAN ATAU OKSIGENASI SEL"APLTT
NKSTRAKORPORAL (RIN GAN}
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN 50,389,70O
587 P-8-O1-II CRGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL (SEDAN qT-
VBONATNI, DENGAN PENCANGKOKAN 59, 143,4OO
588 P-8-O1-III CRGAN ATAU OKSIGENASI SELAPI"N
NKSTRAKORPORAL (BERAT}
IIBONATAI,, BERAT BADAN LAHIR GROUP-I 68,610,700
589 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN)-
P-8-O2-I
IEONATAI,, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 79,703,5OO
590 P-8-O2-lI )ENGAN PROSEDUR MAYOR tSlpANgL-
IIBOTVRIEI, BERAT BADAN I..AHIR GROUP-1 89,924,300
591 P-8.02.III DtrNGAN PROSEDUR MAYOR (BERAO...'-
:TEOTIATEL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 7,4L4,2O4
392 P-8-03-I IANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
 }IEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-I 11,000,30o
593 P-8-O3-II
IANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
VEONATAL, BERAT BADAN I.AHIR GROUP.I 12,45O,100
594 P-8-03-III
rANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT)
VEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP.2 21,983,9OO
595 P-8-O4-l
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
VEONATAL, BERAT BADAN I,AHIR GROUP-2 37,O10,8OO
596 P-8-O4-II
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG}
VEONATAL, BERAT BADAN TJ.HIR GROUP-2 53,O64,200
597 P-8-O4-IIt
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT}
VEONATAL, BERAT BADAN L,AHIR GROUP-3 15,546,1OO
598 P-8-O5-I
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
VEONATAL, BERAT BADAN I-AHIR GROUP-3 22,539,+OO
599 P-8-O5-il
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
IEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP.3 32,3++,9OO
600 P-8-O5-UI
)ENGAN PROSEDUR MAYOR fBERAT)
\IEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 3,944,+OO
601 P-8-O6-I
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
\IEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 17,o59,24O
602 P-8-(}6-II
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
\IEONATAL, BERAT BADAN I,AHIR GROUP-4 14,650,700
603 P-8-06-III
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT)
VEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-s 3,82O,5OO
504 P-8-07-I
)ENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
VEONATAL, BERAT BADAN L"A.HIR GROUP.S 10,711,9OO
605 P-8-O7-II
)ENGAN PROSEDUR MAYOR
'SEDANG}
VEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-s
506 P-8-O7-III 14,190,700
)ENGAN PROSEDUR MAYOR BERATI
\IEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-s 3,976,1OO
607 P-8-O8-I
)ENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN
'RINGAN)
\IEONATAL, BERAT BADAN I.AHIR GROUP-s 5,500,10o
608 P-8-O8-II
)ENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN
SEDANG)
\IEONATAL, BERAT BADAN I.AHIR GROUP-s g,g05,go0
609 P-8-O8.III
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN
'BERAT}
\IEONATAL, BBL 1OOO - T499 GR TANPA 6,740,24O
610 P-8-11-I
PROSEDUR MAYOR (RINGAN}
NEONATAL, BBL 1OOO - T499 GRTANPA 10,o00,2oo
611 P-8-11-II
PROSEDUR MAYOR {SEDANG)
NEONATAL, BBL 1OOO . L499 GRTANPA 1,318,30O
612 P-8-11-ru PROSEDUR MAYOR (BERATI l.

NEONATAL, BBL 15OO . T999 GRTANPA 5,g61,oOO

513 P-8-12-I
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
'rl4 P-8-12-II NEONATAL, BBL 15OO - T999 GRTANPA 8,333,500
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
\IEONATAL, BBL 15OO - L999 GR TANPA 9,431,9OO
51s P-8-12-III
?ROSEDUR MAYOR (BERAT)
VEONATAL, BBL 2OOO - 2499 GR TANPA 5,O34,500
6L6 P-8-13-I
?ROSEDUR MAYOR (RINGAN)
\IEONATAL, BBL 2OOO - 2499 GR TANPA 7,953,80O
6t7 P-8-13-II ?ROSEDUR MAYOR (SEDANG)
\IEONATAL, BBL 2OOO - 2499 GR TANPA
618 P-8.13-III 1O,72O,1O0
?ROSEDUR MAYOR (BERAT)
\IEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN 2,656,24O
619 P-8-14-I HEREDITER
{NOMALI MAYOR ATAU KONDISI
:RINGAN)
\IEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
620 P-8-14-II 5,4o7,OOO
\NOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
S}lDANG}
\IEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
621 P-8-14-III 10,o32,OOO
\NOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
:BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN L,gg2,2OO
622 P-8-15-I
SINDROMA ASPIRASI (RINGAN}
IIEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN 3,989,400
523 P-8-1s-il
]INDROMA ASPIRASI {SEDANG}
IIEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN 4,6go,goo
624 P-8-15-m
SINDROMA ASPIRASI (BERATI
 \IEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-l KONGENITAL / INFEKSI PERINATAL RINGAN)
1,803,OOO

\IEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN

626 P-8-r6-II (ONGENITAL/ INFEKSI PERINATAL (SEDANG) 3,464,704
\IEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
527 P-8-16-III (ONGENITAL/ INFEKSI PERINATAL (BERAT) 7,065,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR ?ANPA
624 P-8-17-r 3,356,300
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
VEONATAL, BBL > 2499 GRTANPA
629 P-8-17-II 6,041,4OO
PROSEDUR MAYOR (SEDANG}
VEONATAL, BBL > 2499 GRTANPA
630 P-8-17-III 8,246,300
?ROSEDUR MAYOR (BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK
531 s-4-10-I 2,O32,gOO
}PESIFIK ATAU BAI{YAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK
532 s-4-10-II 2,5O4,7OO
SPESIFIK ATAU BA}.IYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK
533 s-4-10-III ]PESIFIK ATAU BAI{YAK TEMPAT BERAT)
3,428,7OQ
534 s-4-11-r R.EAKSI ALLERGI (RINGAN) 1.575.100
535 s-4-1 ?EAKSI ALLERGI (SEDANGI 2.309.800
536 S-4-11-III REAKSIALLERGI (BERATI 3.947.700
637 s-4-12-I IFEKTOKSIK DAN KERACUNAN OBAT 1,494,500
RINGANI
538 s-4-12-II ]FEKTOKSIK DAN KERACUNAN OBAT 1,ggg,2oo
SEDANGI
539 s-4-12-nI DAN KERACUNAN OBAT 3,448,200
RERATI
'FEKTOKSIK
(OMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN
640 s-4-13-r 2,207,OOO
]ASIEN fRINGAN)
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN
541 s-4-13-II 3,915,4OO
]ASIEN {SEDANG)
KOMPLIKASI DARI PENATAI,AKSANAAN
542 S-4-13-III 6,355,200
]ASIEN {BERAT)
643 s-4-14-l ]INDROMA MALTREATMENT
PADA DEWASA
1,116,900
\TAU KANAK-KANAK (RINGAN)
544 s-4-14-II
]INDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA
2,372,+OO
\TAU KANAK-KANAK {SEDANG)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA
545 S-4-14-III 4,498,9OO
TTAU KANAK-KANAK BERATI
BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS
546 s-4-15-I -UKA 747,OOO
?ERAWATAN AKUT YANG I"AIN {RINGAN)
BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS
,47 s-4-15-U -UKA
>ERAWATAN AKUT YANG LAIN {SEDANG) L,4Og,7OQ

BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS

548 s-4-15-III -UKA
,ERAWATAN AKUT YANG I.AIN (BERAT) 1,825,800
550 s-4-16-II -UKA BAKAR (SEDANG) 4.919.300
551 s-4-16-nI ,UKA BAKAR (BERAT) 7.043.400
)IAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN
ts2 s-4-17-I
TOKSIK I,AIN-[,AIN RINGAN)
1,964,3O0
'FEK
)IAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN
553 s-4-17-II 2,766,94O
IFEK TOKSIK I,AIN-LAIN (SEDANG)
)IAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN
654 s-4-17-III 3,327,800
TOKSIK I.AIN-I.A.IN {BERAT)
'FEK
IERAPI REI-IABILITASI &/ DETOKSIKASI
555 T-1-10-I L,247,400
\LKOHOL & OBAT (RINGAN}
656 T-1-10-II
|ERAPI REI{ABILITASI &/ DETOKSIKASI 1,675,4OO
\LKOHOL & OBAT (SEDANG)
657 T-1-10-III |ERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI 3,O47,800
{LKOHOL & OBAT (BERAT)
658 T-4-10-l ]ENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN 594,800
f,BAT DAN ALKOHOL, MENOI,AK NASEHAT
DOKTER (RINGANI
659 T-4-10-r PET{YALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN 1,133,7OO
CBAT DAN ALKOHOL, MENOI"AK NASEFIAT
DOKTER (SEDANG)
560 T-4-1O-III ?EI.IYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN l,648,OOO
)BAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEFIAT
)C)KTER (FIERATI
]EI.IYAI,AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-r {T-KC)HOI..OPIUM DAN KOKAIN TRINGAN) 796,300
PET.IYAI,AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
662 T-4-11-II {LKOHOL.OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG'I 1,253,100
 >B11Y611116gNAAN & KETERGANTUNGAN 2,018,4OO
563 T-4- 11-III rixor+or. opruM DAN KoKAIN (BERAT)-
>plIYAIrtHgUrNAAN & KETERGANTUNGAN 1,237,+OO
664 T-4-t2-l f BAT I.,AIN.I,AIN (RIIIGAN)
lBmvru.aHcuNAAN & KETERGANTUNGAN 1,870,200
565 T-4-L2-ll fBAT I,AIN-II,IN (SEDANG)
--
?ENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN 2,895,3OO
666 T-4-12-lrr fBAT LAIN.LAIN {BERAT) *-.-.-
u-1-10-I ffiLARING(RINGAN)
4.O76.300
667
6.328.100
668 u-1-10-II ?ROSEDURKOMPLE@
669 u-1-10-III ppo.snoun ToMPLEKS I-ARING (EEBATI- 16.714,100
6,306,3OO
670 u-1-11-I pNbSSOUN KOMPLEK LEHER DAN KEPALA
I,AIN-I,AIN fRINGANI
7,g94,l0o
571 u-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA
t,AIN-I,ATN ISEDANG}
572 u-1-11-IU ffiLEHERDANKEPALA 11,5O2,3OO
-AIN-LAIN (BERAT)
4.927.700
673 u-1-12-I
7.556.300
674 u-1-12-II
675 u-r-12-lll ffiDANSIN!9-1BEB4TI- I 11.098.600
I A o2t nnn
676 u-1-13-I IROS!jI) U l< KIjLITN JA.F( Lu urarf [lg:-Yrl*:]
577 u-1-13-II ffiLUDAH(SEDANG)
It" 5.745.400
674 U-1-13-III 'NO.SCOUN KELENJAR LUDAH (BERAT)
I 9.524.100
679 u-1-14-I jpBnast BIBIR suMBINc & LANGI'1.-LANGTI
2,963,2OO
VTIIT,IIT RINGAN)
3,636,600
180 u-1-14-II TpERASI BIBIR suMeNc & LANGIT-I,ANGIT
WULUT (SEDANG}
4,309,30O
581 U-1-14-III )PERASI BIBIR SUMBING & I,ANGIT.LANGIT
VITTI .IIT {RTIRATI
642 u-1-15-I ffioID(zuNqnN] 3.581,200
5.O91,500
683 u-1-15-II 'RosmmTONSIL & ADENoID (SEDANG)
644 u-1-15-m 4?cIStrT'IJR TONSIL & ADENOID (BEEAII- 6.562.70{J
TNOSBOUN TENGGOROKAN' MULUT, 4,498,600
585 u-r-20-l :IIDUNG DAN TELINGA mIN-mIN (ruNmN)
?ROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT' 6,695,2O0
686 u-1-20-II I-IIDUNG DAN TELINGA LAIN-I,AIN (SEDANG)
ffiOROKAN,MULUT,
u-r-,u-I* 17,187,800
'ra7
Hlputlc DAN TELINqA HN-HN (BEw)
3.858,000
588
s-231.400
589
10.230,100
690
EOPI"ASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN 2,776,40,0
69L u-4-10-I
ENGGOROKAN (RINGAN)
IEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN 6,356,OOO
592 u-4-10-II
IF'.NGGOROKAN (SEDANG)
VBOpt eSl,ta TBLIGA, HIDUNG, MULUI DAN 9,758,500
693 u-4-10-III
TE,NGGOROKAN (BERAT)
TVSTTOUTUBzuUM (RINGAN) 1.323.500
694 u-4-11-I
1.604.OOO
AO< u-4-11-II ovseouILtBRIUM (SEDANQ
- 1.687.400
5S6 U-4.11.III )YSEouILIBRIUM (BERAT)
2.43t.6Q4
697 u-4-12-l ffiHANHIDTJIS-{RINGAU
2,828,44O
694 u-4-L2-ll @AFIANHIDUNG
SEDANG)
699 u-4-12-rrr ffiHIDIJNgIEERAT 3.669-2AO
700 u-4-13-l fficAN splclorls, TELINGAGANI-
TENGAH' 1,842,800
SPA DAN LARIN GOTRAKEITIEIRIN
7011 U-4-13-II NRADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH'
2,r72,544
:sPA DAI{ I,ARIN GOTRAKEIIS-1QEp.aN9-
7021 u-4-13-III ffiBNGLOTIS, TELINGA TEN GAH' 2,598,4OO
rsPA DAN LARINGOTRAKEITIgIEEBATI-
DAN GIGI (RINGANI 2.763.s{Js
7031 U-4-14-I 'nnvExn rraurur
7o4l v-4-r+-l epffi rr4t,tur DAN GIGI (SEDANG) 3.309.200
705 U.4-14-III 'trffinrr MULUT bau ctct (BERAT)
5.557.100
TBT{YETAT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 2,2l9,ooo
706 u-4-15-I TENGGOROKAN I,AIN.I,AIN (RIXGAN}-
PSNYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 2,764,6OQ
707 u-4-15-II ITTNGGOROKAN LAIN-I,AIN (SEDANG)-
ISNYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 3,869,m0
708 U-4-15-III $TNGGC)ROKAN I,AIN-I.,AIN (BERAT)
PROSTAT
709 'NOSBOUR PENGANGKATAN
v-1-10-I 3,619,3OO
(OMPLEK (RINGAN)
:NOSPOUN PENGANGKATAN PROSTAT 7.455.700
71A v-1-10-II
 KOMPLEK(sEL
)ROSEDUR PENGANGKA'I'AN I'KU;i T JI r 9,143,40o
7tl v-1-1o-il 'm rDr Errl /ErI'I2A'|.'l
)P')SEI)TJR PA .Lr.& rl,NrD lr(tl\\t 6,885,600
7L2 v-1- 1 1-I 7.862,600
713 v- 1- 1 1-II .DA PENIS (SEDAI\ /1'l
rrnrlp pa NA PtrNTS (RERA'I 12.313,100
7t4 v-1-11-UI
XOSONUN PAPA SKROTUM DAN PROSTAT 6,473,8OO
7t5 v-1-12-I 'NI'f)Y E'I'-I/TTNF]PAT {RTNGANI
SKRO'IUM IJAI\ TKL'DTJ\ g,g40,5OO
716 v-1-12-II 'ROSEDUR PADA (SEDANE-
.OMPLEK.MODERAT
INOSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT 11,2O5,5OO
7t7 V-1.12-III ZNI'IDT E'I'.I\/fr\NE]f,? AT (RTCRATI
?ROSEDUR PADA SKROTUM IIAI\ rI<UDTAT 3,376,8OO
7LA v-1-13-I \ION KOMPLEK (RINGAN)
,ROSBPUR PADA SKROTUM DAN PROS'I'A'I 6,452,O00
7t9 v-1-13-II {ON KOMPLEK (SEDANG)
]ROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT LO,l22,+OA
720 v-1-13-III VON KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MEI,ALUI URETRA 6,62L,9AO
727 v-1-14-I RINGAN
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA 9,621,5OO
722 v-1-14-II rcsn a I\I/-!\
12,o14,2OO
723 V-1-14.III ]ENGANGKATAN PROS I AI' lvlIILf\LUI
L.,

BERAN
724 v-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN} - 1.176.800
725 v-l-15-r 1.301.80t)
726 1-1s-UI rrer<utrastsl (BERAT)
rUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI- 3,202,30'0
727 v-4-10-I |,AKI {RINGAN}
ruTTAON PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI- 5,319,1OO
728 v-4-10-II .AI{I ISEDANG)
IUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI- 9,769,+oo
729 v-4-10-m ,AKI {BERAT)
730 v-4-11-I ffipRonurstLAKI-IAKI
-
2,766,9OO
CF]T-AIN TTIMOR RINGAN
3,7L2,5OO
731 v-4-11-il ffiPRODUKSILAKI-LAKI
IF]T.AIN TUMOR {SEDANG)
4,973,AOO
732 v-4-11-III ffiPRODUKSILAKI-I,AKI
]EI.AINTUMOR(BEL- 7,541,7OO
733 IPSRASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
w-1-o1-i
fULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
9,039,300
734 w-1-o1-u ]PERASI PENCANCXANAN RAHIM DAN
INTT,VA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
12,898,800
res lw-r-ot-tlt @RAHIMDAN
RADIKAL & EVISCEBAJIIBERATL-
'/LILVA 1,599,7fJU
/3O I W-r-ru-r TROSEDTR ABORSI (RlN (iAN
737 I W-l-ru-Ir 'ROSEDUR AEIORST Jf,IJAI\(J
L,95'2,{VL
738 lW-r-ru-ilt 'P6SEDTR_M3'RSI BTJKA'I t,672,OOO
zsg I w-r-r r-t ffiKURET,INTRAUTERIN
36 SI'RVTK [r(rNu44]l=-- 1"845J0O
z+o I w-r-r r-tt PROSEDUR DILATASI' KURET' IN'I'KAU-I I,KU\
R, qF'-PVTI{ (SEDANG)
,INTRAUTERIN 2,041,OOO
741
lau spnvm (BERAT)
R.INciAN
742 w-r-r:z-l 2,2+s,20(
143 I W-L-L',z-tr @OEIIIqED, \NC
rn- 3,975,'lutJ
74+ w-I-IZ-ru P i;8@F0o
745 w-r-13-l 'RINGANI
ioP zrwl r+w
7+6 w - I- IC-lr
SEDANG)
2,696,4o0
I4'l w-1-r3-u @DOSKOP
'BERAT}
ffiADNEKSA b,l9z,Lvu
744 w-1-zu-r
RINGANI
KSA l r'lJI rLUU
749 w-l-2u-lr
:SEDANG)
NEKSA 6,9b9,JUU
/bn w-l-zu-ru
BERAN
751 w-1-30-I ffiSERVIK&vulvA
lDtr$r-!aN\
3,495,5OO

752 w-1-30-II ffiSERVIK&VULVA

'SEDANG)
5,575,4OO

rv-1-3n- rr l-pnosepuR PADA VAGINA 13,679,500

 BERAT)
754 w-4-10-I IUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA 2,604,5OO
RINGANI
755 w-4-10-II IUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA 3,861,10O
'snnANri)
756 w-4-10-rrr |UMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA 7,630,300
RERATI
757 w-4-11-I NFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA 2,368,600
zuNGAN)
758, w-4-11-II NFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA 3,595,9OO
SF'-NAN(lI
759 w-4-11-III NFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA 4,376,9OO
RIIRATI
}ANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM 2,695,300
760 w-4-L2-l
REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
}ANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM 3,7OO,5OO
76r w-4-L2-rl REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
}ANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM 4,033,800
762 w-4-12-III
R.EPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 \r/-4-13-I \EIORTUS (RINGAN) 931,900
764 w-4-1"3-l {E}ORTUS (SEDANG} L.273.OOO
765 w-4-13-III \IIORTUS (BERAT) 1.583.100
766 w-4-r4-l {BORT-US MENGAN CAM (RIN GAN) L,245,4OO
(b-t w-z+- r4-l \EIORTUS MENGANCAM SEDANG) I,zlE2,z+(){,
764 w-4-t4-ltl {TOR]TUS MENGANCAM (BERAT} 1,896,500
(b9 w-4-lb-l PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN) 1,5rb,buu
t'to w-4-15-ll PERSALINAN FALSE LAEIOR (SEDANG) 1.684,30{)
771 w-4-1s-llt PERSAIr-NAN FALSIE LAETOR (BERAT) 2,332,OOO
t't2 w-+-lb-I ffiM(RINGAN) 2,0r'/,4()u
773 w-4-1b-It m-NGGUAN ANTEPARTUM (SEDAr{ el_ 2,694,+00
t't+ w-zl- I b-ilI NGMNTNTEPARTU M (BERAT} 3,bb'/,zuu
t75 w-+-L I SI{GGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1.4E9.000
776 w-+-tt- ffiGMN POSTPARTUM (SEDANG}
't't't w-.t-r /-Lll WM(BERAT)
2,688,400
3,97+;lOt)
774 L-+- lu-l R.EFIABILITASI TINGAN) 2,287,8OO
t't9 z-+-ro-Ll
740 L-+- LlJ-l
wc)
ffi
3,()3b,auu
4,314,00u
781 L-q- I L-l ffiALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA z,u++r+uu
'RINGAN)
ta2 L.+- LL iHAI."A-GEJAI,A DAI\'I ATI L'4.' I'I\r\ Dl\ z,+bb,cuu
SEDANGI
ta3 'L-+- L L-rt If,NM:GAMTDAN TANDA-TAN DA (BERAT 3,3'tl5,2UU
784 z-+-12-r TAKTOR-FAKTOR YAN G ME MPEN GARUHI 7,776,7OO
}TATUS KESEFIATAN LAIN-I,AIN (RINGAN)
785 z-4-12-lr TAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI 2,986,600
TTATUS KESEHATAN LAIN-I,AIN (SEQANg]
786 z-4-L2-rfi TAKTOR- FAKTOR YAN G MEMPEN GARUHI 4,r2g,soa
JTATUS KESEI{ATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Bagian Keempat
Jenls dan Tarif Pelayanan Medlk
Pasal 9
(1) Jenis Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada Pasal 5
ayat t2) huruf a, metiputi Tindakan Medik Operatif dan
Tindakan Haemodialisa;
(21 Tindakan Medik Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat {1}'
meliputi Tindakan Medik Operatif kecil, Sedang, Besar, dan
Khusus;
(3) untuk kasus Emergency / cito, tarif yang dikenakan ditambah
25o/" (dua puluh lima persen) dari tarif yang ada;
(4) Jasa Dokter Pendamping diambil dari 3oo/o dari jasa operator;
(s) Besaran Tarif Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), adalah sebagai berikut :
 a.Pelayanan Operatif Kamar Operasi.
Jealr Pelayanan Meaurut Kelas Terlf
Kehs II
Operasi Khusus 4.000.000
Operasi besar 3.270.000
Operasi sedang 2.540.OO0
Operasi kecil 950.000

Kelas I
Ooerasi Khusus 5.200.000
Operasi besar 2.251.O00
Operasi sedans 3.302.000
Operasi kecil 1.23s.o00

Ketas Utama
Operasi Khusus 6.240.OOA
Ooerasi besar 5.101.000
Operasi sedang 3.962.000
Operasi kecil 1.482.000

Kelas VIP
Operasi Khusus 7.176.OOO
Operasi besar 5.866.000
Operasi sedang 4.556.OOO
Onerasi kecil 1.704.000

Kelas \|YIP
Operasi Khusus 7.849.00O
Onerasi besar 6.453.O00
Operasi sedane 5.012.000
Operasi kecil 1.874.000

b. Pelayanan Tindakan Haemodialisa.

Jenls Pelavanaa Menurut Jenls Paslen Tarlf
Pasien Umum 901.OOO
Pasien BPJS, Jamsoskes 793.OOO

Bagian Kellma
Jenls dan Tarlf Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 10
(1) Jenis Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud
pada Pasal 5 ayat (2) huruf b, meliputi pelayanan radiologi,
pelayanan laboratorium klinis, dan pelayanan Fisioterapi,
pelayanan Farmasi, Pelayanan Pemulasaran/perawatan
jenaaah, pelayanan Gizi, dan pelayanan anastesi.
(2) Besaran Tarif l"ayanan Penunjang Medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), adalah sebagai berikut :
o. Pelayanan Radiologi Rawat Inap.
Jenls Pelayanan Menunrt
KeIas
Tarlf
RADIODTAGNOSTIK/ RADIOLOGT
LOW E!(POSURE
Thorax Anak ( 0 - 10 Thn ) 100.000
MandiBula( l Posisil 100.000
Orbita AP / PA 100.000
Os Nasal AP r00.000
 Rheese (Foramen Opticum) 100.o00
Sella Tursica 100.000
MID EXPOSURT
Claviculla AP 110.000
Shoulder 110.000
Prog Leg Positon Anak l10.ooo
Pelvis {Anak} 110.OOO
Cranium AP / PA 110.000
Cranium Lateral 110.OOO
Thorax AP / PA (11- 15 Thn) 110.000
Waters 110.000

2X EXPOSEp {r FrLMI
Ankle AP + 61 140.O00
Pedis AP + ggl 140.000
Elbow Joint AP + LAT 140.O00
Manus AP + 96tr 140.000
Wrist Joint AP + LAT 140.000
Calsenius LAT + Tangensial 140.000
Genu AP + l,AT t40.ooo
Hip Joint AP + 1,61 140.O00
Scapula Bilateral 140.OOO
Shoulder EXO + Endo 140.O00
Vert. Cervical AP + LAT 140.000
!ert. Toracalis AP + LAT (Anak) 140.O00
Vert. LSC AP + LAT (AnaK} 140.OOO
Vert. Lumbalis AP + LAT {Anakl r40.ooo
Vert. Coccygeus (Anak) 140.000

HIGH TXPOSURE
Abdomen LLD / RLD 120.000
Abdomen AP r20.o00
Pelvis AP (Dewasa) 120.000
Pelvis LAT (Dewasa) 120.O00
Thorax AP / PA {Dewasa) 120.000
Thorax Lateral (Dewasal 120.000
lhgrqx LLD / RLD 120.O00
Thorax Lordotic 120.000

2X EXPOSEP (1 FrLUf
Cruris AP / LAT 160.OOO
Femur AP / LAT 160.000

2X EXPO8ED 12 FrLMI
Pelvls AP LAT (Anakl 160.O00
Thorax AP / LAT (Anak) 160.OOO
Abdomen @ Posisi (AP + 11p1 200.ooo
Thorax 2 Posisi (AP/PA + LAT/Lordotic 200.o00
Vert. LSC AP + 1,61 200.ooo
Vert. Toracalis AP + PA 200.000
Vert. Lumbalis AP + PA 200.000
Vert. Coccygeus AP + PA 200.000
4X EXPOSEp 12 I.rLMI
Elbow Joint Bilateral 200.o00
Calcaneus Bilateral 200.000
Genu Bilateral 200.ooo
Humerus Bilateral 200.o00
Manus Bilateral 200.000
Peclis Bilateral 200.o00
Scapula Bilateral 200.o00
Shoulder EXO + Endo Bilaterat 200.000
Wrist Joint Bilateral 200.000
Cruris Bilateral TMJ

vert. cervical AP + PA +RPO + LPQ

3X E TPOSED
Abdomen 3 Posisi (AP + LLD + Semi Errect)

MEMANAI KONTRAS

IVP Double Kontras

usG
USG Lower Abdomen

USG Lower + UPPer Abdolnen

p. Tarif Pelayanan CT - SCAN (Radiologi) Rawat Inap'

Jeals Petayaaan Meaurut Tartf
Kelas
CT - Scan KePala Non Kontras
s37.500
1.155.100
CT - Scan KePala deng44 l(q4!ag
Ct - Scan Abdomen bawah Non Kontras 757.500
il- e^o- Ahdnrnen hawah densan Kontras 1.430.100
757.500
CI - Scan Abdomen ataq I'{eqlqegqas
-Ct atas dengan Kontras 1.430.100
- Scan Abdomen 917.500
Cf - Scan Abdomen atas bawah Non Kontras
ffi@ 1.650.100
ss7.500
Ct - Scan Nasofaring (Sll!) llgrl-Egrtl3q
Cf - Scan Nasofaring (SPN) dengq4 Xgn!1gr 1.155.100
ffiKontras - 557.500
1.155.100
CT - Scan Mata dengan Kontras 557.500
/vr'- Qnon T\fnid / I-ehpr Non KontfaS
Fr. - q.o- T\nnid I Leher densan Kontras 1.155.100
757.500
CT - Scan Pelvis Non Kontras
lvT'- Qnqn l)clrris dengnn Kontras 1.430.100
Cl - Scan Ekstremitas Nqg Xqgg3g 7s7.500
CT - Scan Ekstremitas {qqg3n Kqnl1gr
i.430.100
C'I - Scan Thorax Non Kontras 757.500
1.430.100
ra'T.
- Q.nan Thnrqw densan Kontfas
c"l- Scan f trttorax deng@ 1.545.100
CT - Scan Abdomen atas dgn Kontras kondisi kh
1.545.100
ffi dgn Kontras kondisi khusus 1.545.100
ffias bawah dgn Kontras kondisi 1.725.100
l-lrrrcrro
1.545.100
ffi Kontras kondisi khusus
l.725.LUU
 Pelayanan la.boratorium Klinis Rawat Inap'

Darah Rutin
Hituns Jenis
darah
Gambaran darah tq
Hitung retikulosit
IT Ratio
Mataria tetes tebal {DD
;ffi/Indeks parasit malaria
Golon darah

HEIUOSTASIS
Masa

Masa protrombin
APTT
Fi
D-dimer

PROFIL DU
Glukosa darah sewaktu
Glukosa darah
Ctutrosa darah Post Fran{!4!
Tes toleransi glukosagla!
Gliko HB (HBAI

fUl{CrSI GIilJAL

Kreatinin

TUITGAI HATI
Protein total
Albumin
Globumin
Bilirubin total
Bilirubin Direct
SGOT

Alkaline Fosfatase
Gamma GT

PROFIL LEMATT
Kolesterol total
Kolesterol HDL

PROFIL JAITTUNG

CK-MB

Serum lron

Ferritin
ffitit(Na,K,cI

ruuxossROtoGl
CRP kuantitatif

ffi-tor-nneumatoid

Test Kehamila!

Narkoba ( 3 Pq{qlqgter
WartcoUa {6 Parameter

u--ostol,oGI

cArRAlI TuEgg
anatisa Caifq4 Olqk
ffialisa Cairan P1uera
AnmAcairq4 4!9!!99

Analisa SPerma

Pelayanan Tindakan Patologi

Anatomi Rawat Inap'
r.
Jeals PelaYenen
ilenurut Kelar

a.-Jari[gan t<ecit

Sumsum Tu
f. Biopsi Ebglg!
 s*at / EqI9B3&

a. PaP Smear'

t.rm gx serial
a FNAB su

k. Fakei Ee11qg!4

InaP'
Pelayanan FisioteraPi Rawat
Jenls Tlndakan Dlenurut Kelas

PARAFIN, EXEBCISE

p6p6-p1x, E4EBCISE

PelaYanan Farmasi Rawat

InaP'
t.

Krim, lntion/Pot
mas-an t erqU4l tcelqqsgl
i
T[sta neseP{s
tusla Resep >l 3
Konseling OQ4q

Krim, Lotion/Pot
[embali/kemqqqn

frsla 3
'l
Resep
tustaReseP>5R
 Kelar Utama
Racikan Sirup, Salep, Krim, Lotion/Pot 19.000
Pensemasan kembali / kemasan 2.000
Pembuatan Pulvers/ racikan kapsul/ kaps 1.500
TuslaResep<5R 8.000
TuslaResep>5R 16.000
Konselins Obat resep 31.OOO

Kelrs VIP
Racikan Sirup, Salep, Krim, Lotion/Pot 22.OOO
Pensemasan kembali / kemasan 2.500
Pembuatan Pulvers/racikan kapsul/kaps i7.000
TuslaResep<5R 9.000
TuslaResep>5R 18.OOO
Konseline Obat resep 36.000

Kelas VYIP
Racikan Sirup. Salep. Krim, Lotion/Pot 24.OOO
Pengemasan kembali / kemasan 3.000
Pembuatan Pulvers /racikan kapsul/ kaps 19.000
TuslaResep<5R 10.000
TuslaReseo>5R 20.o00
Konseling Obat resep 40.000

u. Pelayanan Pemulasaran/Perawatan jenazah.

Jeals Pelayanan Tarif
Perawatan J enaz.ah (memandikan dan mengkafani) 1.500.o00
Perawatan J enazah (memandikan dan mengkafani) 1.900.000
samnai densa-n Pemakaman Jenazah
Pensawetan J enaz,ah / Formalin 1.250.000

v. Pelayanan Gizi.
- Tarif boga termasuk dalam tarif kamar

w. Pelayanan Anastesi.
- Tarif pelayanan Anastesi terdapat dalam tarif tindakan
di setiap tindakan operatif.

Bagian Keenam
Tartf Pelayanan PenunJang l{on Medik
Pasal 11
(1) Jenis Pelayanan Penunjang Non Medik sebagaimana dimaksud
pada Pasal 5 ayat (2) huruf c, meliputi Pelayanan IPSRS dan
Pelayanan Rekam Medis;
(2t Besaran Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik sebagaimana
dimaksud pada ayat tU adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan IPSRS (Incenator).
Jenls Pelayanan Tarlf
Sampah medis / Kg dari Dokter Praktek, Bidan, Praktek 8.000
Swasta, Bidan Praktek Swasta.
Sampah medis / Ks dari klinik Pratama, Madya, Utama 13.000
Samoah medis / Ks dari RS Swasta 16.000
 b. Pelayanan Rekam Medis.

Surat Keterangan Sehat-sakit

- Pel4jar
- Umum
Kesehatan PNS Gol III
fesetratan PNS Gol I & II
MCU {konsul
Visum
- Visum HiduP
- Visum Mati
- Visum Kebidanan

Bagian KetuJuh
Tarif Pela5ranan ltlon Kesehatan
Pasal 12
sebagaimana dimaksud pada
{1) Jenis Pelayanan Non kesehatan jenazah,
Pasat 5 ayat (3) meliputi pelayanan Ambulance/Mobil
Diklat, Parkir, dan Booth;
(2) Tarif pelayanan Non Kesehatan antara lain :
a. Pelayanan Ambulance / mobil Jenazah'
1. Besaran tarif pelayanan ambulance/mobil jenazala
dihitung berddsarkan harga BBM pada saat itu
dikalikan perkilometer ditambahkan 10 (sepuluh) liter
BBM;
2. Rpabila jarak tempuh tujuan melebihi dari ibukota
Kecamat-an, ibukota Kabupaten atau ibukota Propinsi,
maka tarif ditambahkan perkilometer dikalikan 1

(satu) liter harga BBM;

3. ij"t,rl tujuan}r"r Kabupaten tarif sudah termasuk
biaya perawat pendamping. Dan jika ad'a Tol dan /
atau plnyeber"ttg"tt maka ditambahkan harga sesuai
ketentuan Yang berlaku.
b. Pelayanan Diklat.
Itlo Kegiatan Status Tarif lRpl
i. Karyawan 200.o00
1. Praktik Klinik / Magang
/ Orane / Minggu
s0.o00
2. SMU Sederajat
3. Mahasiswa D1, D2, l00.ooo
D3
4. Mahasiswa DIV, S1 100.ooo
5. Mahasiswa Pasca 200.000
sariana S2. 53
250.O00
2. Studv Bandine/ Orang 200.000
3. Fenelitian / orang / l. Karyawan
Minssu
2. SMU Sederaiat 50.000
3. Mahasiswa DI, D2, n3 100.000
4. Mahasiswa DIV, Sl 100.oo0
5. Mahasiswa Pasca 200.000
Sariana S2. S3
 4. Penggunaan status 1.000
Rekam Medik / Status
5. PKS Fraktik klinik baru 1.200.000
6. Peroanianean PKS 1.000.000
7. @ Banding dan Penelitian tanpa lkatan
keriasama + 50 7o
8. nik bagi karYawan RSUD Lahat
tidak di Dunsut biava

c. Parkir.
Itlo Uralan Tarif
I Roda 2 dan roda 3 Per satu kafi 4aquE 2.O00
2. Roda > 4 oersatu kali masuk 3.O00
3. 24 iam / roda 2 dan roda 3 10.000
4. 24 iam / rcda> 4 20.000
5. Berlanssanan kartu SAI 50.000

d. Sewa Booth/ Area komersil untuk pihak ketiga'

I[o Uralan Tertf
L. Sewa Booth dalam area RSUD Lahat /m'/bulan 50.000

BAB IV
PRINSIP DALAM PTNETAPAN POLA DAN BESARAIT TARIF
Pasal 13
(1) Dalam penetapan struktur dan besaran tarif didasarkan pada
prinsip yang bertujuan untuk menutup sebagian atau seluruh
biaya pelayanan kesehatan;
(2) Tarif Pelayanan kesehatan yang diberikan disusun atas d'asar
perhitungan biaya per unit layanan untuk setiap jenis
pelayanan;
(3) Struktur biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliPuti :
a. Jasa Pelayanan, yang terdiri atas:
1) Biaya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
sesuai standar di masing-masing jenis pelayanan;
2l Biaya Pengembangan RSUD;
b. Jasa Pelayanan ditetapkan dengan memperhatikan
kemampuan masyarakat serta jasa pelayanan yang
berlakupada rumah sakit disekitarnya yang sejenis;
(4) Tarif Pelayanan kesehatan tidak termasuk biaya obat-obatan,
alat dan U.ttan habis pakai, dan sewa alat dengan pihak Lain'
Pasal 14
(1) Pengelolaan Tarif Pelayanan kesehatan di RSUD didasarkan
pada ketentuan tata cara pengelolaan keuangan Badan
-layatt"r,
Umum Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan;
(2) Pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud pada. ayat,(l)
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati tersendiri.
 BAB V
MASA WAKTU TARIF
Pasal 15
(1) Masa tarif adalah jangka waktu selama satu kali pelayanan;
(2)' Saat tarif terhutang adalah pada saat diterbitkannya surat
Tagihan atau dokumen lain yang dipersamakan'

BAB VI
PETYEDIAAN OBAT.OBATAIT DAN ALAT KESEIIATAIT
Pasal 16
dan alat kesehatan
t1) RSUD wajib menyediakan obat-obatan kesehatan;
habis pakai untuk kebutuhan pelayanan
(2) Pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai
diketola RSUD sesuai standar pelayanan dan peraturan
perundang-undangan;
harga obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai
' ' Penetapan
{3)
maksimal sebesar harga pembeliart
,"n* dit .lofu RSUD
ditambah 25o/o (dua puluh lima persen) dari harga pembelian
ditambah dengan jasa pelayanan maksimal sebesar 2Ao/o (dua
puluh persen) dari harga keuntungan'

BAB VII
T(TITNTUAN LAIN.LI\IN
Pasal 17
tl)Pend.apatanRSUDdigunakansecaralangsunguntuk
' membiayai pengeluaran y"ttg terdiri atas pengeluaran untuk
biaya pegawai, ut y. operasional, dan biaya Investasi;
(21 Penggunaan pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat {1}
ditentukan oiefr biretrrtur dengan proporsi sebagai berikut:
a. Biaya pegawai sebesar 3Oo/o (tiga puluh persen) sampai
dengan 50% (lima Puluh Persen); dan
b. Biaya Operasional dan Biaya Investasi sebesar 50% (lima
puturr persenl sampai dengan 7ao/o (tujuh puluh persen).
{3) Biaya pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat {21 huruf a
m.Lpa lio-pon"tt rr*urerasi yang berasal dari penelmaan
Negara bukan pajak yang meliputi gaji pegawai RSUD non
pefawai negeri *iirit {Pegawai BLUD, Honorer atau Magang)'
i"!a pehyanan, Insentif, Lembur, Honorarium, Kesej ahteraan
dan Asuransi Pegawai.

BAB VIII
KBTEITTUAN PENUTI'P
Pasal 18
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan ini, sepanjang
*"rrg"n"i pJunjuk pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Direktur atau Keputusan Direktur; :
 (21 Tarif Pelayanan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) mengikuti Ketentuan Peraturan Perundang - undangan
yang berlaku;
(3) Tarif Pelayanan untuk pasien dari pihak ke tiga yang
melakukan kerjasama dengan RSUD Lahat disesuaikan
dengan kesepakatan kedua belah pihak serta Tarif yang
berlaku di RSUD;
(a) Untuk pasien yang menggunakan BPJS Kesehatan yang
pindah kelas perawatan / nark kelas perawatan maka berlaku
selisih bayar sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 19
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati
Lahat Nomor 09 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Lahat yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan l.ayanan Umum Daerah (PPK-BLUD) secara
penuh dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;

Pasal 20
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, dan memerintahkart
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten [.a.hat.

kan di Lahat
- lP - ZPLV

ASWARI RTVA'I

Diundangkan di l,ahat
pada tanggal, 0Q - tO - 2017
-W^TP5$l^ffi*';ttr.TrHAr'

H. TTARYAI{TO,

BERITA DAERA}I KABUPATEN I-A}IAT TAHUN 2OL7 NOMOR 42