PEMERINTAH KABUPATEN MAJAPHIT TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

GADJAH MADA
Jl. Tombak No. 276 Dwipangga Kabupaten Majapahit Timur
Propinsi Majapahit Telp / Fax: 0777-21098009

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GADJAH MADA
KABUPATEN MAJAPAHIT TIMUR

NOMOR: ………………………………………

TENTANG

PENETAPAN BESARAN KOMPONEN TARIF PELAYANAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GADJAH MADA
KABUPATEN MAJAPAHIT TIMUT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GADJAH MADA,

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah ditetapkannya

Peraturan Bupati Majapahit Timur Nomor ….
Tahun. …… tentang Tarif Rumah Sakit Umum
Daerah Gadjah Mada Kabupaten Majapahit Timur
perlu menetapkan Besaran Komponen Tarif
Pelayanan secara terperinci;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, dan guna terciptanya tertib
administrasi dan tertib hukum dalam
pelaksanaannya, dipandang perlu menetapkan
Besaran Komponen Tarif Rumah Sakit Umum
Daerah Gadjah Mada Kabupaten Majapahit Timur
dengan Keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Kabupaten Majapahit Timur di
Provinsi Majapahit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 185, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4932);
Hal 1….
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5.
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
116. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5256);

Hal 2….
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5612);
12. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
13. Undang-Undang Nomor 04 Tahun 2019 tentang
Kebidanan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 56. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6325);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4502)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 171. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
140. Tambahan Lembaran Negara Republik

Hal 3….
 Indonesia Nomor 4878);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005
tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
165. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4593);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional
Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1213);
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 90 Tahun
2019 tentang Klasifikasi, Kodifikasi dan
Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1447);
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun
2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Daerah. (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
22. Peraturan Daerah Kabupaten Majapahit Timur
Nomor 16 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Majapahit
Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Majapahit
Timur Tahun 2016 Nomor 16).
Memperhatikan : Peraturan Bupati Majapahit Timur Nomor ……………
Tahun ……………. tentang Tarif Rumah Sakit Umum
Daerah Gadjah Mada Kabupaten Majapahit Timur.

Hal 4….
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Besaran Komponen Tarif Rumah Sakit
Umum Daerah Gadjah Mada Kabupaten Majapahit Timur.
KEDUA : Proporsi Komponen Tarif Pelayanan sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU meliputi Jasa Sarana dan
Jasa Pelayanan.
KETIGA : Proporsi Komponen Tarif Pelayanan sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU khusus untuk pelayanan
Medical Check Up (MCU) dan Tarif Non Pelayanan diatur
tersendiri melalui Keputusan Direktur.
KEEMPAT : Besaran Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan sebagaimana
dimaksud pada diktum KEDUA tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Majapahit Timur

Pada tanggal : …………………2022

DIREKTUR RSUD GADJAH MADA

KABUPATEN MAJAPAHIT TIMUR

dr. RADEN BENTAR, MARS

Pembina Tk. I / IVB
Nip. 196807012004012006

TEMBUSAN; disampaikan kepada:

1. Yth. Bapak Bupati Majapahit Timur;
2. Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Majapahit Timur;
3. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majapahit Timur;
4. Arsip.

Hal 5….
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GADJAH MADA
NOMOR : ...................................
TANGGAL : ....................................
TENTANG : PENETAPAN PROPORSI TARIF RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GADJAH MADA

BAGIAN PERTAMA
TARIF PELAYANAN MEDIS

A. RAWAT JALAN
1. Pemeriksaan dan Konsultasi Rawat Jalan (Per Kunjungan)
No Klinik JS JP Tarif
1 Klinik Spesialis Rp 21.200 Rp 49.500 Rp 70.700
2 Klinik Umum Rp 11.900 Rp 27.800 Rp 39.700
3 Klinik Gigi Rp 16.300 Rp 38.100 Rp 54.400

2. TMNO Klinik Spesialistik (Per Tindakan)

No Kelompok JS JP Tarif
1 Kecil Rp 52.950 Rp 22.700 Rp 75.650
2 Sedang Rp 79.425 Rp 34.050 Rp 113.475
3 Besar Rp 105.900 Rp 45.400 Rp 151.300
4 Khusus I Rp 211.800 Rp 114.100 Rp 325.900
5 Khusus II Rp 233.000 Rp 155.400 Rp 388.300
6 Khusus III Rp 254.200 Rp 208.000 Rp 462.200

3. TMNO Klinik Gigi Spesialis (Per Tindakan)

No Kelompok JS JP Tarif
1 Kecil Rp 108.000 Rp 46.000 Rp 154.000
2 Sedang Rp 215.000 Rp 116.000 Rp 331.000
3 Besar Rp 236.000 Rp 158.000 Rp 394.000
4 Khusus I Rp 258.000 Rp 211.000 Rp 469.000
5 Khusus II Rp 279.000 Rp 220.000 Rp 499.000
6 Khusus III Rp 301.000 Rp 231.000 Rp 532.000

Hal 6….
4. TMNO Klinik Umum (Per Tindakan)
No Kelompok JS JP Tarif
1 Kecil Rp 23.000 Rp 10.000 Rp 33.000
2 Sedang Rp 34.000 Rp 15.000 Rp 49.000
3 Besar Rp 45.000 Rp 20.000 Rp 65.000
4 Khusus I Rp 90.000 Rp 48.000 Rp 138.000
5 Khusus II Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000
6 Khusus III Rp 107.000 Rp 88.000 Rp 195.000

5. TMNO Klinik Gigi Mulut (Per Tindakan)

No Kelompok JS JP Tarif
1 Kecil Rp 53.000 Rp 23.000 Rp 76.000
2 Sedang Rp 105.000 Rp 57.000 Rp 162.000
3 Besar Rp 115.000 Rp 77.000 Rp 192.000
4 Khusus I Rp 126.000 Rp 103.000 Rp 229.000
5 Khusus II Rp 200.000 Rp 157.000 Rp 357.000
6 Khusus III Rp 215.000 Rp 165.000 Rp 380.000

6. TMNO Klinik Khusus Hemodialisa (Per Tindakan)

No. Nama Tindakan JS JP Tarif
1 Hemodialisa Single Use Rp 415.000 Rp 622.400 Rp 1.037.300
2 Hemodialisa Re-use Rp 364.300 Rp 546.400 Rp 910.600

7. ASKEP Mandiri Rawat Jalan (Per Kunjungan)

No Klinik JS JP Tarif
1 Klinik Spesialis Rp 2.400 Rp 5.600 Rp 8.000
2 Klinik Gigi Spesialis Rp 2.400 Rp 5.600 Rp 8.000
3 Klinik Umum Rp 1.400 Rp 3.300 Rp 4.700
4 Klinik Gigi Mulut Rp 3.300 Rp 3.300 Rp 6.600

8. Tindakan Medikolegal Rawat Jalan (Per Tindakan)

No Jenis Pelayanan JS JP Tarif
Visum Et Repertum Kecelakaan Lalu
1 Rp 38.000 Rp57.000 Rp 95.000
Lintas
2 Visum Et Repertum Kekerasan Fisik Rp 38.000 Rp57.000 Rp 95.000
Visum Et Repertum Kekerasan
3 Rp 50.000 Rp75.000 Rp 125.000
Seksual
4 Pelayanan Medis Asuransi Rp 9.000 Rp13.500 Rp 22.500
5 Penerbitan Surat Keterangan Sehat Rp 14.800 Rp22.200 Rp 37.000
6 Penerbitan Surat Keterangan Medis Rp 18.800 Rp28.200 Rp 47.000

Hal 7….
9. Pelayanan Farmasi Klinis Rawat Jalan (Per Kunjungan / Tindakan)
No Klinik JS JP Tarif
1 Konseling Rawat Jalan Rp 11.900 Rp 27.800 Rp 39.700
2 Interpretasi dan PIO Resep Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
3 Tuslah Farmasi Non Racikan /R Rp - Rp 1.500 Rp 1.500
4 Tuslah Farmasi Racikan /R Rp - Rp 2.000 Rp 2.000

10. Pelayanan Gizi Klinis Rawat Jalan (Per Kunjungan)

No Klinik JS JP Tarif
1 Konseling Gizi Rp 11.900 Rp 27.800 Rp 39.700

B. RAWAT INAP
1. Visite dan Konsultasi DPJP Rawat Inap (Per Hari)
No Kelas JS JP Tarif
1 Kelas III Rp - Rp 98.600 Rp 98.600
2 Kelas II Rp - Rp 98.600 Rp 98.600
3 Kelas I Rp - Rp 98.600 Rp 98.600
4 Kelas VIP Rp - Rp 126.600 Rp 126.600
5 Kelas VVIP Rp - Rp 126.600 Rp 126.600

2. Visite Dokter Jaga Rawat Inap (Per Kunjungan)

No Kelas JS JP Tarif
1 Kelas III Rp - Rp 49.300 Rp 49.300
2 Kelas II Rp - Rp 49.300 Rp 49.300
3 Kelas I Rp - Rp 49.300 Rp 49.300
4 Kelas VIP Rp - Rp 63.300 Rp 63.300
5 Kelas VVIP Rp - Rp 63.300 Rp 63.300
*) Visite Dokter Jaga Dilakukan Pada Saat Jam Jaga (Diluar Jam Kerja) dan Atas
Indikasi Medis Memang Perlu divisite (Apabila Diperlukan Saja)

3. Visite dan Konsultasi DPJP Rawat Inap Khusus (Per Hari)

No Kelas / Ruang JS JP Tarif
1 Ruang Isolasi Rp - Rp 130.000 Rp 130.000
2 Ruang Perinatologi Rp - Rp 130.000 Rp 130.000
3 Unit Stroke Rp - Rp 130.000 Rp 130.000
4 HCU Rp - Rp 130.000 Rp 130.000
5 ICU/ICCU Rp - Rp 177.500 Rp 177.500
6 PICU/NICU Rp - Rp 177.500 Rp 177.500

Hal 8….
4. Visite Dokter Jaga Rawat Inap Khusus (Per Kunjungan)
No Kelas / Ruang JS JP Tarif
1 Ruang Isolasi Rp - Rp 65.000 Rp 65.000
2 Ruang Perinatologi Rp - Rp 65.000 Rp 65.000
3 Unit Stroke Rp - Rp 65.000 Rp 65.000
4 HCU Rp - Rp 65.000 Rp 65.000
5 ICU/ICCU Rp - Rp 88.800 Rp 88.800
6 PICU/NICU Rp - Rp 88.800 Rp 88.800
*) Visite Dokter Jaga Dilakukan Pada Saat Jam Jaga (Diluar Jam Kerja) dan Atas
Indikasi Medis Memang Perlu divisite (Apabila Diperlukan Saja)

5. TMNO Rawat Inap (Per Tindakan)

No Kelompok Kelas JS JP Tarif
1 Kecil 1. Kelas III Rp 23.000 Rp 20.000 Rp 43.000
2 Kecil 2. Kelas II Rp 45.000 Rp 20.000 Rp 65.000
3 Kecil 3. Kelas I Rp 51.000 Rp 20.000 Rp 71.000
4 Kecil 4. Kelas VIP Rp 58.000 Rp 28.000 Rp 86.000
5 Kecil 5. Kelas VVIP Rp 65.000 Rp 28.000 Rp 93.000

6 Sedang 1. Kelas III Rp 34.000 Rp 29.000 Rp 63.000

7 Sedang 2. Kelas II Rp 67.000 Rp 29.000 Rp 96.000
8 Sedang 3. Kelas I Rp 77.000 Rp 29.000 Rp 106.000
9 Sedang 4. Kelas VIP Rp 81.000 Rp 42.000 Rp 123.000
10 Sedang 5. Kelas VVIP Rp 97.000 Rp 42.000 Rp 139.000

11 Besar 1. Kelas III Rp 45.000 Rp 39.000 Rp 84.000

12 Besar 2. Kelas II Rp 89.000 Rp 39.000 Rp 128.000
13 Besar 3. Kelas I Rp 102.000 Rp 39.000 Rp 141.000
14 Besar 4. Kelas VIP Rp 115.000 Rp 56.000 Rp 171.000
15 Besar 5. Kelas VVIP Rp 129.000 Rp 56.000 Rp 185.000

16 Khusus I 1. Kelas III Rp 89.000 Rp 84.000 Rp 173.000

17 Khusus I 2. Kelas II Rp 178.000 Rp 84.000 Rp 262.000
18 Khusus I 3. Kelas I Rp 204.000 Rp 84.000 Rp 288.000
19 Khusus I 4. Kelas VIP Rp 215.000 Rp 122.000 Rp 337.000
20 Khusus I 5. Kelas VVIP Rp 258.000 Rp 122.000 Rp 380.000

21 Khusus II 1. Kelas III Rp 111.000 Rp 115.000 Rp 226.000

22 Khusus II 2. Kelas II Rp 222.000 Rp 115.000 Rp 337.000
23 Khusus II 3. Kelas I Rp 255.000 Rp 115.000 Rp 370.000
24 Khusus II 4. Kelas VIP Rp 275.000 Rp 166.000 Rp 441.000
25 Khusus II 5. Kelas VVIP Rp 322.000 Rp 166.000 Rp 488.000

26 Khusus III 1. Kelas III Rp 133.000 Rp 150.000 Rp 283.000

27 Khusus III 2. Kelas II Rp 266.000 Rp 150.000 Rp 416.000

Hal 9….
 28 Khusus III 3. Kelas I Rp 306.000 Rp 150.000 Rp 456.000
29 Khusus III 4. Kelas VIP Rp 325.000 Rp 218.000 Rp 543.000
30 Khusus III 5. Kelas VVIP Rp 387.000 Rp 218.000 Rp 605.000

6. TMNO Rawat Inap Khusus (Per Tindakan)

No Kelompok Kelas / Ruang JS JP Tarif
1 Kecil 1. Ruang Isolasi Rp 55.000 Rp 28.000 Rp 83.000
2 Kecil 2. Ruang Perinatologi Rp 55.000 Rp 28.000 Rp 83.000
3 Kecil 3. Unit Stroke Rp 55.000 Rp 28.000 Rp 83.000
4 Kecil 4. HCU Rp 55.000 Rp 28.000 Rp 83.000
5 Kecil 5. ICU/ICCU Rp 66.000 Rp 28.000 Rp 94.000
6 Kecil 6. PICU/NICU Rp 66.000 Rp 28.000 Rp 94.000

7 Sedang 1. Ruang Isolasi Rp 82.000 Rp 42.000 Rp 124.000

8 Sedang 2. Ruang Perinatologi Rp 82.000 Rp 42.000 Rp 124.000
9 Sedang 3. Unit Stroke Rp 82.000 Rp 42.000 Rp 124.000
10 Sedang 4. HCU Rp 82.000 Rp 42.000 Rp 124.000
11 Sedang 5. ICU/ICCU Rp 98.000 Rp 42.000 Rp 140.000
12 Sedang 6. PICU/NICU Rp 98.000 Rp 42.000 Rp 140.000

13 Besar 1. Ruang Isolasi Rp 109.000 Rp 56.000 Rp 165.000

14 Besar 2. Ruang Perinatologi Rp 109.000 Rp 56.000 Rp 165.000
15 Besar 3. Unit Stroke Rp 109.000 Rp 56.000 Rp 165.000
16 Besar 4. HCU Rp 109.000 Rp 56.000 Rp 165.000
17 Besar 5. ICU/ICCU Rp 131.000 Rp 56.000 Rp 187.000
18 Besar 6. PICU/NICU Rp 131.000 Rp 56.000 Rp 187.000

19 Khusus I 1. Ruang Isolasi Rp 311.000 Rp 176.000 Rp 487.000

20 Khusus I 2. Ruang Perinatologi Rp 311.000 Rp 176.000 Rp 487.000
21 Khusus I 3. Unit Stroke Rp 311.000 Rp 176.000 Rp 487.000
22 Khusus I 4. HCU Rp 311.000 Rp 176.000 Rp 487.000
23 Khusus I 5. ICU/ICCU Rp 373.000 Rp 176.000 Rp 549.000
24 Khusus I 6. PICU/NICU Rp 373.000 Rp 176.000 Rp 549.000

25 Khusus II 1. Ruang Isolasi Rp 466.000 Rp 288.000 Rp 754.000

26 Khusus II 2. Ruang Perinatologi Rp 466.000 Rp 288.000 Rp 754.000
27 Khusus II 3. Unit Stroke Rp 466.000 Rp 288.000 Rp 754.000
28 Khusus II 4. HCU Rp 466.000 Rp 288.000 Rp 754.000
29 Khusus II 5. ICU/ICCU Rp 559.000 Rp 288.000 Rp 847.000
30 Khusus II 6. PICU/NICU Rp 559.000 Rp 288.000 Rp 847.000

31 Khusus III 1. Ruang Isolasi Rp 544.000 Rp 367.000 Rp 911.000

32 Khusus III 2. Ruang Perinatologi Rp 544.000 Rp 367.000 Rp 911.000
33 Khusus III 3. Unit Stroke Rp 544.000 Rp 367.000 Rp 911.000
34 Khusus III 4. HCU Rp 544.000 Rp 367.000 Rp 911.000
Hal 10….
 35 Khusus III 5. ICU/ICCU Rp 653.000 Rp 367.000 Rp 1.020.000
36 Khusus III 6. PICU/NICU Rp 653.000 Rp 367.000 Rp 1.020.000

7. ASKEP Rawat Inap (Per Hari)

No Kelas JS JP Tarif
A. Minimal Care
1 Kelas III Rp 9.800 Rp 18.200 Rp 28.000
2 Kelas II Rp 9.800 Rp 18.200 Rp 28.000
3 Kelas I Rp 9.800 Rp 18.200 Rp 28.000
4 Kelas VIP Rp 17.700 Rp 33.000 Rp 50.700
5 Kelas VVIP Rp 17.700 Rp 33.000 Rp 50.700
B. Partial Care
1 Kelas III Rp 17.700 Rp 33.000 Rp 50.700
2 Kelas II Rp 17.700 Rp 33.000 Rp 50.700
3 Kelas I Rp 17.700 Rp 33.000 Rp 50.700
4 Kelas VIP Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
5 Kelas VVIP Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
C. Total Care
1 Kelas III Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
2 Kelas II Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
3 Kelas I Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
4 Kelas VIP Rp 24.600 Rp 45.900 Rp 70.500
5 Kelas VVIP Rp 24.600 Rp 45.900 Rp 70.500

8. ASKEP Rawat Inap Khusus (Per Hari)

No Kelas / Ruang JS JP Tarif
A. Minimal Care
1 Ruang Isolasi Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
2 Ruang Perinatologi Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
3 Unit Stroke Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
4 HCU Rp 20.600 Rp 40.000 Rp 60.600
5 ICU/ICCU Rp 42.000 Rp 78.000 Rp 120.000
6 PICU/NICU Rp 42.000 Rp 78.000 Rp 120.000
B. Partial Care
1 Ruang Isolasi Rp 24.675 Rp 45.825 Rp 70.500
2 Ruang Perinatologi Rp 24.675 Rp 45.825 Rp 70.500
3 Unit Stroke Rp 24.675 Rp 45.825 Rp 70.500
4 HCU Rp 24.675 Rp 45.825 Rp 70.500
5 ICU/ICCU Rp 49.000 Rp 91.000 Rp 140.000
6 PICU/NICU Rp 49.000 Rp 91.000 Rp 140.000
B. Total Care
1 Ruang Isolasi Rp 29.000 Rp 53.900 Rp 82.900
2 Ruang Perinatologi Rp 29.000 Rp 53.900 Rp 82.900
Hal 11….
 3 Unit Stroke Rp 29.000 Rp 53.900 Rp 82.900
4 HCU Rp 29.000 Rp 53.900 Rp 82.900
5 ICU/ICCU Rp 57.750 Rp 107.250 Rp 165.000
6 PICU/NICU Rp 57.750 Rp 107.250 Rp 165.000

9. Pelayanan Medikolegal Rawat Inap (Per Tindakan)

No Jenis Pelayanan JS JP Tarif
1 Visum Et Repertum Kecelakaan Lalu Rp 38.000 Rp57.000 Rp 95.000
Lintas
2 Visum Et Repertum Kekerasan Fisik Rp 38.000 Rp57.000 Rp 95.000
3 Visum Et Repertum Kekerasan Rp 50.000 Rp75.000 Rp 125.000
Seksual
4 Pelayanan Medis Asuransi Rp 9.000 Rp13.500 Rp 22.500
5 Penerbitan Surat Keterangan Rp 10.800 Rp16.200 Rp 27.000
Kelahiran
6 Penerbitan Surat Keterangan Medis Rp 18.800 Rp28.200 Rp 47.000

10. Pelayanan Asuhan Kefarmasian Rawat Inap (Per Kunjungan)

No Kelas JS JP Tarif
1 Kelas III Rp 7.700 Rp 9.900 Rp 17.600
2 Kelas II Rp 7.700 Rp 9.900 Rp 17.600
3 Kelas I Rp 7.700 Rp 9.900 Rp 17.600
4 Kelas VIP Rp 10.400 Rp 13.400 Rp 23.800
5 Kelas VVIP Rp 10.400 Rp 13.400 Rp 23.800

11. Pelayanan Farmasi Klinis Non Asuhan (Per Tindakan)

No Klinik JS JP Tarif
1 Interpretasi dan PIO Resep Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 2.000
2 Tuslah Farmasi Non Racikan /R Rp - Rp 1.500 Rp 1.500
3 Tuslah Farmasi Racikan /R Rp - Rp 2.000 Rp 2.000

12. Pelayanan Asuhan Gizi Rawat Inap (Per Kunjungan)

No Kelas JS JP Tarif
1 Kelas III Rp 6.600 Rp 9.900 Rp 16.500
2 Kelas II Rp 6.600 Rp 9.900 Rp 16.500
3 Kelas I Rp 6.600 Rp 9.900 Rp 16.500
4 Kelas VIP Rp 13.500 Rp 24.300 Rp 37.800
5 Kelas VVIP Rp 16.200 Rp 24.300 Rp 40.500

Hal 12….
C. RAWAT DARURAT
1. Pemeriksaan Dan Konsultasi Dokter (Per Kunjungan)
No Jenis Layanan JS JP Tarif
1 Pemeriksaan Dokter Jaga Rp - Rp 48.000 Rp 48.000
2 Konsultasi Spesialis On Site Rp - Rp 84.000 Rp 84.000
3 Konsultasi Spesialis By Phone Rp - Rp 60.000 Rp 60.000
4 Konsultasi Spesialis On Call Rp - Rp 120.000 Rp 120.000
5 Tindakan Konsul Dokter Jaga Rp - Rp 24.000 Rp 24.000

2. TMNO IGD (Per Tindakan)

No Kelompok TMNO JS JP Tarif
1 Kecil Rp 30.000 Rp 13.000 Rp 43.000
2 Sedang Rp 44.000 Rp 19.000 Rp 63.000
3 Besar Rp 59.000 Rp 26.000 Rp 85.000
4 Khusus I Rp 117.000 Rp 51.000 Rp 168.000
5 Khusus II Rp 135.000 Rp 58.000 Rp 193.000
6 Khusus III Rp 147.000 Rp 63.000 Rp 210.000

3. ASKEP IGD (Per Kunjungan)

No Jenis ASKEP JS JP Tarif
1 Asuhan Keperawatan IGD / 8 Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 25.000
Jam

4. Pelayanan Medikolegal IGD (Per Tindakan)

No Jenis Pelayanan JS JP Tarif
Visum Et Repertum Kecelakaan Lalu
1 Rp 38.000 Rp57.000 Rp 95.000
Lintas
2 Visum Et Repertum Kekerasan Fisik Rp 38.000 Rp57.000 Rp 95.000
3 Pelayanan Medis Asuransi Rp 18.800 Rp28.200 Rp 47.000

D. KAMAR OPERASI (OK)

1. TMO NU Tanpa Pendampingan (Per Tindakan)
No Kelompok Kelas JS JP Tarif
1 Kecil Kelas III Rp 692.000 Rp 1.332.300 Rp 2.024.300
2 Kecil Kelas II Rp 816.600 Rp 1.332.300 Rp 2.148.900
3 Kecil Kelas I Rp 1.135.000 Rp 1.332.300 Rp 2.467.300
4 Kecil Kelas VIP Rp 1.331.000 Rp 1.532.100 Rp 2.863.100
5 Kecil Kelas VVIP Rp 1.404.500 Rp 1.532.100 Rp 2.936.600

6 Sedang Kelas III Rp 1.537.700 Rp 3.369.800 Rp 4.907.500

7 Sedang Kelas II Rp 1.814.500 Rp 3.369.800 Rp 5.184.300
8 Sedang Kelas I Rp 2.522.200 Rp 3.369.800 Rp 5.892.000
Hal 13….
 9 Sedang Kelas VIP Rp 2.957.600 Rp 3.875.200 Rp 6.832.800
10 Sedang Kelas VVIP Rp 3.120.900 Rp 3.875.200 Rp 6.996.100

11 Besar Kelas III Rp 1.922.200 Rp 5.292.300 Rp 7.214.500

12 Besar Kelas II Rp 2.268.100 Rp 5.292.300 Rp 7.560.400
13 Besar Kelas I Rp 3.152.700 Rp 5.292.300 Rp 8.445.000
14 Besar Kelas VIP Rp 3.697.000 Rp 6.086.100 Rp 9.783.100
15 Besar Kelas VVIP Rp 3.901.200 Rp 6.086.100 Rp 9.987.300

16 Khusus Kelas III Rp 2.306.600 Rp 6.998.700 Rp 9.305.300

17 Khusus Kelas II Rp 2.721.800 Rp 6.998.700 Rp 9.720.500
18 Khusus Kelas I Rp 3.783.200 Rp 6.998.700 Rp 10.781.900
19 Khusus Kelas VIP Rp 4.436.400 Rp 8.048.500 Rp 12.484.900
20 Khusus Kelas VVIP Rp 4.681.400 Rp 8.048.500 Rp 12.729.900

2. TMO NU Dengan Pendampingan (Per Tindakan)

No Kelompok Kelas JS JP Tarif
1 Kecil Kelas III Rp 692.000 Rp 1.465.600 Rp 2.157.600
2 Kecil Kelas II Rp 816.600 Rp 1.465.600 Rp 2.282.200
3 Kecil Kelas I Rp 1.135.000 Rp 1.465.600 Rp 2.600.600
4 Kecil Kelas VIP Rp 1.331.000 Rp 1.685.400 Rp 3.016.400
5 Kecil Kelas VVIP Rp 1.404.500 Rp 1.685.400 Rp 3.089.900

6 Sedang Kelas III Rp 1.537.700 Rp 3.706.800 Rp 5.244.500

7 Sedang Kelas II Rp 1.814.500 Rp 3.706.800 Rp 5.521.300
8 Sedang Kelas I Rp 2.522.200 Rp 3.706.800 Rp 6.229.000
9 Sedang Kelas VIP Rp 2.957.600 Rp 4.262.800 Rp 7.220.400
10 Sedang Kelas VVIP Rp 3.120.900 Rp 4.262.800 Rp 7.383.700

11 Besar Kelas III Rp 1.922.200 Rp 5.821.600 Rp 7.743.800

12 Besar Kelas II Rp 2.268.100 Rp 5.821.600 Rp 8.089.700
13 Besar Kelas I Rp 3.152.700 Rp 5.821.600 Rp 8.974.300
14 Besar Kelas VIP Rp 3.697.000 Rp 6.694.800 Rp 10.391.800
15 Besar Kelas VVIP Rp 3.901.200 Rp 6.694.800 Rp 10.596.000

16 Khusus Kelas III Rp 2.306.600 Rp 7.698.600 Rp 10.005.200

17 Khusus Kelas II Rp 2.721.800 Rp 7.698.600 Rp 10.420.400
18 Khusus Kelas I Rp 3.783.200 Rp 7.698.600 Rp 11.481.800
19 Khusus Kelas VIP Rp 4.436.400 Rp 8.853.400 Rp 13.289.800
20 Khusus Kelas VVIP Rp 4.681.400 Rp 8.853.400 Rp 13.534.800

Hal 14….
3. TMO NU Cito Tanpa Pendampingan (Per Tindakan)
No Kelompok Kelas JS JP Tarif
1 Kecil Kelas III Rp 692.000 Rp 1.665.400 Rp 2.357.400
2 Kecil Kelas II Rp 816.600 Rp 1.665.400 Rp 2.482.000
3 Kecil Kelas I Rp 1.135.000 Rp 1.665.400 Rp 2.800.400
4 Kecil Kelas VIP Rp 1.331.000 Rp 1.915.200 Rp 3.246.200
5 Kecil Kelas VVIP Rp 1.404.500 Rp 1.915.200 Rp 3.319.700

6 Sedang Kelas III Rp 1.537.700 Rp 4.212.300 Rp 5.750.000

7 Sedang Kelas II Rp 1.814.500 Rp 4.212.300 Rp 6.026.800
8 Sedang Kelas I Rp 2.522.200 Rp 4.212.300 Rp 6.734.500
9 Sedang Kelas VIP Rp 2.957.600 Rp 4.844.000 Rp 7.801.600
10 Sedang Kelas VVIP Rp 3.120.900 Rp 4.844.000 Rp 7.964.900

11 Besar Kelas III Rp 1.922.200 Rp 6.615.400 Rp 8.537.600

12 Besar Kelas II Rp 2.268.100 Rp 6.615.400 Rp 8.883.500
13 Besar Kelas I Rp 3.152.700 Rp 6.615.400 Rp 9.768.100
14 Besar Kelas VIP Rp 3.697.000 Rp 7.607.700 Rp 11.304.700
15 Besar Kelas VVIP Rp 3.901.200 Rp 7.607.700 Rp 11.508.900

16 Khusus Kelas III Rp 2.306.600 Rp 8.748.400 Rp 11.055.000

17 Khusus Kelas II Rp 2.721.800 Rp 8.748.400 Rp 11.470.200
18 Khusus Kelas I Rp 3.783.200 Rp 8.748.400 Rp 12.531.600
19 Khusus Kelas VIP Rp 4.436.400 Rp 10.060.700 Rp 14.497.100
20 Khusus Kelas VVIP Rp 4.681.400 Rp 10.060.700 Rp 14.742.100

4. TMO NU Cito Dengan Pendampingan (Per Tindakan)

No Kelompok Kelas JS JP Tarif
1 Kecil Kelas III Rp 692.000 Rp 1.832.000 Rp 2.524.000
2 Kecil Kelas II Rp 816.600 Rp 1.832.000 Rp 2.648.600
3 Kecil Kelas I Rp 1.135.000 Rp 1.832.000 Rp 2.967.000
4 Kecil Kelas VIP Rp 1.331.000 Rp 2.106.800 Rp 3.437.800
5 Kecil Kelas VVIP Rp 1.404.500 Rp 2.106.800 Rp 3.511.300

6 Sedang Kelas III Rp 1.537.700 Rp 4.633.600 Rp 6.171.300

7 Sedang Kelas II Rp 1.814.500 Rp 4.633.600 Rp 6.448.100
8 Sedang Kelas I Rp 2.522.200 Rp 4.633.600 Rp 7.155.800
9 Sedang Kelas VIP Rp 2.957.600 Rp 5.328.400 Rp 8.286.000
10 Sedang Kelas VVIP Rp 3.120.900 Rp 5.328.400 Rp 8.449.300

11 Besar Kelas III Rp 1.922.200 Rp 7.277.000 Rp 9.199.200

12 Besar Kelas II Rp 2.268.100 Rp 7.277.000 Rp 9.545.100
13 Besar Kelas I Rp 3.152.700 Rp 7.277.000 Rp 10.429.700
14 Besar Kelas VIP Rp 3.697.000 Rp 8.368.500 Rp 12.065.500
15 Besar Kelas VVIP Rp 3.901.200 Rp 8.368.500 Rp 12.269.700
Hal 15….
 16 Khusus Kelas III Rp 2.306.600 Rp 9.623.300 Rp 11.929.900
17 Khusus Kelas II Rp 2.721.800 Rp 9.623.300 Rp 12.345.100
18 Khusus Kelas I Rp 3.783.200 Rp 9.623.300 Rp 13.406.500
19 Khusus Kelas VIP Rp 4.436.400 Rp 11.066.800 Rp 15.503.200
20 Khusus Kelas VVIP Rp 4.681.400 Rp 11.066.800 Rp 15.748.200

5. TMO ODS Bius Lokal (Per Tindakan)

No Kelompok Kelas JS JP Tarif
1 Kecil Kelas III Rp 346.000 Rp 666.200 Rp 1.012.200
2 Kecil Kelas II Rp 408.300 Rp 666.200 Rp 1.074.500
3 Kecil Kelas I Rp 567.500 Rp 666.200 Rp 1.233.700
4 Kecil Kelas VIP Rp 665.500 Rp 766.100 Rp 1.431.600
5 Kecil Kelas VVIP Rp 702.300 Rp 766.100 Rp 1.468.400

6 Sedang Kelas III Rp 768.900 Rp 1.684.900 Rp 2.453.800

7 Sedang Kelas II Rp 907.300 Rp 1.684.900 Rp 2.592.200
8 Sedang Kelas I Rp 1.261.100 Rp 1.684.900 Rp 2.946.000
9 Sedang Kelas VIP Rp 1.478.800 Rp 1.937.600 Rp 3.416.400
10 Sedang Kelas VVIP Rp 1.560.500 Rp 1.937.600 Rp 3.498.100

11 Besar Kelas III Rp 961.100 Rp 2.646.200 Rp 3.607.300

12 Besar Kelas II Rp 1.134.100 Rp 2.646.200 Rp 3.780.300
13 Besar Kelas I Rp 1.576.400 Rp 2.646.200 Rp 4.222.600
14 Besar Kelas VIP Rp 1.848.500 Rp 3.043.100 Rp 4.891.600
15 Besar Kelas VVIP Rp 1.950.600 Rp 3.043.100 Rp 4.993.700

16 Khusus Kelas III Rp 1.153.300 Rp 3.499.400 Rp 4.652.700

17 Khusus Kelas II Rp 1.360.900 Rp 3.499.400 Rp 4.860.300
18 Khusus Kelas I Rp 1.891.600 Rp 3.499.400 Rp 5.391.000
19 Khusus Kelas VIP Rp 2.218.200 Rp 4.024.300 Rp 6.242.500
20 Khusus Kelas VVIP Rp 2.340.700 Rp 4.024.300 Rp 6.365.000

6. ASKEP Kamar Operasi (Per Tindakan)

No Jenis ASKEP JS JP Tarif
1 Askep Kamar Operasi Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 25.000
2 Askep Recovery Room (RR) Rp 13.500 Rp 24.300 Rp 37.800

E. RUANG BERSALIN (VK) DAN PONEK

1. Tindakan Persalinan di VK (Per Tindakan)
No Tindakan Kelas JS JP Tarif
1 Persalinan Normal Kelas III Rp 1.104.600 Rp 558.600 Rp 1.663.200
2 Persalinan Normal Kelas II Rp 1.303.400 Rp 558.600 Rp 1.862.000

Hal 16….
 3 Persalinan Normal Kelas I Rp 1.811.700 Rp 558.600 Rp 2.370.300
4 Persalinan Normal Kelas VIP Rp 2.124.600 Rp 642.400 Rp 2.767.000
5 Persalinan Normal Kelas VVIP Rp 2.241.900 Rp 642.400 Rp 2.884.300

Persalinan Dengan
6 Kelas III Rp 1.656.900 Rp 1.052.800 Rp 2.709.700
Penyulit
Persalinan Dengan
7 Kelas II Rp 1.955.100 Rp 1.052.800 Rp 3.007.900
Penyulit
Persalinan Dengan
8 Kelas I Rp 2.717.600 Rp 1.052.800 Rp 3.770.400
Penyulit
Persalinan Dengan
9 Kelas VIP Rp 3.186.800 Rp 1.210.700 Rp 4.397.500
Penyulit
Persalinan Dengan
10 Kelas VVIP Rp 3.362.800 Rp 1.210.700 Rp 4.573.500
Penyulit

11 Hecting Perineum Kelas III Rp 60.750 Rp 44.250 Rp 105.000

12 Hecting Perineum Kelas II Rp 121.000 Rp 99.000 Rp 220.000
13 Hecting Perineum Kelas I Rp 151.250 Rp 123.750 Rp 275.000
14 Hecting Perineum Kelas VIP Rp 181.500 Rp 148.500 Rp 330.000
15 Hecting Perineum Kelas VVIP Rp 211.750 Rp 173.250 Rp 385.000

16 Manual Plasenta Kelas III Rp 165.700 Rp 83.800 Rp 249.500

17 Manual Plasenta Kelas II Rp 350.000 Rp 150.000 Rp 500.000
18 Manual Plasenta Kelas I Rp 487.000 Rp 151.000 Rp 638.000
19 Manual Plasenta Kelas VIP Rp 571.000 Rp 173.000 Rp 744.000
20 Manual Plasenta Kelas VVIP Rp 602.000 Rp 173.000 Rp 775.000

21 Induksi Persalinan Kelas III Rp 288.400 Rp 139.700 Rp 428.100

22 Induksi Persalinan Kelas II Rp 325.900 Rp 139.700 Rp 465.600
23 Induksi Persalinan Kelas I Rp 453.000 Rp 139.700 Rp 592.700
24 Induksi Persalinan Kelas VIP Rp 531.200 Rp 160.600 Rp 691.800
25 Induksi Persalinan Kelas VVIP Rp 560.500 Rp 160.600 Rp 721.100

2. Tindakan Persalinan di PONEK (Per Tindakan)

No Tindakan JS JP Tarif
1 Persalinan Normal Rp1.303.400 Rp 698.300 Rp 2.001.700
2 Persalinan Dengan Penyulit Rp1.955.100 Rp1.316.000 Rp 3.271.100
3 Hecting Perineum Rp 151.250 Rp 123.750 Rp 275.000
4 Manual Plasenta Rp 195.600 Rp 104.800 Rp 300.400
5 Induksi Persalinan Rp 325.900 Rp 174.700 Rp 500.600

Hal 17….
 BAGIAN KEDUA
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

A. LABORATORIUM (PER PEMERIKSAAN)

No. Jenis Pemeriksaan JS JP Tarif
1 Darah Lengkap Otomatik Rp 51.700 Rp 23.300 Rp 75.000
2 Darah Rutin Rp 51.700 Rp 23.300 Rp 75.000
3 Hitung Jenis Lekosit (Manual) Rp 24.800 Rp 11.200 Rp 36.000
4 Laju Endap Darah (LED) Rp 34.500 Rp 15.500 Rp 50.000
Manual/Otomatik
5 Waktu Perdarahan (BT) Rp 27.600 Rp 12.400 Rp 40.000
6 Waktu Pembekuan (CT) Rp 27.600 Rp 12.400 Rp 40.000
7 Gambaran Darah Tepi (GDT) Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
8 Ratio IT/IM Rp 17.200 Rp 7.800 Rp 25.000
9 Retikulosit Rp 62.100 Rp 27.900 Rp 90.000
10 Golongan Darah ABO Rh Metode Rp 13.800 Rp 6.200 Rp 20.000
Slide
11 Golongan Darah ABO Rh Metode Rp 100.000 Rp 45.000 Rp 145.000
Gel Test
12 Cross Match Rp 41.400 Rp 18.600 Rp 60.000
13 Malaria Mikroskopik Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
14 Angka Parasit Malaria Rp 17.900 Rp 8.100 Rp 26.000
15 Filaria Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
16 Urine Rutin (Lengkap) Rp 27.600 Rp 12.400 Rp 40.000
17 Reduksi Urin Strip Rp 13.800 Rp 6.200 Rp 20.000
18 Protein Urin Strip Rp 13.800 Rp 6.200 Rp 20.000
19 Tes Kehamilan Strip Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
20 Tes Narkoba (Mor, Amf, Met, Rp 132.400 Rp 59.600 Rp 192.000
Benzo, THC)
21 Feces Rutin Rp 27.600 Rp 12.400 Rp 40.000
22 Gula Darah Rapid test/POCT Rp 17.200 Rp 7.800 Rp 25.000
23 Gula Darah Enzymatic (Automatic) Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
24 Cholesterol Total Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
25 Cholesterol HDL Direct Rp 33.100 Rp 14.900 Rp 48.000
26 Cholesterol LDL Direct Rp 33.100 Rp 14.900 Rp 48.000
27 Trigliserida Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
28 Ureum Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
29 Kreatinin Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
30 Asam Urat Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
31 Protein total Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
32 Albumin Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
33 AST (Aspartate Transaminase) Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
34 ALT (Alanine Transaminase) Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
35 Gama GT (GGT) Rp 34.500 Rp 15.500 Rp 50.000

Hal 18….
36 CK (Creatine Kinase) Rp 41.400 Rp 18.600 Rp 60.000
37 CKMB (Creatine Kinase Myocard Rp 91.000 Rp 41.000 Rp 132.000
Band)
38 ALP (Alkaline Phospatase) Rp 34.500 Rp 15.500 Rp 50.000
39 Bilirubin Total Rp 24.800 Rp 11.200 Rp 36.000
40 Bilirubin Direk/Indirek Rp 24.800 Rp 11.200 Rp 36.000
41 LDH (Lactat Dehidrogenase) Rp 41.400 Rp 18.600 Rp 60.000
42 Elektrolit (Na, K, Cl) Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
43 Widal Test Rp 34.500 Rp 15.500 Rp 50.000
44 BTA (Pengecatan ZN)/Mikroskopik Rp 20.700 Rp 9.300 Rp 30.000
45 Sekret Sediaan Basah Rp 34.500 Rp 15.500 Rp 50.000
(NaCl/Aquabidest)
46 Jamur (KOH) Rp 34.500 Rp 15.500 Rp 50.000
47 Pengecatan Gram Rp 34.500 Rp 15.500 Rp 50.000
48 HBsAg (Rapid) Rp 27.600 Rp 12.400 Rp 40.000
49 HIV Rapid Test Rp 33.100 Rp 14.900 Rp 48.000
50 HIV 3 Rapid/Test Diagnostik HIV Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
51 Analisis Cairan Pleura (Transudat, Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
Exsudat, Hitung Jenis)
52 Analisa LCS (Liquor Cerebro Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
sSpinalis), Hitung Jenis, None
Pandy
53 Analisis Cairan Sperma Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
54 DHF IgM IgG (Antibody) Rapid Test Rp 103.500 Rp 46.500 Rp 150.000
55 NS1 (Non Struktural-1) Antigen Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
DHF
56 VDRL (Veneral Disease Research Rp 41.400 Rp 18.600 Rp 60.000
Laboratory)
57 TPHA (Treponema Palidum Rp 41.400 Rp 18.600 Rp 60.000
Hemaglutination)
58 ASTO (Antistreptolysin O) Rp 24.800 Rp 11.200 Rp 36.000
59 Rheumatoid factor (RF) Rp 24.800 Rp 11.200 Rp 36.000
60 Tubex TF Rp 127.600 Rp 57.400 Rp 185.000
61 CRP (C Reactive Ptotein) Kualitatif Rp 33.100 Rp 14.900 Rp 48.000
62 CRP (C Reactive Protein) Rp 99.300 Rp 44.700 Rp 144.000
Kuantitatif
63 HbA1c Rp 125.500 Rp 56.500 Rp 182.000
64 PTT (Partial Thromboplastin Time) Rp 37.900 Rp 17.100 Rp 55.000
65 APTT (Activated Partial Rp 37.900 Rp 17.100 Rp 55.000
Thromboplastin Time)
66 INR (International Normalized Rp 37.900 Rp 17.100 Rp 55.000
Ratio)
67 Fibrinogen Rp 37.900 Rp 17.100 Rp 55.000
68 Thrombine Time Rp 41.400 Rp 18.600 Rp 60.000
69 AGD (Analisa Gas Darah) Rp 172.500 Rp 77.500 Rp 250.000
70 HAV Rapid Rp 104.100 Rp 46.900 Rp 151.000
71 HCV Rapid Rp 55.800 Rp 25.200 Rp 81.000

Hal 19….
72 Troponin I Kualitatif Rp 187.600 Rp 84.400 Rp 272.000
73 Malaria Rapid (PF, PV Antigen) Rp 87.600 Rp 39.400 Rp 127.000
74 Salmonella Typhi IgG/IgM Rp 131.700 Rp 59.300 Rp 191.000
Antibody
75 CEA Rapid (Carcino Embryonic) Rp 133.100 Rp 59.900 Rp 193.000
76 FOB (fecal Occult Blood) Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
77 PSA (Prostate Specific Antigen) Rp 167.600 Rp 75.400 Rp 243.000
78 AFT (Alpha Fetoprotein) Rp 62.100 Rp 27.900 Rp 90.000
79 HIV Kuantitatif Rp 145.500 Rp 65.500 Rp 211.000
80 TSH Kuantitatif Rp 111.000 Rp 50.000 Rp 161.000
81 FT3 Kuantitatif Rp 155.200 Rp 69.800 Rp 225.000
82 FT4 Kuantitatif Rp 165.600 Rp 74.400 Rp 240.000
83 Anti TG Kuantitatif Rp 167.600 Rp 75.400 Rp 243.000
84 Anti TPO Kuantitatif Rp 167.600 Rp 75.400 Rp 243.000
85 FSH Kuantitatif Rp 151.800 Rp 68.200 Rp 220.000
86 HCG Kuantitatif Rp 151.800 Rp 68.200 Rp 220.000
87 LH Kuantitatif Rp 151.800 Rp 68.200 Rp 220.000
88 TPSA Kuantitatif Rp 191.100 Rp 85.900 Rp 277.000
89 FPSA Kuantitatif Rp 338.100 Rp 151.900 Rp 490.000
90 CEA Kuantitatif Rp 338.100 Rp 151.900 Rp 490.000
91 AFP Kuantitatif Rp 155.900 Rp 70.100 Rp 226.000
92 CA 15,3 Rp 272.500 Rp 122.500 Rp 395.000
93 CA 19.9 Rp 272.500 Rp 122.500 Rp 395.000
94 CA 125 II Rp 272.500 Rp 122.500 Rp 395.000
95 Total IgE Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
96 Ferritin Kuantitatif Vidas Rp 144.900 Rp 65.100 Rp 210.000
97 Troponin I Kuantitatif Rp 231.100 Rp 103.900 Rp 335.000
98 D Dimer Kuantitatif Rp 346.300 Rp 155.700 Rp 502.000
99 Procalcitonin Kuantitatif Rp 449.800 Rp 202.200 Rp 652.000
100 HbsAg Kuantitatif Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
101 Anti HBs Total Kuantitatif Rp 131.100 Rp 58.900 Rp 190.000
102 Anti HBc Total Kuantitatif Rp 117.300 Rp 52.700 Rp 170.000
103 HBc IgM Kuantitatif Rp 223.500 Rp 100.500 Rp 324.000
104 Anti HBe Kuantitatif Rp 171.100 Rp 76.900 Rp 248.000
105 Anti HAV IgM Kuantitatif Rp 193.200 Rp 86.800 Rp 280.000
106 Anti HAV Total Kuantitatif Rp 202.100 Rp 90.900 Rp 293.000
107 Anti HCV Kuantitatif Rp 171.100 Rp 76.900 Rp 248.000
108 CMV IgG Kuantitatif Rp 100.000 Rp 45.000 Rp 145.000
109 CMV IgM Kuantitatif Rp 230.400 Rp 103.600 Rp 334.000
110 CMV Avidity Kuantitatif Rp 55.800 Rp 25.200 Rp 81.000
111 Rubella IgG Kuantitatif Rp 96.600 Rp 43.400 Rp 140.000
112 Rubella IgM Kuantitatif Rp 141.400 Rp 63.600 Rp 205.000
113 Toxoplasma IgG Kuantitatif Rp 96.600 Rp 43.400 Rp 140.000
114 Toxoplasma IgM Kuantitatif Rp 96.600 Rp 43.400 Rp 140.000
115 Toxoplasma Avidity Kuantitatif Rp 96.600 Rp 43.400 Rp 140.000
116 HIV Dual Ultra Kuantitatif Rp 122.800 Rp 55.200 Rp 178.000
Hal 20….
117 Sampling Vena Rp 6.900 Rp 3.100 Rp 10.000
118 Sampling Arteri Rp 31.000 Rp 14.000 Rp 45.000
119 Swab Nasofaring/Orofaring Rp 124.200 Rp 55.800 Rp 180.000
120 Swab Dasar Luka Rp 74.500 Rp 33.500 Rp 108.000
121 Swab Anal Rp 74.500 Rp 33.500 Rp 108.000
122 Swab Alat Kelamin Rp 74.500 Rp 33.500 Rp 108.000
123 RT PCR COVID Rp 189.700 Rp 85.300 Rp 275.000
124 Gene Xpert (TCM) TBC Rp 322.900 Rp 145.100 Rp 468.000
125 Gene Xpert (TCM) Covid 19 Rp 345.000 Rp 155.000 Rp 500.000
126 Gene Xpert (TCM) Viral Load HIV Rp 441.600 Rp 198.400 Rp 640.000
127 Covid 19 Antigen Rp 72.400 Rp 32.600 Rp 105.000
128 Pengambilan Sampel BMP (Bone Rp 517.500 Rp 232.500 Rp 750.000
Morrow Punction)
129 Pembuatan Serum Terapi Rp 103.500 Rp 46.500 Rp 150.000
Mata/Fibrine Glue
130 Analisa BMP (bone morrow Rp 310.500 Rp 139.500 Rp 450.000
punction)
131 Serologi TB Antigen Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
132 Kultur Sensitifitas Antibiotik Rp 217.300 Rp 97.700 Rp 315.000
133 PRP (Plasma Rich Platelet) Rp 69.000 Rp 31.000 Rp 100.000
134 Covid 19 Antibody Kuantitatif Rp 138.000 Rp 62.000 Rp 200.000
135 Covid 19 Antibody Kualitatif (Rapid Rp 51.700 Rp 23.300 Rp 75.000
Test)

B. LABORATORIUM PA (PER PEMERIKSAAN)

No. Jenis Pemeriksaan JS JP Tarif
1 FNAB Superficial Rp 275.000 Rp 225.000 Rp 500.000
2 Histologi Jaringan Kecil Rp 165.000 Rp 135.000 Rp 300.000
3 Histologi Jaringan Operasi > 3 CM Rp 275.000 Rp 225.000 Rp 500.000
4 Histologi Jaringan Khusus Rp 247.500 Rp 202.500 Rp 450.000
5 Sitologi Cairan Rp 165.000 Rp 135.000 Rp 300.000
6 PAP Smear Rp 82.500 Rp 67.500 Rp 150.000
7 Cell Block Rp 192.500 Rp 157.500 Rp 350.000

C. UTD TRANSFUSI DARAH (PER TINDAKAN)

No. Nama Tindakan JS JP Tarif
1 Pelayanan Kantong Darah Rp 145.500 Rp 339.400 Rp 484.900
Skrining Sediaan Darah (HVB,
2 Rp 76.800 Rp 93.900 Rp 170.700
HVC, HIV, Sifilis)
3 Golongan Darah dan Rhesus Rp 13.700 Rp 11.200 Rp 24.800
Konfirmasi Golongan Darah Gold
4 Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000
Test
5 Hemoglobin Rp 8.000 Rp 10.000 Rp 18.000
6 Pemeriksaan Cross Match Rp 49.500 Rp 40.500 Rp 90.000
7 Coombs Test Direct dan Indirect Rp 27.500 Rp 22.500 Rp 50.000
Hal 21….
 8 Phlebotomi Rp 60.000 Rp 140.000 Rp 200.000

D. RADIOLOGI (PER PEMERIKSAAN)

No. Jenis Pemeriksaan JS JP Tarif
A. Satu Film Satu Exposed
1 Thorax Dewasa AP/Lat Rp 100.800 Rp 54.300 Rp 155.000
2 Thorax Anak AP/Lat Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
3 BNO Abdomen Dewasa Rp 100.800 Rp 54.300 Rp 155.000
4 BNO Abdomen Anak Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
5 Waters Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
6 Os. Sacrum Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
7 Os. Coccygius Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
8 Pelvis / Coxae Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
9 Pelvis Anak Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
10 Coxae AP Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
11 Scapula AP Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
12 Clavicula AP Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
13 Shoulder Joint AP Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
14 Top Lordotik Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500
15 Townes Rp 103.000 Rp 55.500 Rp 158.500

B. Satu Film Dua Exposed

16 Thorax Dewasa AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
17 Thorax Anak AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
18 Cubiti AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
19 Humerus AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
20 Antebrachii AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
21 Wrist Joint AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
22 Manus AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
23 Genu AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
24 Cruris AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
25 Ankle Joint AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
26 Pedis AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
27 Femur AP + Lat Rp 131.200 Rp 70.700 Rp 201.800
28 Scheidel AP + Lat Rp 187.900 Rp 101.200 Rp 289.100
29 Orbita AP + Lat Rp 187.900 Rp 101.200 Rp 289.100
30 Mandibula AP + Lat Rp 187.900 Rp 101.200 Rp 289.100
31 TMJ Sin + Dex Rp 187.900 Rp 101.200 Rp 289.100
32 Mastoid Sin + Dex Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
33 Nasal Bone AP + Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
34 Vert. Cervical AP + Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
35 Vert. Thoracal AP + Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
36 Vert. Lumbal AP + Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
37 Os. Sacrum AP + Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
38 Os. Coccygius AP + Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
Hal 22….
39 Soft Tissue Leher AP + Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
40 Os. Coccygius AP + Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200

C. Kelipatan Satu Film (Satu

Exposed)
41 Thorax AP + Lat + Ob Rp 187.900 Rp 101.200 Rp 289.100
42 Abdomen 3 Posisi Rp 283.700 Rp 152.800 Rp 436.500
43 Abdomen 2 Posisi Rp 187.900 Rp 101.200 Rp 289.100
44 Vert. Cervical AP + Lat + Obl Rp 375.800 Rp 202.400 Rp 578.100
+ Sin/Dex (4 Film)
45 Vert. Cervical AP + Lat + Obl Rp 463.400 Rp 249.600 Rp 712.900
+ Sin + Dex (5 Film)
46 Vert. Thoracal AP + Lat + Rp 375.800 Rp 202.400 Rp 578.100
Obl + Sin/Dex (4 Film)
47 Vert. Thoracal AP + Lat + Rp 463.400 Rp 249.600 Rp 712.900
Obl + Sin + Dex (5 Film)
48 Vert. Lumbal AP + Lat + Obl Rp 375.800 Rp 202.400 Rp 578.100
+ Sin/Dex (4 Film)
49 Vert. Lumbal AP + Lat + Obl Rp 463.400 Rp 249.600 Rp 712.900
+ Sin + Dex (5 Film)
50 Soft Tissue Nasal Lat Rp 185.400 Rp 99.900 Rp 285.200
51 Bone Survey (8 Film) Rp 772.300 Rp 415.900 Rp 1.188.200
52 Bone Survey (9 Film) Rp 926.800 Rp 499.100 Rp 1.425.800
53 TMJ Close/Open mouth Rp 375.800 Rp 202.400 Rp 578.100
54 Mammografi Rp 375.800 Rp 202.400 Rp 578.100

D. Radiologi Kontras
55 BNO IVP Rp 579.300 Rp 311.900 Rp 891.200
56 Colon In-Loop Rp 579.300 Rp 311.900 Rp 891.200
57 Oeshophagografi Rp 278.100 Rp 149.800 Rp 427.800
58 Maag Duodenum Rp 278.100 Rp 149.800 Rp 427.800
59 OMD Rp 375.800 Rp 202.400 Rp 578.100
60 Cystografi Rp 682.500 Rp 367.500 Rp 1.050.000
61 Urethtrocystografi Rp 579.300 Rp 311.900 Rp 891.200
62 Myelografi Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
63 HSG Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
64 Fistulografi Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
65 Sialografi Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500
66 Appendicogram Rp 682.500 Rp 367.500 Rp 1.050.000
67 Fluoroscopi Rp 556.100 Rp 299.500 Rp 855.500

E. Radiologi Khusus
68 Radiodiagnsotik Dental Rp 40.200 Rp 21.700 Rp 61.900
69 Dental Panoramic Rp 260.000 Rp 140.000 Rp 400.000
70 Cephalometri Rp 119.900 Rp 64.600 Rp 184.400

F. Ultrasonography (USG)
Hal 23….
71 USG Upper Abdomen Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
72 USG Lower Abdomen Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
73 USG Whole Abdomen Rp 317.100 Rp 174.200 Rp 491.300
74 USG Ginekologi Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
75 USG Obgyn/Kehamilan Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
76 USG Testis/Scrotum Rp 220.500 Rp 129.500 Rp 350.000
77 USG Appendix dan Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
Trac.Urogenital
78 USG Doppler extremitas Rp 347.600 Rp 204.200 Rp 551.700
79 USG Muskuloskeletal Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
80 USG Kepala Neonatus Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
81 USG Thorax Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
82 USG Mammae Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
83 USG 4D Rp 496.500 Rp 291.600 Rp 788.100
84 USG Thyroid Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
85 USG Carotis Rp 347.600 Rp 204.200 Rp 551.700
86 USG Soft Tissue/Superficial Rp 267.400 Rp 157.100 Rp 424.400
87 USG Mask (R/L) Rp 409.500 Rp 240.500 Rp 650.000
88 USG Vaskuler (R/L) Rp 472.500 Rp 277.500 Rp 750.000
89 USG Cranium Rp 220.500 Rp 129.500 Rp 350.000
90 USG Superficial Rp 220.500 Rp 129.500 Rp 350.000

G. CT-Scan Tanpa Kontras

91 CT Kepala Rp 604.400 Rp 403.000 Rp 1.007.400
92 CT Abdomen Rp 772.300 Rp 514.900 Rp 1.287.200
93 CT Thorax Rp 772.300 Rp 514.900 Rp 1.287.200
94 CT Vertebrae Rp 731.700 Rp 487.800 Rp 1.219.500
95 CT Extremitas Rp 731.700 Rp 487.800 Rp 1.219.500
96 CT Sinus Paranasal Rp 731.700 Rp 487.800 Rp 1.219.500
97 CT Mastoid Rp 731.700 Rp 487.800 Rp 1.219.500
98 CT Laring/Nasopharing Rp 731.700 Rp 487.800 Rp 1.219.500
99 CT Orbita Rp 731.700 Rp 487.800 Rp 1.219.500
100 CT Urografi Rp 772.300 Rp 514.900 Rp 1.287.200
101 CT Pelvis Rp 731.700 Rp 487.800 Rp 1.219.500
102 CT Angiografi Rp 731.700 Rp 487.800 Rp 1.219.500

H. CT-Scan Dengan Kontras

103 CT Kepala Rp 1.158.500 Rp 772.300 Rp 1.930.800
104 CT Abdomen Rp 1.544.600 Rp 1.029.800 Rp 2.574.300
105 CT Thorax Rp 1.544.600 Rp 1.029.800 Rp 2.574.300
106 CT Vertebrae Rp 1.390.200 Rp 926.800 Rp 2.316.900
107 CT Extremitas Rp 1.390.200 Rp 926.800 Rp 2.316.900
108 CT Sinus Paranasal Rp 1.390.200 Rp 926.800 Rp 2.316.900
109 CT Mastoid Rp 1.390.200 Rp 926.800 Rp 2.316.900
110 CT Laring/Nasopharing Rp 1.390.200 Rp 926.800 Rp 2.316.900
111 CT Orbita Rp 1.390.200 Rp 926.800 Rp 2.316.900
Hal 24….
112 CT Urografi Rp 1.544.600 Rp 1.029.800 Rp 2.574.300
113 CT Pelvic Rp 1.390.200 Rp 926.800 Rp 2.316.900
114 CT Angiografi Rp 1.544.600 Rp 1.029.800 Rp 2.574.300

I. Magnetic Resonance
Imaging (MRI)
115 MRI Non-Kontras Rp 1.860.000 Rp 1.240.000 Rp 3.100.000
116 MRI Kontras Rp 2.580.000 Rp 1.720.000 Rp 4.300.000
*) Pemeriksaan Radiologi Tanpa Cetak Film (Berbentuk File atau Soft Copy Dalam
CD) maka Jasa Sarana (JS) nya dikurang 30%.

E. REHABILITASI MEDIS (PER TINDAKAN)

No. Nama Tindakan JS JP Tarif
1 Ultrasonic Rp 47.100 Rp 31.400 Rp 78.500
2 TENS Rp 44.000 Rp 29.300 Rp 73.300
3 Faradisasi Rp 52.400 Rp 34.900 Rp 87.200
4 Infra Red Rp 28.800 Rp 19.200 Rp 48.000
5 Exercisse Ringan Rp 38.100 Rp 25.400 Rp 63.500
6 Exercisse Sedang Rp 44.000 Rp 29.300 Rp 73.300
7 Exercisse Berat Rp 52.400 Rp 34.900 Rp 87.200
8 MWD Rp 47.800 Rp 31.900 Rp 79.600
9 Parafin Rp 52.400 Rp 34.900 Rp 87.200
10 Fibrator Rp 57.400 Rp 38.300 Rp 95.600
11 SWD Rp 47.800 Rp 31.900 Rp 79.600
12 Traksi Cervival Rp 52.400 Rp 34.900 Rp 87.200
13 Traksi Lumbal Rp 64.000 Rp 42.700 Rp 106.700
14 Manual Terapi Rp 82.400 Rp 55.000 Rp 137.300
15 Muscle Strengtening Rp 64.000 Rp 42.700 Rp 106.700
16 Terapi Laser Rp 78.500 Rp 52.400 Rp 130.800
17 Massage Rp 80.400 Rp 53.600 Rp 134.000
18 Visite Rawat Inap Rp - Rp 49.300 Rp 49.300

F. ELEKTROMEDIS (PER TINDAKAN)

No Tindakan JS JP Tarif
1 Elektro Kardiografi (EKG) Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000
2 Elektro Neuro Miografi (ENMG) Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000
3 Treadmill Rp 252.000 Rp 378.000 Rp 630.000

G. KAMAR JENAZAH (PER TINDAKAN)

No. Nama Tindakan JS JP Tarif
1 Pensucian Jenazah Rp 79.000 Rp 184.200 Rp 263.100
2 Pengafanan Jenazah Rp 163.500 Rp 381.400 Rp 544.800
3 Pengawetan Jenazah Rp 254.300 Rp 169.500 Rp 423.800
4 Penyimpanan Jenazah/Hari Rp 17.300 Rp 25.900 Rp 43.100
Hal 25….
 Penyimpanan Suhu Rp 41.700 Rp 62.500 Rp 104.100
5 Dingin/Hari
6 Pemakaman Jenazah Rp 143.100 Rp 214.600 Rp 357.600
7 Pemetian Jenazah Rp 381.400 Rp 572.100 Rp 953.400
8 Rekonstruksi Jenazah Rp 81.800 Rp 326.900 Rp 408.600

H. AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH (PER TINDAKAN)

Tarif Dasar (TD)
No. Nama Tindakan JS JP TD
1 Antar Jemput Pasien Dalam Kota Rp 61.300 Rp - Rp 61.300
Antar Jemput Pasien Luar Kota
2 Rp 82.100 Rp - Rp 82.100
Dalam Propinsi
3 Antar Jemput Pasien Luar Propinsi Rp 124.400 Rp - Rp 124.400
4 Antar Jenazah Dalam Kota Rp 141.500 Rp - Rp 141.500
Antar Jenazah Luar Kota Dalam
5 Rp 195.400 Rp - Rp 195.400
Propinsi
6 Antar Jenazah Luar Propinsi Rp 373.000 Rp - Rp 373.000

Tarif Tambahan (TT) Per KM

No. Nama Tindakan BBM JP TT/KM
1 Antar Jemput Pasien Dalam Kota Rp 1.000 Rp 7.200 Rp 8.200
Antar Jemput Pasien Luar Kota Dalam
2 Rp 800 Rp 6.400 Rp 7.200
Propinsi
3 Antar Jemput Pasien Luar Propinsi Rp 800 Rp 5.900 Rp 6.700
4 Antar Jenazah Dalam Kota Rp 1.000 Rp 8.300 Rp 9.300
Antar Jenazah Luar Kota Dalam
5 Rp 800 Rp 7.600 Rp 8.400
Propinsi
6 Antar Jenazah Luar Propinsi Rp 800 Rp 6.700 Rp 7.500

I. DOKUMEN REKAM MEDIS (PER KUNJUNGAN)

No Klinik JS JP Tarif
1 Biaya Dokumen RM Pasien Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000
Rawat Jalan Baru
2 Biaya Dokumen RM Pasien Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 10.000
Rawat Jalan Lama
3 Biaya Dokumen RM Pasien Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
Rawat Inap Dari Rawat Jalan
4 Biaya Dokumen RM Pasien IGD Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000
Baru
5 Biaya Dokumen RM Pasien IGD Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 10.000
Lama
6 Biaya Dokumen RM Pasien Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
Rawat Inap Dari IGD

Hal 26….
J. PEMAKAIAN GAS MEDIS (PER TINDAKAN)
No Klinik JS JP Tarif
1 Oksigen Kanul / Liter Rp 50 Rp - Rp 50
2 Oksigen Sungkup / Liter Rp 75 Rp - Rp 75
3 Oksigen 1 M3 / Tabung Rp 45.000 Rp - Rp 45.000
4 Oksigen 2 M3 / Tabung Rp 70.000 Rp - Rp 70.000
5 Oksigen 6 M3 / Tabung Rp 130.000 Rp - Rp 130.000

Ditetapkan di : Majapahit Timur

Pada tanggal : …………………2022

DIREKTUR RSUD GADJAH MADA

KABUPATEN MAJAPAHIT TIMUR

dr. RADEN BENTAR, MARS

Pembina Tk. I / IVB
Nip. 196807012004012006

Hal 27….