.

PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI

Dokter Pelaksana Tindakan Anestesi

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*

Diberikan pada Tanggal: Jam:

TANDA
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√)

1 Diagnosis (WD dan DD)

2 Dasar WD/DD Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang

SEDASI / ANESTESI UMUM (General Anestesi/GA) / BIUS TOTAL

- Menenangkan/menidurkan pasien

- Relaksasi
3 Indikasi Tindakan
- Mengurangi/menghilangkan nyeri operasi

- Memudahkan tindakan operasi

- Suntikan obat bius dimasukkan kedalam pembuluh darah melalui
jarum infus
4 Tata Cara
- Obat bius dihirup melalui pernafasan menggunakan masker atau pipa
jalan nafas
Menghilangkan nyeri operasi diikuti hilangnya kesadaran dan dapat
5 Tujuan
pulih kembali setelah operasi selesai
Tekanan darah turun, gangguan irama jantung, gangguan nafas,
6 Risiko
gangguan kesadaran, alergi obat, kematian

7 Komplikasi Mual, muntah, pusing, aspirasi

ANESTESI REGIONAL (SAB/EPIDURAL/CAUDAL/_______________)

- Mengurangi nyeri operasi dibagian perut kebawah dan kaki

3 Indikasi Tindakan
- Pasien masih dalam kondisi sadar

Menyuntikkan obat anestesi pada ruang dekat saraf tulang belakang

4 Tata Cara
dengan posisi duduk/tidur miring meringkuk

- Menghilangkan nyeri operasi didaerah perut kebawah dan kaki

5 Tujuan
- Pasien dalam kondisi sadar

Tekanan darah turun, gangguan irama jantung, trauma saraf, gangguan

6 Resiko
nafas, alergi obat, kematian

7 Komplikasi Nyeri pada tempat suntikan (punggung), gangguan BAK, mual, muntah

8 Prognosis Baik / Buruk / Meragukan

9 Alternatif

10 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter _________________ telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan umtuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ___________________ telah membaca / menerima
informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanan-nya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahami
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat
atau wali

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : _____________________________________________________________________________
Umur :__________ tahun. Laki-laki / Perempuan**
Alamat : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan anestesi __________________
Terhadap Saya atau ______________________ Saya )*
Nama : _____________________________________________________________________________
Umur :__________ tahun. Laki-laki / Perempuan**
Alamat : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel
pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Batu, Tanggal: _____________________________ Jam:_______

Yang Menyatakan )* Saksi 1 (dari RS) Saksi II (dari Keluarga Pasien)

_____________________ ___________________ ___________________

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : _____________________________________________________________________________
Umur :__________ tahun. Laki-laki / Perempuan**
Alamat : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan anestesi _______________
Terhadap Saya atau ______________________ Saya )*
Nama : _____________________________________________________________________________
Umur :__________ tahun. Laki-laki / Perempuan**
Alamat : _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel
pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
 Batu, Tanggal: _____________________________ Jam:_______

Yang Menyatakan )* Saksi 1 (dari RS) Saksi II (dari Keluarga Pasien)

_____________________ ___________________ ___________________

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
**) Coret yang tidak perlu