DRM : 11e

No. RM :

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERNYATAAN PESETUJUAN

TINDAKAN PEMASANGAN ALAT BANTU NAPAS / INTUBASI
Nama Pasien
Tanggal Lahir / Umur
Alamat
PEMBERIAN INFORMASI
Tanggal pemberian informasi
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis Anamnese , pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Kedokteran Pasang alat bantu napas / ETT ( Intubasi)

Pasien dengan gagal napas, pasien dengan sumbatan jalan

napas, pemberian anestesi, pasien dengan henti napas, pasien
4 Indikasi Tindakan dengan penurunan kesadaran berat / coma
Memasukan pipa pada jalan napas buatan ke dalam trakea atau
5 Tata Cara
mulut
Membebaskan jalan napas, memberikan pernapasan buatan
secara mekanis (ventilator), memberikan pernapasan buatan
6 Tujuan dengan bag and mask , pemberian oksigen dosis tinggi,
memungkinkan penghisapan sekret secara adekuat.

Rasa sakit / tidak nyaman, gagal , batuk-batuk, trauma, memar,

7 Resiko
laserasi abrasi.
Aspirasi , hipoksia, hiperkarbia, ruptur trachea , obstruksi jalan
8 Komplikasi napas ( herniasi manset, tube kaku), fistula trakeoosefageal,
dysphagia, bradikardi, aritmia sampai cardiac arest.
9 Prognosis
Pemasangan masker oksigen biasa /ketat dengan risiko kondisi
10 Alternatif dan Risiko panas makin memburuk dapat berakhir dengan henti jantung.
11 Biaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta Nama dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi . dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Nama dan Tandatangan
tanda (V) / paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya. Pasien /Wali

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi / pemberi persetujuan , maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :........................................................................................................ ...............................
Tanggal Lahir / Umur :........................................................................................................ /.............................. Thn
Jenis Kelamin :........................................................................................................ ...............................
Pangkat / Golongan :............................NRP/NIP :........................................................... Kesatuan :.......................
Alamat :.................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan .........................................................................................
Terhadap saya / .................................................................saya* bernama : ...................................................................................
Tgl Lahir / Umur : ......................................... / ............... Thn . L / P , Pangkat / Gol:.......................................................................
NRP/ NIP :.................................................................... Kesatuan : ...............................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya , termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul . Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti , maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan , melainkann sangat tergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa

Apabila timbul risiko dan atau komplikasi diatas , saya sepakat untuk tidak menuntut dan atau menggugat dalam bentuk apapun.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, tanggal ..........................., Jam ..........................................

Saksi

......................................... ................................ ................................

Pemberi Persetujuan Keluarga / Wali Perawat /Bidan
DRM : 11e