Anda di halaman 1dari 1

SHL

Jalan Raya AMD Lintas Timur No. 16 - 17, Ciputri Kaduhejo, Pandeglang - Banten
(0253) 206994, email : sarunihafiahlestari@gmail.com

FORMULIR PENGIRIMAN INSTRUMEN KOTOR KE CSSD

Nama Ruangan/Unit :

Tanggal Pengiriman :

JUMLAH DI KIRIM JUMLAH DI


NO NAMA INSTRUMEN
KOTOR TERIMA STERILE

10

Petugas Ruangan Petugas CSSD

__________________ ____________________

Tgl Stteril :

Tgl Kadaluarsa :

Anda mungkin juga menyukai