Anda di halaman 1dari 2

RSMH/RM-33.8 RI/Rev.

2021

RS MITRA HUSADA IDENTIFIKASI PASIEN


Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang No. RM : .........................................................
Kuningan Telp. (0232) 878560 Nama : .........................................................
Tgl. Lahir/ Umur/JK : ............................................. L / P *)
Ruang/ Kelas : ................................./ ......................
(sticker / label pasien)

PENANDAAN LOKASI OPERASI

Saya menyatakan bahwa lokasi Operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Pasien/ Keluarga Dokter Pemeriksa / DPJP

……………………………………….. ………………………………………..
RSMH/RM-33.8 RI/Rev. 2021

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai