2021
Saya menyatakan bahwa lokasi Operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Pasien/ Keluarga Dokter Pemeriksa / DPJP
……………………………………….. ………………………………………..
RSMH/RM-33.8 RI/Rev. 2021
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas